宫内节育器异位38例临床分析
向兰凤(秭归县妇幼保健院,湖北 宜昌443600)
[摘要]:目的:探讨IUD异位原因和预防措施,提高放置IUD安全性和续用率。方法:分析2005年1月至2016年12月38例IUD异位患者临床资料。结果:4例IUD异位于腹腔;10例IUD部分穿透子宫浆膜层,24例IUD部分嵌顿子宫肌层。放置时间以哺乳期放置发生率最高(31/38,占81.58%),IUD种类以爱母IUD发生率最高(28/38,占73.68%)。结论:IUD异位可能继发于手术时穿孔,也可能由于子宫排异反应。放置IUD要正确选择病例及IUD类型,熟练掌握放置技术,放置后应加强随访,发现异常及时取出,以免发生严重不良后果。
[关键词] IUD ;嵌顿 ;异位
宫内节育器(IUD)是一种相对安全、有效、简便、经济、可逆的避孕工具,为我国育龄妇女的主要避孕措施。但放置IUD也存在着不规则阴道流血、白带增多或伴有下腹胀痛等副反应及节育器异位、节育器嵌顿或断裂 、节育器下移或脱落、带器妊娠等并发症[1]。而IUD异位是一种少见而严重的并发症。本组资料对2005年1月~2016年12月经本人诊治或参与手术的38例临床病例回顾性分析,并就其发生原因及预防措施进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料:38例患者年龄为23~52岁,放置IUD1~13年。31例于产后哺乳期放置,其中正常产后3个月内放置9例,产后1年内放置12例,剖宫产半年后放置10例;5例于人流后及时放置;2例于月经干净后3~7天放置。
1.2 38例IUD嵌顿或异位腹腔患者,均经B超或X线检查,宫、腹腔镜或剖腹探查确定。11例因患者出现月经异常或腰骶部、下腹部疼痛不适,B超检查发现;17例无诱因体检时B超发现;10例因意外妊娠B超发现。4例IUD完全异位于腹腔,10例IUD部分穿透子宫浆膜层,24例IUD部分嵌顿于子宫肌层。7例异位发生于放置IUD 10年以上,9例发生在放置IUD 1年内,其余22例均发生在放置IUD 5年内。
2 结果
2.1 嵌顿、异位IUD类型:38例嵌顿或异位腹腔的IUD类型为1例花式IUD, 2例“T”型IUD,2例母体乐IUD,5例金属单环,其余28例为爱母IUD。其中14例异位于腹腔的IUD为:1例母体乐IUD,1例花式IUD,2例“T”型IUD,3例金属单环,7例爱母IUD。
2.2 异位情况:嵌顿异位的IUD均经宫、腹腔镜或剖腹探查证实并取出。14例异位于腹腔的IUD情况为: 1例母体乐IUD 从子宫底部穿出,阑尾游离端与子宫底致密粘连,IUD部分插入阑尾游离端。1例花式IUD从子宫侧壁穿向阔韧带内。2例“T”型节育器:1例横臂穿透子宫后壁,部分纵臂及尾线位于子宫肌层;1例从子宫侧壁穿向阔韧带,一横臂外端插入卵巢内。3例金属单环:2例部分穿透子宫后壁浆膜层,部分嵌顿于子宫肌层;1例金属单环完全穿透子宫浆膜,异位于盆腔,部分被大网膜包裹。7例爱母IUD:6例一臂或双臂突出于子宫后壁浆膜,被大网膜和肠系膜包裹,部分仍位于子宫浆膜层或子宫肌层;1例已脱离子宫,完全被大网膜包裹。其余24例IUD均部分嵌顿于子宫肌层:1例母体乐IUD 嵌顿子宫前壁肌层内;2例金属单环部分嵌顿于子宫两侧角肌层内;21例爱母IUD一臂或双臂嵌顿于子宫肌层,一般均偏向一侧宫角。没有发现IUD从剖宫产切口处穿出或嵌顿者。所幸没有发生肠粘连,肠梗阻等严重后果。
3 讨论
3.1 IUD异位的发生机制:IUD异位的发生机制还不是很清楚,受许多因素的影响,如IUD的类型、放置时机、子宫形态、穿孔部位、是否合并子宫肌瘤及肌瘤部位、放置IUD时的机械力量等。IUD本身不会发生异位,但是在子宫收缩力的作用下可以被动地异位至盆腹腔。IUD异位的相关因素有:(1)子宫位置不佳,放置IUD时动作不够轻柔,后屈子宫易发生子宫穿孔;(2)哺乳期、人工流产后,子宫壁软,易于穿透;(3)放置IUD时对子宫壁的直接损伤和IUD对子宫壁的慢性侵蚀作用可能引起IUD异位;(4)绝经后子宫萎缩,宫腔变小,IUD易嵌入肌层造成取器困难,应在绝经后1年内取出;(5)瘢痕子宫易IUD异位。此外,IUD异位还可能与子宫的自然收缩、膀胱收缩、内脏蠕动和腹腔液的流动等有关[2]。
IUD异位可能继发于手术时的穿孔,也可能由于子宫的排异反应,在IUD嵌顿或部分异位的基础上逐步发展为完全异位[3]。本组资料共发现38例IUD嵌顿异位,以在哺乳期放置发生率最高(31/38,占81.58%),以爱母IUD发生率最高(28/38,占73.68%)。分析异位可能的原因为:第一,哺乳期放置发生异位的可能性较大。妊娠期、哺乳期子宫较软或小,子宫肌层组织脆弱易引起损伤[4]。由于哺乳期子宫壁薄,质地柔软,肌层致密度与韧性不如经后子宫;哺乳可引起子宫收缩导致IUD移位,继续哺乳可引起子宫缩小导致部分IUD嵌入肌层[5]。第二,吸吮导致β-内啡肽分泌增加,哺乳期妇女雌激素水平下降,降低了子宫的敏感性,因而降低了哺乳期因疼痛取出IUD的风险[6],同时也掩盖了IUD部分嵌顿引起的不适,导致完全异位于腹腔。第三,9例从放置IUD到发现IUD异位的时间均在一年内,22例发生在放置IUD5年内,由此推断,IUD异位可能与患者的排异反应有关。第四,放置IUD前未查清子宫位置和大小,操作不够细巧,强力置入造成子宫穿孔。第五,IUD过大、过小或放置位置不当。由于IUD大小与宫腔大小不相适应或放置位置不当,可挤压子宫内膜及表浅肌层,使局部血循环障碍,导致组织糜烂或压迫性坏死,因而嵌入子宫肌壁内;或造成子宫壁穿孔,进入腹腔。第六,未严格随访。放置宫内节育器后应于1、3、6、12个月及此后每年随访一次,以便及时发现异常。
3.2 爱母IUD环体呈V型,与宫腔形态一致,支架为记忆合金,顺应性好,能在人体体温环境下保持不变形,且具有坚韧、耐腐蚀和弹性好的特点,两臂端固压的铜粒被送置到两子宫角处,并在此处形成铜离子的高浓度区,有效干扰精子进入和胚胎着床,起到较好的避孕作用[7]。爱母IUD因硬度大,对子宫肌层的机械性压力大,容易引起接触性出血、水肿,进而移位[8]。本组资料共28例爱母IUD嵌顿异位,IUD一臂或两臂穿孔、嵌顿异位于子宫角,突出于子宫浆膜或者子宫肌壁。可能因哺乳期妇女,子宫软,爱母IUD支架纤细,两角跨度大,子宫收缩后导致环两臂穿孔异位。因此,提醒临床医生注意,爱母IUD选择对象应为子宫宽度大的妇女,对哺乳期或子宫偏小、子宫过度倾屈者,不宜上此类硬度大的IUD。Vcu记忆型宫内节育器也为开放式V型结构,顺应子宫形状和活动力学,钩环形端部光滑圆钝,不易发生异位,哺乳期放置应该会更安全。
总之,IUD异位虽然发生率不高,但却给患者带来很大的身体和精神痛苦。因此,放置IUD要严格掌握适应证,正确选择病例及IUD类型、型号。医务人员应该提高技术服务质量,减少IUD嵌顿、穿孔异位等并发症的发生,保护受术者的健康安全。临床医师应对IUD使用者加强避孕知识的宣教,强调带器后的定期检查,以便及时发现IUD的异常情况。一旦发现IUD异位,应立即取出,以免发生严重不良后果。
参 考 文 献
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