胸内气管长段肿瘤切除术的护理配合——附6例病例报告

陈静 龚仁蓉 黄燕(四川大学华西医院 四川 成都 610000)

【摘要】目的 总结6例胸内气管长段肿瘤切除术的手术护理经验。方法 回顾性分析2016年10月至2018年1月在我院行胸内气管长段肿瘤切除术的6例患者，收集其临床资料以及手术配合内容，对手术配合过程中的要点及注意事项加以总结。结果 所有6例患者手术顺利，气管切除长度5-7cm，平均手术时间160-290分钟，平均210±44分钟，出血量100-800ml，平均275±125ml。本组患者均术后1日脱机拔管，无支气管胸膜瘘，术后12-33天临床痊愈出院。结论 手术室护士应做到术前充分了解患者病情、预定手术方式，并据此充分准备所需各种设备、材料；术中密切关注手术进程，掌握术中配合要点，保持高度的临床应变能力；术后安全转运患者，并与转入科室护士做好患者交接工作。全程与手术医生和麻醉医生默契配合，方能确保手术顺利进行。

关键词：气管肿瘤；手术护理；颈屈位

原发性气管肿瘤的发病率较低，约占呼吸系统肿瘤的0.2 %^{[1,2 ]}。 气管肿瘤早期多无症状，不易被诊断，临床上气管肿瘤多因气管严重狭窄导致呼吸困难方被发现，病变多较长，并可能有不同程度外侵。手术切除是气管肿瘤的主要治疗方法,但气管肿瘤切除手术，尤其气管切除长度大于5cm的手术复杂、难度高、风险大，对手术医生的手术技术和经验有极高的要求^[3,4]，同时也需要麻醉医生和手术室护士的默契配合^[5 ]。我院肺癌中心于2016年10月至2018年1月成功为6例气管肿瘤患者施行了长段气管肿瘤（气管切除长度>5cm）切除、气管端-端吻合重建术，手术过程顺利，术后近期效果满意，现将手术护理配合介绍如下：

1、临床资料

1.1 一般资料

    本组患者6例，男性4例，女性2例，年龄27-64岁，平均46±11.6岁；肿瘤位于气管中段3例，下段3例；术后病理检查腺样囊性癌3例, 鳞癌3例。

1.2 手术过程

    静吸复合全麻下，先插单腔气管导管，由纤支镜引导，使气管导管前端位于肿瘤上方约1.5cm。标准右后外侧切口，经第4肋间入胸；松解右下肺韧带，沿肺下静脉打开心包，游离肺下静脉和下腔静脉，肺门前、后方切开心包，游离肺上静脉及肺动脉干，以便能将右肺和心脏整体上移，降低气管吻合口张力；游离并结扎、切断奇静脉弓，解剖左、右主支气管及气管，于左主支气管膜部缝荷包线后，切开，插入6-6.5号无菌单腔气管导管，连接呼吸机，台上左肺通气；解剖气管肿瘤，分别距肿瘤上下缘约0.5cm处切断气管，完整切除气管肿瘤；台下麻醉医生和巡回护士使患者保持颈屈位，用3-0抗菌薇乔线间断缝合，行气管端-端吻合重建；吻合结束后请麻醉医生鼓肺，试水，检查吻合口无漏气后，拔出左主支气管插管，改由台下气管导管通气，3-0抗菌薇乔线修补左主支气管膜部切口；常规安放胸管、分层关胸。术后患者改平卧位后行下颌前胸壁缝合三针10号线固定，保持颈屈位，防止患者术后头部后仰导致气管吻合口撕裂。

1.3 结果

所有6例患者手术顺利，气管切除长度5-7cm，平均手术时间160-290分钟，平均210±44分钟，出血量100-800ml，平均275±125ml。本组患者均术后1日脱机拔管，无支气管胸膜瘘，术后12-33天临床痊愈出院。

2、手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 参与术前讨论

    充分了解预定的手术及麻醉方式，与手术医生沟通，了解手术程序、手术体位，以便充分准备体位摆放用物，各种常规、特殊手术器械、特殊缝线等材料。

2.1.2 术前患者访视

术前一天由巡回护士到病房访视患者，了解有无过敏史、体内植入物等。由于气管肿瘤患者多数病情较重，除了剧烈咳嗽、咯血、呼吸困难等临床症状外，患者在治疗过程中会出现明显的心理反应，出现较多的焦虑、抑郁等负面情绪，其中，住院患者的焦虑抑郁情绪发生率较高，为 25．0％一72．6％^[6]。在本组的6例患者中，全部有刺激性咳嗽，5例有不同程度咯血，3例有呼吸困难。所有患者均有不同程度的焦虑、恐惧，其中3例来自外地患者尤其明显，病程较长，辗转多家医院，心理负担更重。因此，在访视中，尤其应注意加强心理辅导，根据患者具体情况进行心理护理。告知患者术后的注意事项，使其对术后一段时间内可能的疼痛及其他不适有思想准备，尤其告知患者气管重建术后为防止因头部后仰导致气管吻合口受到牵拉甚至撕裂，需采取2-3周颈胸前屈位,并训练患者在该体位下咳嗽，有效排出呼吸道分泌物，防止术后呼吸道分泌物滁留及其导致的呼吸道感染。

2.1.3手术设备及器械、耗材准备

    术前检查手术间的设备、仪器，使其处于备用状态。备心内除颤仪、加压输血装置、一次性制冷冰袋等，以备术中出现严重出血、心律失常等意外情况时抢救使用。常规备开胸器械及肺血管器械。气管肿瘤切除手术需行术中台上支气管插管，因此需准备无菌麻醉螺纹管、10ml注射器、润滑油、6号或6.5号单腔气管导管。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合要点

2.2.1.1 静脉通道的建立

    在患者右上肢建立一14G的留置针静脉通路，连接三通及延长管，确保麻醉给药安全通畅；并经股静脉建立中心静脉通道，以备术中快速输血、输液及血管活性药物泵入，常规导尿。

2.2.1.2 体位摆放

    本组患者均采取90°左侧卧位，腋下及髋关节处垫泡沫枕防止腋下血管、神经及髋部皮肤、软组织受压；上肢平行伸展，置于托手架上，予棉垫包裹保暖，包裹固定肢体时注意保护静脉通道,防止脱落和折叠；右腿弯曲，左腿伸直，肢体保持功能位，两腿间放软枕，以免软组织长时间受压造成静脉回流障碍和褥疮。用保温毯保暖，于下肢肌肉丰厚处粘贴电刀负极板。

2.2.1.3 与麻醉医生的配合

    协助麻醉医生建立心电监护及有创血压监测，配合麻醉诱导给药，经口气管插管，并协助其用纤维支气管镜调整气管导管深度，使导管前端位于肿瘤上方约1.5cm；待术者建立台上左主支气管插管后，将呼吸机导管连接至台上无菌螺纹管行左侧单肺通气，同时将经口的气管导管拔退至声门处；在行气管吻合期间协助其使患者保持颈屈位，减少吻合口张力。

2.2.2 手术过程中器械护士的配合要点

2.2.2.1 心脏、大血管游离的配合

    器械护士应密切关注手术进展，及时、准确传递手术器械及各种缝线；气管吻合前，需将心脏及大血管适度游离，使其能整体随双肺上移，以降低气管吻合张力。因此，需切开心包，游离上下腔静脉、肺静脉、肺动脉等结构。切开心包前，器械护士应备0.5%的利多卡因，在切开心包后，用带软针头的注射器向心脏表面间断喷洒利多卡因，预防因牵拉大血管及心脏激惹发生室颤、心脏骤停等严重心律失常。

2.2.2.2 建立临时气道的配合

    在术者准备切开左主支气管、建立台上插管前，器械护士应再次检查建立台上插管所需的材料：无菌气管导管、灭菌螺纹管、10ml注射器、石蜡油、带长柄尖刀，并检查导管气囊有无漏气。台上插管成功后，协助术者迅速将气管导管连接灭菌螺纹管，接呼吸机行左肺通气。

2.2.2.3 切除气管肿瘤时的配合

    手术医生充分游离肿瘤及其相邻的一段正常气管后，分别距肿瘤上、下极0.5-1cm处切断气管，气管残端用0.25%碘伏擦拭消毒2遍。器械护士需严格执行无菌及无瘤操作技术，建立相对的“瘤区”，肿瘤切除后在切口四周重铺无菌单，更换手套，将器械、敷料等一切接触过肿瘤的物品放于“瘤区”，避免与其他器械混淆。

2.2.2.4 气管吻合的配合

在气管吻合的全过程中，需一直保持患者颈屈位，备3/0抗菌薇乔线间断外翻缝合, 以减少术后肉芽增生而引起的吻合口狭窄。吻合完毕后，拔除左主支气管的气管导管，麻醉医生将经口的气管导管重新插入主气道并连接呼吸机通气。无菌生理盐水灌洗胸腔，鼓肺，观察气管吻合口有无漏气。

2.2.2.5  冲洗、关闭胸腔

    气管吻合完毕后，冲洗胸腔，手术创面彻底止血，并根据手术医生的要求，准备可吸收止血材料以及包裹吻合口的可吸收补片，以降低术后创面渗血及吻合口瘘的机率。关胸前，器械护士和巡回护士仔细清点器械、敷料无误后，配合安置胸腔引流管、关闭胸腔。

2.3 术后护理

完成关胸时，保留一套无菌缝合器械，待患者回复平卧位后，10号丝线行颌-前胸壁缝合3针，以保持术后颈屈位。擦净患者体表血迹，做好各管路标识，准确填写医疗文书。为减少患者搬动次数，手术结束后，直接将患者从手术床搬至ICU病床上。搬动患者及将患者推至ICU过程中，手术医生、护士及麻醉医生需通力合作，动作轻柔，并安排专人负责保持患者颈屈位，防止患者头部意外后仰。患者送至ICU后，巡回护士与ICU护士作好交班，介绍术中情况及交代术后各种注意事项。

3、讨论

    气管肿瘤切除手术，尤其是长度超过5cm的气管肿瘤，需要切开心包，将心脏和大血管随肺整体上移，才能防止气管吻合口张力过大导致术后吻合口瘘或狭窄。手术和麻醉技术复杂，难度大、风险高，需由手术医生、麻醉医生和手术护士组成的高水平医疗团队，方能实施^[7]。手术护士配合关键在于：术前充分了解患者病情、预定手术方式，并据此充分准备所需各种设备、材料；术中密切关注手术进程，保持高度的临床应变能力，在出现手术意外情况时才能临危不乱，配合手术医生和麻醉医生，采取相应措施，使患者转危为安。洗手护士应预先了解肿瘤的解剖结构及手术特殊关注点，充分了解各类器械的使用方法以及术者的个人习惯，根据手术步骤，做到稳、准、快的传递手术器械，并在术中严格执行无菌及无瘤技术，减少术后感染的发生，防止癌细胞医源性扩散，可有效提高恶性肿瘤患者的术后生存率。^[8]。巡回护士应密切关注患者生命体征，保持静脉通道的通畅，确保麻醉给药安全，以及必要时快速输血、输液；密切关注小便量、失血量，并及时反馈给术者和麻醉医生；密切配合麻醉医生和术者建立台上支气管插管，并保持气道通畅；术后转运时保持患者颈屈位，防止气管吻合口张力过大致吻合口瘘，并与ICU护士做好交接，确保手术顺利及患者安全。

参考文献

[1]朱元珏, 陈文彬.呼吸病学[ M] .北京:人民卫生出版社,2003 :1051.

[2] Sherani K, Vakil A, Dodhia C, et al. Malignant tracheal tumors: a review of current diagnositic and management strategies. Curr Opin Pulm Med, 2015,21(4):322-326.

[3] 李剑，徐向英，胡松柳. 原发性气管肿瘤治疗的研究进展. 实用肿瘤学杂志[J]，2015，29（6）：557-560.

[4] Rea F, Zuin A. Tracheal resection and reconstruction for malignant disease.  J Thorac Dis. 2016, 8(Suppl 2):S148-152.

[5] Hobai IA, Chhangani SV, Alfille PH. Anesthesia for tracheal resection and reconstruction. Anesthesiol Clin. 2012,30(4):709-7030.

[6]王文洁，徐梅琴，惠琳. 心理护理干预对恶性肿瘤患者满意度和焦虑抑郁状态的影响[J].医疗装备,2017，30（5）：132-133.

[7] D'Andrilli A, Rendina EA, Venuta F. Tracheal surgery. Monaldi Arch Chest Dis. 2010, 73(3):105-115.

[8] 王红，丁元吉.无瘤技术在恶性肿瘤手术配合中的应用[J].护理实践与研究,2016，13（4）：87-88.