护理干预对系统性红斑狼疮患者股静脉置管后深静脉血栓形成的影响和作用

刘姗姗   钱丽萍   张严萍

（上海交通大学医学院附属仁济医院南院风湿科  上海 201112）

【摘要】目的 探讨护理干预对系统性红斑狼疮（SLE）患者股静脉置管后深静脉血栓（DVT）形成的影响和作用。方法 回顾性纳入2014年1月-2016年8月我科住院的32例SLE股静脉置管的患者，收集患者临床资料和实验室指标，分析DVT发生原因及相应的护理方式，探讨一潜在有效护理干预措施以减少DVT的发生。以此针对2017年1月-12月的SLE股静脉置管的患者采用Autar量表进行风险评估，根据风险的高、中、低等级，采取针对性的护理干预措施，观察DVT的发生情况和预后。结果 回顾性研究发现32例SLE股静脉置管的患者中5例发生了DVT，主要危险因素是疾病因素、糖皮质激素治疗、下肢静脉置管后长期卧床等，护理方式均为常规护理。深静脉血栓风险评估并实施护理干预后，狼疮患者股静脉置管后DVT发生率为2%(1/50)，与常规护理相比有显著性差异（p=0.0313，2%vs 15.6%）。结论 对系统性红斑狼疮股静脉置管的患者运用Autar量表进行DVT风险评估和针对性的护理干预，可显著降低DVT发生，减少置管风险，减轻患者痛苦，提高护理工作效率。

【关键词】系统性红斑狼疮   股静脉置管    深静脉血栓   护理干预

系统系红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。SLE患者临床常伴有继发的血液高凝状态，患者血栓形成的风险增加，静脉血栓的发生率超过10%，在高危患者中，发生率超过50%^[1]。中心静脉置管（CVC）是一种经颈静脉、锁骨下静脉、股静脉置入开口于上下腔静脉、或右心房的导管^[2]，具有留置周期长、胃肠外营养、输注高浓度药物或化疗药物等优点。CVC是现阶段临床不可替代的静脉输液技术。随着CVC其广泛的应用，其并发症相关问题引起学者重视，约15%的CVC患者出现并发症，血栓形成位居第二位，发生率为2%-26%，其中股静脉置管深静脉血栓的发生率为21.5%。与导管相关的血栓形成是严重影响CVC安全使用的并发症状之一，血栓形成不仅增加患者的治疗风险和费用，甚至危及生命^[3]。

深静脉血栓（DVT）形成的原因主要是血液的高凝状态、血液流速滞缓、血管壁的损伤^[4]。SLE患者多伴有高凝状态，股静脉置管后，深静脉血栓形成的风险进一步增加。如果患者留置静脉置管期间，没有得到有效的护理干预，极易发生深静脉血栓。为减少DVT的发生，降低相关风险，本文探讨了其可能有效的护理干预措施以指导临床护理。

资料与方法

1.1临床资料   回顾2014年1月-2016年8月入住上海市仁济医院南院风湿科的32例SLE留置股静脉静脉的患者，穿刺部位均为股静脉，置入深度20cm。收集患者临床资料和实验室指标，分析DVT发生的原因。

前瞻性纳入2017年1月-2017年12月的50例留置股静脉的SLE患者，置入深度20cm。采用Autar量表对其进行DVT风险评估，依据评估结果的风险高低级别，采取相对应的护理干预措施。

1.2方法

1.2.1评估工具   

根据深静脉血栓形成风险评估表Autar，对患者的体重指数、年龄、活动、创伤风险、特殊风险、高危疾病、外科手术7项评估项目。总分7-10分为低风险，11-14分为中风险，≥15分高低风险。护理人员接受Autar量表使用方法的培训，在股静脉置管后1天内完成Autar风险评估。采用下肢血管多普勒超声检查，显示静脉管腔内低回声或无回声，血栓段静脉内完全无血流信号或仅少量血流信号，确诊为深静脉血栓。

1.2.2护理方式

1.2.2.1常规护理：患者股静脉穿刺置管，24小时后更换敷料，前3天每天穿刺处进行消毒和更换辅料，之后每7天进行一次更换。此外患者出汗多、穿刺处渗液或潮湿、污染等情况予以及时更换敷料。

1.2.2.2干预护理：

置管前宣教   股静脉置管前，责任护士向患者讲述股静脉置管的目的、注意事项、及深静脉置管的相关知识点，同时讲述深静脉血栓的形成和危害，强调以DVT预防为主^[5、6]，消除患的紧张顾虑，从心理上做好准备，取得患者的配合消除不良情绪，提高置管后的依从性。

  针对不同风险级别患者采用对应的护理方法：

a低风险患者  责任护士指导患者床上活动、翻身，每2小时变换体位；深静脉置管的一侧下肢抬高15-30°，下肢屈伸外展，同时做踝关节的功能位活动，每日2-3次。做足

背屈曲和踝部左右运动 ，两侧交替进行共2 m in ，做下肢屈曲运动，两侧交替 5 m in^[7]，以活动后不感到疲劳为适宜。

b中风险患者  落实低风险的护理干预措施，指导患者家属按摩置管穿刺的下肢促进血液循环；使用防血栓的弹力袜；积极倾听患者主诉，有无肢体疼痛、肿胀和足背动脉搏动、皮肤温度、颜色。

c高风险患者  落实中风险的护理干预措施，每日测量置管侧大腿根部的腿围，观察穿刺部位有无肿胀、疼痛、渗血渗液，定期监测出凝血、D二聚体、狼疮抗凝物等指标；并观察患者有无呼吸困难、胸痛等情况，警惕肺栓塞的发生。

护理措施落实  自制点检表，包括患者的基本信息、置管时间、患者主诉、翻身活动情况、腿围、狼疮抗凝物、出凝血功能、血脂等。责任护士依据此点检表，每日对于不同深静脉血栓风险级别患者落实护理措施，化验指标异常升高时及时与床位医生沟通，必要时遵医嘱用药，预防深静脉血栓的形成。

1.2.3 统计学方法

    采用SPSS22进行统计学分析，计量资料用m±sd表示，采用t-检验；计数资料用率表示，采用X²检验；p<0.05表示有统计学差异。

2．结果

     回顾性研究中纳入了32例SLE股静脉置管患者，均采用常规护理的方式，其中5例发生了DVT (15.6%)，主要危险因素为疾病、糖皮质激素治疗、下肢静脉置管后长期卧床等。前瞻性观察了 50例SLE股静脉置管患者，采用Autar量表评估结果：低风险21例（42%），中风险22例（44%），高风险7例（14%）。中风险组有1例患者发生DVT，发生率为2%。两组患者的人口统计学特征、临床特点、DVT相关危险因素基本一致（见表1）。

表1   两组患者基本信息比较

注：APL为抗心磷脂抗体，DD为D二聚体，FIB为纤维蛋白原，TG为甘油三酯，TC为总胆固醇。+表示在临床实验室指标异常范围，-表示在临床上实验室指标正常范围。

统计分析显示，与常规护理方式相比，根据风险级别采取相应的护理措施后DVT发生率明显降低（见表2）。

表2   两组患者DVT发生情况比较

3．讨论

深静脉置管在临床应用已非常普遍，系统性红斑狼疮患者本身血液的高凝状态，深静脉置管后增加了深静脉血栓形成的风险。血栓形成是影响CVC临床安全应用的主要并发症之一，也是影响SLE患者病情和预后的一个重要因素之一。

Autar量表是用于预测DVT发生风险的标准化评估模型，是一种在国际上被广泛使用的DVT风险评估工具^[5]。陈亚萍学者研究结果显示，Autar量表对于手术和非手术患者的评分及风险等级分层无明显差异，该量表同样适用于非手术患者^[8]。

本组病例中，中高危组患者比例达58%，低危组患者比例占42%。对于留置股静脉置管后的患者，密切患者肢体的疼痛、皮肤颜色、肿胀、皮肤温度等情况^[9]，同时增加主动被动运动或肢体按摩、定期翻身等可减少DVT发生率。因此，积极评估患者DVT发生的危险级别，通过临床针对性的护理干预，降低了深静脉血栓的发生的率，减轻患者置管后的风险，预见性地观察到患者病情变化，保证了临床治疗的安全，为护理人员的临床工作节约时间，减少患者反复穿刺带来的痛苦^[10]。

综上所述，针对 SLE留置股静脉的患者评估血栓风险，采取针对性的护理干预措施，可以显著降低系统性红斑狼疮患者深静脉血栓的发生，减轻患者痛苦和负担，协助稳定病情；同时可一定程度上降低护理工作压力，提高护理水平，避免护理干预的盲目性，有效指导临床护理工作。

参考文献

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