仲景治瘀学术思想之管窥

李佩华¹  罗振华²

（1.广东省新兴中药学校；2.云浮市中医院，广东 云浮 527400）

   [摘  要]：张仲景被后人称为医圣，而且后世医家多尊张仲景之法，其学术思想经历千年而不衰，而其所著之书《伤寒杂病论》更是被后人奉为医中经典，深读之人皆有所悟，可见他的学术思想非同一般。瘀血致病非常之多，不论在古在今，都是医学上的一大病证类型。现代的高血压，中风也多由痰、瘀引起，瘀血病在妇科更是常见，所以对瘀血的深入研究，可以为我们临床解决很多疾病提供技术支持。治瘀之理法方药如此繁多，不可胜数，现本文管窥仲景治瘀之学术思想，以期抛砖引玉，且为瘀血的研究稍添点砖瓦。

 [关键词]：祛瘀  仲景  学术思想  理法方药  

张仲景治瘀血之辨证、治法、方药并不少见，颇有特色，也能很好地启迪后人，其理之深，其法之准，其方之妙，其药之精，于以下几条脉证并治中可见一斑。以下将从抵挡汤丸、当归芍药散、大黄蛰虫丸这三个方中阐述仲景治瘀的学术思想。

1  抵挡汤丸

太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。(《伤寒论》125条)

妇人经水不利下，抵当汤主之。（《金匮要略》）

抵当汤方:水蛭三十个（熬）　虻虫三十个（熬，去翅足）　桃仁二十个（去皮尖）　大黄三两（酒浸）

上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。

伤寒有热，少腹满，应小便不利。今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。(《伤寒论》126条)

右四味为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。

抵当丸方：水蛭二十个（熬）　虻虫二十五个（熬，去翅足）　桃仁二十五个（去皮尖）　大黄三两

上四味，杵分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，日卒 时当下血；若不下者，更服。

1．1   辨证

仲景祛瘀，辨证细致而且准确。《伤寒论》125条文论述了下焦蓄血证的脉证，“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬”这些都是水结与血结的共证。脉沉结，少腹硬，这些里实证故然是水结与血结的共证。表邪不解，热不得外泄，与太阴之湿相郁蒸则发黄，此为水结发黄；热与血结，营气不能敷布，肌肤失养，故亦发黄。水结与血结的鉴别证何在呢？就在于小便的利与否，若是水结，膀胱当是气化功能受损，于是小便不利，若小便自利，则是血结。可见张仲景辨证的细致准确，抓住了辨证的要点。这里只是略举一例，类似这样细致准确的辨证在仲景书中比比皆是，如桂枝茯苓丸证的条文里对真假胎的鉴别，“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。”条文中的经断未及三月且动在脐上之“胎动”不是真正的有胎儿，实际上是癥痼为害，阻碍气机，气行不畅，故脐上动。若停经前三个月经水利，且妊娠六月动者，方是真胎动也。又如大黄牡丹汤条文对淋病与肠痈的鉴别、脓已成和脓未成的鉴别，“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出。复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。”热毒瘀聚于肠中，故少腹肿痞，按之即痛如淋，但小便自调，故知非淋病。热毒蕴于里，故时时发热，自汗出。脉迟紧、时时发热而复恶寒，此为蕴脓之候。热往外散则发热，热蕴于里则恶寒。脉迟紧者，此主里实也。恶寒，脉迟紧正是热蕴于里，腐血化脓之时，此时脓未成，肠未败坏，故可用大黄牡丹汤攻下瘀热。当脉洪数，时时发热而自汗出，热势重，热只外达之时，已经脓成肠坏，故不可攻下也。

仲景辨证用药，思路开阔，有是证，用是药，不拘泥于病因。抵挡汤不仅用于太阳蓄血证，还用于妇科杂病， “妇人经水不利下，抵当汤主之。”此为简文，究其病因应为瘀热结于下焦，闭阻冲任，故经水不利下。

1.2  治法

    抵挡汤、抵挡丸证是瘀热互结于下焦之太阳蓄血重证，不单只有瘀血，而且还有热邪，仲景根据“热者寒之”、“留者攻之”之治则，立泻热逐瘀、寒下之法，以抵挡汤、抵挡汤治之。与此法相似的方子还有治疗太阳蓄血轻证的桃核承气汤、治腹中有干血着脐下的下瘀血汤、治水与血俱结在血室的大黄甘遂汤，以及上文提到的治疗肠痈脓未成的大黄牡丹汤，这些方子皆含寒下祛瘀之法。

1.3  用方

方中水蛭咸、苦，平，有小毒；能破血，逐瘀，通经，《本经》云：“主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚，无子，利水道”。  虻虫味苦，微寒，《本经》云：“主逐瘀血，破下血积、坚痞、症瘕，寒热。通利血脉及九窍”。  桃仁苦、甘，平，《本经》云：“主瘀血，血闭症瘕，邪气，杀小虫”。 《本经》云： 大黄味苦寒。主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。上四味均能破血祛瘀，合用破血力量极强，另外桃仁兼润肠，助大黄攻下，故全方主攻下瘀血且其力量非凡，顾名思义抵挡汤和抵挡丸。

仲景祛瘀，用方对证，恰到好处，无过之无不及。比较抵挡汤和抵挡丸，抵挡丸证其理与抵挡汤证相似，但无狂证，故知瘀热较轻。汤者，荡也，丸者，缓也。相比于抵挡汤，抵挡丸减少了攻瘀力强的水蛭和虻虫的用量，稍加了攻瘀力较弱的桃仁的量，并作丸剂，故抵挡丸较抵挡汤力缓，有峻药缓攻的意思。仲景治病，缓急得当，使药效到位，且不过之。

1.4  用药

仲景用药之精良，细致到药物的炮制。抵挡汤、抵挡丸中，水蛭和虻虫均要熬制，以使药效尽出；桃仁去皮尖，因桃仁皮尖涩，阻碍破血，故去之；抵挡汤中大黄酒浸之后，借酒的辛辣走窜之性，可以增强祛瘀之力，且酒制后泻下作用趋弱，能缓和寒下，以防攻下太过。如此一来，方子的药效便发挥得恰到好处。

1.5  煎服法

抵挡汤煎服法中说“上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。”抵挡丸煎服法中说“上四味，杵分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，日卒 时当下血；若不下者，更服。 ”从中可见仲景煎服法之严谨，既要预计服药后的效果，如 “日卒 时当下血”，还要保证药效和服药的安全性，如酒制大黄，“不下再服”，以免攻下太过，伤及正气。

2  当归芍药散

妇人怀娠，腹中疞痛，当归芍药散主之。

当归芍药散方：当归三两   芍药一斤   川芎半斤（一作三两）   茯苓四两   泽泻半斤　 白朮四两  右六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。（《金匮要略》）

2.1  辨证

条文中“疞痛”字在前人的论述中有两种解法，一作“绞痛”，一作“绵绵作痛”。本文采取“绞痛”的解释。此条文论述了怀娠妇人气滞血瘀之腹中绞痛的证治。妇人怀娠，但胞中有瘀血，阻碍气机，不通则痛。

2.2  治法用方

当归补血活血；川芎辛温，主行血活血。方中另有茯苓、白术、泽泻，此病应还有或小便不利，或头冒眩等水饮之证，因这是要略之词，故不提。仲景根据“留者行之”、“去菀陈莝”之治则，在行气活血祛瘀中兼以祛水。在临床中，单纯的瘀血证并不多见，多是伴随着其他证一起出现，故仲景在祛瘀治法上亦随证而变，确立了多个类型的祛瘀治法，为后世提供了宝贵的指引。

① 行气活血，方如：枳实芍药散、旋复花汤

② 补虚活血，方如：大黄蛰虫丸、黄芪桂枝五物汤、温经汤

③ 温经活血，方如：温经汤、当归四逆汤、当归四逆加吴萸生姜汤汤

④ 泻热祛瘀，方如: 抵挡汤、抵挡丸、桃核承气汤、大黄甘遂汤、大黄牡丹汤

⑤ 祛瘀逐水，方如：当归芍药散、大黄甘遂汤、硝石矾石散

⑥ 祛瘀通经，方如：芎归胶艾汤、土瓜根散、矾石丸、抵挡汤

⑦ 活血止血，方如：王不留行散

⑧ 解毒活血，方如：赤小豆当归散、升麻鳖甲汤、桔梗汤、大黄牡丹汤、薏苡败酱散

⑨ 破瘀消癥，方如：鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸

⑩ 其他祛瘀治法，如：《伤寒论》144条 “妇人中风七八日，续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”妇人热入血室，表现为小柴胡汤证，以小柴胡汤主之。另外还有针刺期门泻热散血结之法。

2.3  用药

方中芍药有缓急止痛之功，治妇人腹中绞痛，且养阴除血痹，故重用此药。后世的芍药有赤白之分。白芍苦、酸，微寒，偏于养血敛阴，缓急止痛；赤芍味苦，微寒，偏于清热凉血，散瘀止痛。然而芍药在汉代并无赤白之分，赤芍故然有散瘀之功，但白芍对瘀血亦有作用，就在于它能养阴生津。体中的瘀血就好比粘稠的泥巴，瘀血守而不走就好比泥巴粘在地上墙上一样。要想单靠行气来活血就好像拿强风扇来把粘稠的泥巴吹开一样；若想单靠破血药来除干血，尤像用铲子去铲地上墙上的干泥巴，难以铲干净。白芍养阴生津，能稀释稠血，润软干血，犹如水能稀化粘稠的泥巴，能润化干泥巴一样，可助行气破血药一臂之力。所以白芍能祛瘀，能破坚，能养阴破瘀以除血痹。

其实仲景在祛瘀的方药中多加入质润之品，其理与白芍同，如桂枝茯苓丸中有芍药，桃仁；芎归胶艾汤中有芍药，阿胶，生地；大黄甘遂汤中有阿胶；抵挡汤丸、桃核承气汤、下淤血汤中有桃仁；大黄蛰虫丸中有芍药，生地，桃仁，杏仁；大黄牡丹汤中有桃仁，瓜子等。

3  大黄蛰虫丸

五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蛰虫丸主之。

大黄蛰虫丸方：大黄（十分，蒸） 黄芩（二两） 甘草（三两） 桃仁（一升） 杏仁（一升） 芍药（四两） 干地黄（十两） 干漆（一两，烧令烟尽） 虻虫（一升去翅足，熬） 水蛭（百枚，熬） 蛴螬（百枚，熬） 蛰虫（半升，熬）上十二味．末之．炼蜜和丸．小豆大．酒服五丸．日三服。（《金匮要略》）

3.1  辨证治法

此条论述虚劳兼干血之证治。五劳七伤，故人虚极羸瘦；内有干血且虚劳失养，故肌肤甲错，两目黯黑，腹满不能饮食，治宜缓中补虚。

3.2  方药

在下瘀血的方子中，仲景多用大黄，这是仲景祛瘀的一大特色。在抵挡汤、抵挡丸、下瘀血汤、桃核承气汤、鳖甲煎丸、大黄牡丹汤、大黄甘遂汤及本方中，大黄多为方中之主药。且仲景对于各方中所用之大黄的炮制和煎煮还不一致，使大黄发挥的功效不尽相同，以达到不同的治疗目的。如抵挡汤中大黄用酒洗以增强祛瘀之力，大承气汤中大黄后下以增强攻下之力。本方中大黄凉血清热，破积聚，推陈致新，蒸熟后，其泻下力十分缓和，能减轻其攻伐之力，且活血作用增强。

用虫类药祛瘀也是仲景治瘀的一大特色。虫性走窜，善通络，消瘀破癥，仲景主要用于有干血死血之证，如抵挡汤证、抵挡丸证、桃核承气汤证、鳖甲煎丸证。本方中蛰虫咸、苦，平；有小毒，能破血，逐瘀，通经； 蛴螬咸，微温，有毒，能破瘀血，消肿止痛，明目，《本经》云：“主恶血血瘀痹气，破折血在胁下坚满痛，月闭，目中淫肤、青翳白膜”； 干漆辛，温；有毒，破瘀血，消积，杀虫，《本经》云：“主绝伤，续筋骨，五缓六急，风寒湿痹”。再加上水蛭、虻虫，此方多用虫类药，对条文中“内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”之证有专效。

干地黄甘苦，凉，《本经》云：“主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤除寒热积聚，除痹。生者尤良”，地黄滋阴血以润干血，其理与白芍相同，能补益之中以除血痹，方证五劳虚极，故重用干地黄以补虚强壮。黄芩配大黄，清上泻下，共逐瘀热；桃仁配杏仁降肺气，开大肠，与活血攻下药相配有利于祛瘀血，润肠通便；芍药通瘀除血痹；甘草白蜜和中缓急；黄芩、杏仁清宣肺气而解郁热。诸药合用共奏祛瘀血、清瘀热、滋阴血、润燥结之效。该方特点是兼通兼补，祛瘀生新，缓中补虚。主要用于五劳虚极所致正虚且血瘀之证，为补虚强壮性祛瘀方。

祛瘀多借用酒力，也是仲景祛瘀之一大特色。酒煎酒服，以行药势，可增强方药活血散瘀之力。如鳖甲煎丸以酒煎为丸，抵挡汤以酒洗大黄，当归芍药散、土瓜根散以酒和服，下瘀血汤以酒煎丸为汤，红蓝花酒以酒煮红花，以及本方以酒送服。

纵观上文可知，仲景治瘀，汤丸酒散各尽其用，而且针药都用，直接影响了疗效，使药对其证，恰到好处，处处体现了理法方药的严谨配套，且其法之灵活，对后世治病亦大有启发。

4 仲景治瘀学术思想之总结

综上所述，仲景治瘀的学术思想可以概括为以下几个方面：第一，辨证细致准确，治法用方严谨灵活，汤丸酒散针各尽其用，用药精当，煎服合理，理法方药严谨配套，环环相扣。第二，仲景的治瘀之法有：行气活血、补虚活血、温经活血、泻热祛瘀、祛瘀逐水、祛瘀通经、活血止血、解毒活血、破瘀消癥，针刺泻热散结等。第三，仲景治瘀的特色：善用大黄攻下，善用虫类药破干血，酒煎酒服等。这将为我们临床治疗瘀血病证开拓更广阔的思路。

参  考  文  献

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