鼻硬结病3例诊治分析

鼻硬结病是一种慢性进展性肉芽肿性疾病，由鼻硬结杆菌（Frisch杆菌）引起，病变多见于鼻腔，可累及呼吸道。由于该病发病率较低，国内外文献报道较少。现将2013年8月至2018年10月我院收治的3例鼻硬结病患者进行总结，报道如下。

一.资料与方法

1、一般资料：3例鼻硬结病患者中，男2例，女1例；年龄59～64岁，平均年龄61.7岁；病史3个月至2年。2例患者主要表现为鼻塞症状（3个月至1年不等），其中1例伴鼻腔流脓涕及头痛；另1例患者主要表现为牙痛及面颊疼痛，且病变累及眼眶和眶内容物，伴突眼及视力下降。所有病理经鼻部病理组织活检确诊为鼻硬结病，病变均以肉芽肿期改变为主。全部患者入院前均有抗生素使用史（1例为莫西沙星，2例药物不详）。术前已完善鼻窦CT冠状位，余各项检查及检验未见明显手术禁忌。

2、治疗方法：患者取仰卧位，静脉诱导，经口插管完成全麻，常规消毒铺巾，1％地卡因加适量l：l 000肾上腺素棉片麻醉和收缩鼻腔黏膜。鼻内镜直视下，切除鼻腔内病变部分。1例累及左侧上颌窦及筛窦者做左侧上颌窦及筛窦开放术，彻底清除窦腔内肿物及脓性分泌物；1例侵及鼻中隔者做双侧下鼻甲骨折移位；另1例病变累及左侧鼻腔、上颌窦、筛窦、眼眶及眶内容物，侵及下直肌、下斜肌，彻底清理鼻腔内肿物，做左侧全组鼻窦开放术，清理窦腔内肿物及豆腐渣样分泌物，同时眼科协助行开眶术清理左眼眶内肿物。检查术腔无肿物残留，填塞纳吸棉及碘仿砂条，标本送检病理检查，分泌物行细菌培养及药敏试验。

术后应用阿洛西林钠（8g，q12h静脉点滴）抗感染；累及眼眶及眶内容物者应用甘油果糖氯化钠注射液（250ml，qd静脉点滴）降眼压，红霉素眼药膏及左氧氟沙星滴眼液治疗。手术48h后抽出鼻腔填塞物。在药敏试验结果指导下使用抗生素，使用至鼻硬结杆菌转阴后1周停药。

3、术后随访：随访年限为1个月至5年3个月，术后复查鼻窦CT或MRI，定期行鼻腔内细菌培养，以影像学显示肿物消失、细菌培养无鼻硬结杆菌、临床症状消失为治愈。

二、结果

例1患者行鼻中隔肿物切开术后至今5年余，鼻塞症状消失，术后复查CT未见肿物复发，细菌培养鼻硬结杆菌呈阴性。例2患者行左侧鼻腔及眼眶手术，细菌培养显示合并真菌感染，应用伏立康唑抗真菌。术后患者牙痛及面颊痛症状消失；左眼视物模糊，视力存在，左眼球运动较差。术后复查CT未见肿物复发，细菌培养鼻硬结杆菌及真菌呈阴性。例3患者行左侧鼻窦开放术，鼻塞、流涕及头痛症状消失，术后复查CT未见肿物复发，细菌培养鼻硬结杆菌呈阴性。

    三、讨论

    鼻硬结病为一种慢性进行性肉芽肿性炎症，具有轻度的传染性，其感染可能与个体免疫能力、卫生条件、营养状态及气候等因素相关^[1]。既往研究及临床资料显示，该病变主要发生于鼻腔，也可累及咽、喉、气管及支气管等呼吸道各部。本研究中，3例患者主要病变发生于鼻腔，与鼻硬结杆菌侵入门户常位于鼻前庭鳞状上皮和纤毛柱状上皮的结合部有关^[2]。根据鼻硬结病的病理变化，主要分为慢性卡他性炎症期、肉芽肿期和纤维化瘢痕期。卡他期病变主要表现为鼻腔粘膜干燥、萎缩，临床易误诊为萎缩性鼻炎^[2]，病理检查时Mikuljcz 细胞和Russell小体不明显^[3]；肉芽肿期可见病变处为结节状肿物，质硬，病理检查发现特征性Mikulicz细胞和Russell小体，周围伴浆细胞及淋巴细胞^[3-4]；瘢痕期表现为瘢痕形成和组织挛缩，造成阻塞及畸形。故肉芽肿期及瘢痕期需与恶性肉芽肿、鼻腔恶性肿瘤、鼻内翻性乳头状瘤、鼻腔结核等鉴别^[2]。该病的诊断方法有病理检查、细菌培养、血清补体结合试验等方法，CT及MRI等影像学检查可作为诊断鼻硬结病的辅助手段。

 鼻硬结病治疗的方法包括抗生素治疗、放疗及手术治疗。目前，多数学者推崇抗生素治疗法，对于该法治疗鼻硬结病的文献也多有报道。部分学者采用放射治疗，有一定收获，其主要机制是抑制肉芽肿增生，减少瘢痕形成，但对鼻硬结杆菌无直接杀伤作用^[5]，还有学者认为放射治疗与链霉素相结合对控制硬结病效果良好^[6]。

目前，手术治疗主要用于鼻硬结病肉芽肿期患者。该时期肿物结节状增生可引起鼻腔阻塞或局部结构改变，仅依靠抗生素静脉给药或局部治疗，无法彻底清除增生的肿物。随着鼻内镜下手术技术的发展，其展现出术野清晰、术中操作精准、手术创伤较小、术后恢复快等优势。且国内鼻内镜下手术技术日趋成熟，应用手术治疗鼻硬结病，在彻底清除增生病灶的同时，保留了正常组织的生理功能，有效缩短病程及抗生素使用时间，切除的病理组织检查也为确诊提供了更为有力的依据。

同时，本组病例也提示肉芽肿期时，增生的肿物可阻塞鼻窦开口造成窦腔引流不畅，引起细菌或真菌感染。导致出现以鼻塞为主的临床症状，兼可伴有流脓涕、流豆腐渣样分泌物，易误诊为鼻窦炎。在诊断不明确的情况下，大量使用广谱抗生素类药物可能会掩盖部分症状、体征。因此，活组织病理检查及分泌物细菌培养也是治疗该病的重要环节。而对于鼻硬结病合并细菌或真菌性鼻窦炎的患者，鼻内镜下手术同时不仅切除增生的肉芽肿病变，也可清除窦腔内病灶。对于累及眼眶、眼、喉及气管的病变，手术治疗也是主要的治疗方法。

   综上所述，鼻硬结病的治疗不仅依赖于抗生素治疗及放射治疗，其手术治疗也是重要手段之一。应结合患者病情采取个性化手术，并辅以抗生素，术后定期随访，以达到治疗目的。目前本病例手术治疗的临床资料较少，还需进一步研究，探索其更为合理的治疗方案。

参  考  文  献

[1] Ahmed RH，Zeinab HE，Ibrahim RM，et al．Rhinoscleroma：a detailed histopathological diagnostic insight [J]．Int J Clin ExpPathol，2015，8：8438-8445．

[2] 史剑波，李健，张盛忠．鼻硬结病 [J]．中国耳鼻咽喉头颈外科，2005，12：261-262．

[3] 周全. 鼻硬结病的诊断及治疗 [J]. 诊断病理学杂志,2009, 4（2）: 16.

[4] 钟琦，郭伟，张盛忠．鼻硬结病的临床及病理研究 [J]．中国耳鼻咽喉头颈外科，2016，23：374-376．

[5] Ammar ME, Rosen A．Rhinoscleroma mimicking nasal polyposis [J]． Ann Otol Rhinol Laryngol．2001，110(3)；290.

[6] Toppozada HH, Gaafar HA. The effect of streptomycin and irradiation on rhinoscleroma ( electron microscopic study ) [J].  Laryngol Otol ,1986,100:809-815.