1例白细胞计数低下并全身多发压疮的个案护理

雷晓菁

（江苏省中医院肿瘤内科南西九）

摘要：目的 探讨胃恶性肿瘤伴白细胞计数低下患者并发全身多发散在压疮的个案护理体会。方法 选择胃恶性肿瘤伴白细胞计数低下并发全身多发散在压疮患者一例，于2018年01月02日收住入院，在积极治疗护理的同时，行抗肿瘤、营养支持、健康宣教、控制感染等干预措施。结果，入院三周患者伤口部分愈合，无其他并发症。结论 针对临床收治的胃恶性肿瘤伴白细胞低下并发全身多发散在压疮的患者，护理人员进行系统的风险评估，早期采取积极措施，取得家属的信任与支持及患者的配合，对患者进行创面护理、营养支持、减压措施等，促进压疮愈合。

关键词：白细胞计数低下 多发压疮 个案护理

1引言  

压疮，亦称为压力性溃疡，是指压力或压力合并摩擦力和（或）剪切力所致的皮肤和（或）皮下组织的局限性损害，一般发生在骨隆突处。它作为一个结果指标，用于监控院内压疮的发生情况^[1],资料显示，医院压疮现患率为1.577%，院内获得性压疮现患率为0.628%^[2]，压疮的发生不仅增加了患者的痛苦、死亡风险和再入院率，且给患者家属和医疗机构增加经济压力^[3]。我科于2017年10月16日收治１例胃癌晚期消化道出血的患者，患者四肢关节僵硬、活动受限、尾骶部、左右髋部及脚踝、足跟部多处散在压疮，入院后经积极处理局部创面、进行止血及全身营养支持治疗，入院一周后压疮大部分已愈合。现将护理体会报道如下。

2案例

患者，男，69 岁，因“发现胃癌术后双肺转移7月余，乏力1周”于 2018年01月02 日入住我科。患者于2016-08无明显诱因下出现腹部胀痛，查胃镜示：胃体：低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。2016-09-20行“腹腔镜下根治性远端胃切除+BⅡ吻合术 D2”，术后于2016.11-2017.06期间口服替吉奥治疗（具体方案不详）。2017-06患者出现下腹部持续胀痛不适伴纳差，遂于2017-06-29查CT示：两肺多发结节及少许斑片，考虑感染可能，转移不除外。经抗感染、化痰、抗肿瘤等对症支持治疗，于2017-7-13至8月底口服“艾坦”。患者1周前出现神疲乏力，嗜睡，反应迟钝，为进一步治疗入住我科，入院时见：患者嗜睡，反应迟钝，咳白黏痰，食纳可，夜寐安，二便调。患者平车推入病室，精神萎，疲劳乏力，嗜睡，尾骶部、左右足跟、左侧外踝处各有一3cm×3cm1期压疮，后背部有一2cm×2cm2期压疮，入院后给予抗肿瘤、营养支持等治疗。

住院经过：

（1）2018-01-02（入院当天）：予清除尾骶、左右足跟、左侧外踝、后背部坏死组织，以生理盐水清洗创面，美皮康覆盖伤口，予其卧气垫床全身减压，建立翻身卡，并利用三角形翻身垫^[4]确保有效翻身，加强健康宣教，并予压疮上报；

（2）2018-01-03，患者血常规检查示白细胞计数：2.80×10⁹/L，血小板计数：59×10⁹/L，予重组人粒细胞刺激因子注射液（立生素）皮下注射qd，注射用重组人白介素-11（巨和粒）皮下注射qd；

（3）2018-01-05，患者白蛋白22.6g/L，总蛋白49.54g/L，白蛋白极度低下，有可能出现水肿、腔隙性积液、伤口愈合缓慢、营养不良等不良反应，予人血白蛋白注射液静滴补充白蛋白；

（4）2018年01月06日，患者血常规示白细胞计数：11.1×10⁹/L，停重组人粒细胞刺激因子注射液（立生素）皮下注射；

（5）2018年月01日10日，患者现食欲欠佳，予醋酸甲地孕酮分散片口服增强食欲，并予穴位贴敷，取穴：合谷、内关、足三里；查血常规指标较前好转，血小板计数：80×10⁹/L，予停重组人白介素-11注射剂；

（6）2018-01-11，患者现嗜睡状态，张口呼吸，需注意出入量平衡，予三磷酸腺苷二钠注射液、注射用辅酶A、维生素B6、复方氯化钠注射液补液、营养支持等治疗；

（7）2018-01-12，患者大便干结难解，予大黄粉敷脐qd；

（8）2018-01-23，患者尾骶部1cm×1cm1其压疮，后背部1cm×1cm2期压疮，美皮康在位，余部位压疮已结痂；

（9）2018-02-03，患者血钙1.76mmol/L、血钾偏低,3.21mmol/L，予葡萄糖酸钙补钙，氯化钾补钾治疗，患者白蛋白严重偏低，总蛋白45.61g/L，白蛋白21.10g/L，白/球蛋白0.9，患者长期卧床，进食量少，营养不足；

（10）2018-02-04，患者体温升高，最高达37.9℃，考虑白细胞低下，免疫力缺陷所致感染，予罗氏芬抗感染治疗；

（11）2018-02-05，患者喉中痰鸣音明显，右肺闻及明显湿罗音，给予氨溴索化痰治疗，并予穴位贴敷qd，取穴：天突、膻中、肺腧；

（12）2018-02-08，患者白细胞、血红蛋白、血小板明显下降，病情恶化，考虑患者血液系统疾病，病情危重，随时可能出现全身广泛出血，严重感染等，甚至危及生命，与患者家属沟通后，家属拒绝并要求转至外院继续治疗，拟于明日出院；

（13）2018-02-09，患者出院，患者尾骶部1cm×1cm1期压疮，后背部1cm×1cm2期压疮，美皮康在位，余部位压疮已结痂，无并发症。

3护理评估、目标、诊断、措施及评价

(一)护理评估

1、一般情况评估：

患者为胃恶性肿瘤，嗜睡，长期卧床，翻身不利，患者有“癫痫”20余年，平素口服德巴金控制尚可。

2、精神心理状态：

嗜睡。

3、社会支持系统：

   患者家境一般，儿女在外地，老伴一人陪伴。

4、风险评估：

压疮（Braden）评分为12分，高风险；生活自理能力评分（Barthel评分）为30分，重度依赖；深静脉血栓（Caprini）评分为5分，为极高危；防跌倒坠床（Morse）评分为75分，失禁性皮炎评分为5分。

5、护理体检：

T：36.3℃     P：68次/分      R：14次/分       BP：90/62mmHg

患者卧床，身高体重未测

6、专科评估：

患者PG-SGA评分为7分 ；GLAS评分14分；抑郁评分14分；焦虑评分6分。

（二）护理诊断、目标、措施及评价

1、皮肤完整性受损 与长期卧床，营养失调，翻身不利等有关

护理目标：住院期间压疮不再扩大，无新的压疮发生。

护理措施：

(1) 予压疮危险因素评分，其中感知能力3分，潮湿度4分，活动能力1分，移动能力2分，营养摄取能力1分，摩擦力和剪切力1分，按要求压疮上报。

(2)建立翻身卡，按时协助患者翻身，并利用U形枕^[4]，保证有效翻身。

(3)遵医嘱予患者卧气垫床。

(4)予美皮康局部减压^[5]。

(5)保持床单元及皮肤清洁干燥，避免输液管道等压于身下造成压疮。

(6)输液管道（静脉留置针）固定处胶贴定期更换，并更换黏贴部位，尽量高举平台法固定，避免压迫皮肤，松紧度适宜。

(7)加强肛周皮肤护理，及时清洗，预防失禁性皮炎的发生。

(8)与管床医生沟通，给予肠外营养支持。

(9)健康宣教，告知患者及家属预防压疮的重要性及压疮的危害。

护理评价：患者住院期间多处压疮已愈合，无新的压疮发生。

2、潜在并发症：出血、窒息、休克

护理目标：患者住院期间无皮下出血等出血发生，杜绝窒息发生。

护理措施：

（1） 严密观察生命体征：呼吸、心率、血压、体温等。

（2） 加强巡视。

（3） 告知患者及家属饮食宜细软，避免进食坚果等较硬的食物，进食时宜抬高床头，如有出血及时汇报医务人员。

（4） 严格交接班，观察患者有无皮下瘀斑、牙龈出血等情况。

护理评价：患者住院期间未发生出血、窒息，呼吸道保持通畅。

3、清理呼吸道无效 与痰液粘稠，咳痰无力有关

护理目标：患者喉间痰鸣音减弱或消失，及时吸出痰液

护理措施：

（1） 病房空气清新，温湿度适宜，每日开窗通风。

（2）做好气道的护理。每日予患者翻身拍背，将手空心握拳，适度拍打，振动患者背部，由下而上，由外侧至中央，反复进行5-10min。

（3）遵医嘱予患者罗氏芬抗感染，并予氨溴索注射液静推化痰，穴位贴敷（天突、膻中、肺腧）^[6]等化痰。

护理评价：患者喉间痰鸣音明显减弱，保持呼吸道通畅。

4营养失调：低于机体需要量  与肿瘤消耗、纳差有关

护理目标：患者住院期间保证营养供给，体重不明显下降。

（1）遵医嘱静脉补充营养，予患者三磷酸腺苷二钠注射液、注射用辅酶A、维生素B6、复方氯化钠注射液补液、营养支持等治疗；

（2）加强饮食宣教，予少量多餐，饮水富营养，高热量、高维生素。

护理评价：患者出院时无明显体重下降、消瘦。

4、护理重点及难点

（一）护理重点：压疮的预防及创面的护理

分析： 该患者病情重、长期卧床、翻身不利、嗜睡等，均是形成压疮的高危因素，极易引起皮肤损伤和压疮的发生。不但延长了住院时间，增加病人痛苦，也给医疗护理工作带来了负担，因此预防该患者压疮扩大及新的压疮发生是护理工作的重点^[7]。

措施：

1创面的处理：充分暴露伤口，以生理盐水冲洗创面，待干，美皮康覆盖伤口，避免压迫。保持肛周皮肤清洁、干燥，加强对尾骶部减压敷料的观察，发现污染、潮湿、卷边等及时更换。

2健康教育：患者胃恶性肿瘤晚期，嗜睡，翻身不利，家属对于压疮的危害及严重性认识不足。因此，加强患者及家属对压疮危害、预防等知识的了解，引起患者及家属的重视，并取得配合也是非常重要的。

3减压治疗：该患者由于嗜睡、长期卧床、翻身不利等原因，全身多处散在压疮，入院后予其压疮上报，为了减轻局部的压力，减少翻身次数，我们予患者使用了气垫床垫；予床头悬挂压疮标识，交代患者家属按时翻身的重要性、压疮进展的危害等，告知其家属给患者翻身时要做到轴线式翻身，动作轻柔，用力均匀一致，避免拖、推、拽等，以免引起骨折、脊柱扭曲等不良并发症。同时，建立了翻身卡，2014年美国国家卫生和护理促进协会指南提出有压疮风险的新生儿和婴儿至少每4h翻身1次，鼓励成人至少每6h翻身1次^[8]，我国现仍以每2h翻身1次作为预防压疮的常规护理操作来执行，没有考虑是否使用了减压床垫以及使用了何种减压床垫^[9]。对该患者，我们在考虑到应用了气垫床、美皮康等伤口保护措施后，个性化的给予6h翻身一次，并在护理工作中加强局部皮肤的观察，患者并未出现局部压红等皮肤反应，不仅保证了患者的夜间睡眠质量，提高了患者的舒适度，患者与家属的依从性也更高，伤口恢复情况较好。

4感染的预防与护理：患者因为白细胞计数低下，加之全身多处散在压疮，容易发生感染。因此，我们为该患者提供了单间病房，病室每天开窗通风，减少探陪。保持床单元平整、干燥、清洁。做好口腔护理，保持会阴、肛周等皮肤清洁。规范的无菌操作，以防交叉感染，予床边备速干洗手液。

5营养支持：患者纳差、低蛋白血症，PG-SGA评分为7分，不利于创面的愈合，需要给予营养支持。该患者长期行静脉营养支持，在此过程中积极观察患者的耐受情况，并做好口腔护理，防止口腔感染。

6心理护理：伤口作为一个应激源可引起肿瘤患者不同程度的心理反应，研究表明，过度的心理反应及负性心理可导致儿茶酚胺、白介素等介质的释放，从而使微血管收缩，伤口局部血氧供应减少，影响伤口愈合^[10]。责任护士会经常与患者及家属沟通，了解患者的需求，及时告知疾病治疗的进展、效果，关注患者的情绪，积极给予心理上的安慰。

（二）护理难点：患者的营养支持治疗

分析：患者PG-SGA评分为7分，为中度营养不良，营养的缺乏导致压疮等创面愈合不佳，因此，如何做好此类患者的营养支持是该案例的护理难点。

该患者长期应用肠外营养，长期肠外营养能够抑制消化道腺体的分泌，损伤肠粘膜机构及功能，导致菌群失调，不符合生理特点，容易引起并发症，以上种种均限制了肠外营养的临床应用^[11]。

恶性肿瘤患者大多伴有营养不良及免疫功能抑制和下降，近年来临床研究的热点已从肿瘤营养支持发展为肿瘤免疫营养治疗，免疫营养是指通过使用某些特殊的免疫营养物质，来预防和纠正肿瘤患者的营养不良，并且发挥调节机体免疫机制，刺激免疫细胞，增强免疫应答，减轻有害或过度的炎症反应，维护肠黏膜屏障功能的一类营养治疗手段。目前研究及临床应用较多的免疫营养物质有: 谷氨酰胺、ω － 3 多不饱和脂肪酸、精氨酸等。许多研究表明，免疫营养治疗应用于恶性肿瘤患者，能促进患者蛋白质合成和酶的表达，激活免疫细胞，减少术后感染和并发症的发生，不但达到了改善营养状况，增强免疫力的目的，又对肿瘤患者的生活质量及预后有着积极作用。免疫营养已经成为肿瘤营养治疗的发展方向^[12]。

营养支持疗法在晚期癌症患者治疗中的运用．能够积极有效地缓解患者症状以增强患者日常机能。改善并提高患者的营养状况和免疫力的营养支持疗法的运用，增强了患者对抗疾病的能力，有利于减少死亡^[13]。

五、经验与教训

经验教训一：

近年来，国内外对压疮的认识和防治有了新的观点：外用药会妨碍创面的愈合，不应随意使用；而外用抗生素可能诱发变态反应和（或）耐药性。故目前提出湿性疗法，即在无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，该疗法保留了创面中的渗液并激活了多种酶，促进自溶性清创和生长因子的释放，具备微创、无痛的特点，被临床广泛使用^[14]。

造口护肤粉是伤口湿性愈合敷料的特殊剂型，呈粉末状，由3种水胶体配方组成，它的主要成分是羟甲基纤维素钠，是一种优质粒状物，可以用于保护皮肤，维持持久稳定的湿润环境，可局部刺激慢性伤口中酶的活性，使纤维蛋白和坏死组织在酶的作用下加速分解。有研究表明造口护肤粉联合薄膜类敷料在Ⅱ、Ⅲ期渗液较少（尤其对骶尾部的压疮）的压疮治疗效果较好，传统的敷料在治疗骶部压疮时易导致滑脱或褶皱，敷料滑脱导致压疮暴露，而褶皱的发生易加重压疮局部的压力和剪切力，均会影响压疮愈合甚至加重压疮程度。本案例中该患者在使用美皮康的过程中，经常会发生尾骶部美皮康卷边、脱落等，在今后的压疮护理中，对于尾骶部压疮或许可以借鉴以上研究成果。

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