糖尿病合并冠心病的中医药治疗进展

李倩（山东中医药大学 山东 菏泽 274000）

摘要：糖尿病是冠心病的独立危险因素。约70%～80%糖尿病患者死于心血管并发症，对心血管疾病的防治成为当今世界防治糖尿病并发症的重要动向，相关中医药防治糖尿病合并冠心病研究资料表明：中药在改善糖尿病合并冠心病的症状体征、减少心绞痛发作，调节糖、脂代谢紊乱，改善心电图、心功能，提高心肌对缺血、缺氧的耐受性等方面具有独特的优势。

[关键词]糖尿病；冠心病；辨证论治；

糖尿病是目前世界上最常见的慢性病之一，是冠心病的独立危险因素^[1]。2001年美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第3次报告（ATPⅢ）明确将无冠心病的糖尿病从冠心病的危险因素提升为“糖尿病是冠心病的等危症”。^［2］有资料显示糖尿病患者与非糖尿病患者相比，冠心病发病率要高出2～4倍，约70%～80%糖尿病患者死于心血管并发症^［3］。口服降糖药物在降低血糖方面有较好的疗效，但有些药物又有增加心血管病病死率的危险。中药在改善糖尿病合并冠心病的症状体征、减少心绞痛发作，调节糖、脂代谢紊乱，改善心电图、心功能，提高心肌对缺血、缺氧的耐受性等方面具有独特的优势。现就近年来中医中药辨证论治糖尿病合并冠心病的研究进展综述如下。

一．病名

糖尿病属于中医学消渴病范畴，其病名首见于《素问·奇病论》，曰:“…肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。《内经》将消渴病分为三个不同的发展阶段,即脾瘅、消渴和消瘅,也就是现代糖尿病分期即糖尿病隐匿期、糖尿病期和糖尿病并发症期的雏形。汉·张仲景在《金匮要略》正式提出“胸痹”这一病名，:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,则其极虚也。今阳虚在上焦,所以胸痹心痛也,以其阴弦故也”。然受限于历史条件，两病合并却少有记载，亦无具体病名，古代医家在实践中已注意到心病和消渴病的关系，其临床表现可在“消渴”、“胸痹”、“心痛”中找到详细论述。《灵枢·本藏》:“心脆则善病消瘅热中”。《灵枢·邪气脏腑病形》中云：“心脉微小为消瘅”。《景岳全书卷之十八理集·杂证谟》曰：“消渴属心…… 致心火散漫，渴而引饮……”。从以上的记载可以看出消渴病与胸痹之间关系密切,二者常同时出现。现代医家通过临床实践及经验总结，提出了“消渴胸痹”，“消心病”，“糖心病”等病名。

二.病因病机

清代叶天士在其《临证指南医案》中将此病基本病机归纳为“阴虚燥热”,对后世影响很大,至今仍有效地指导着临床实践。糖尿病合并冠心病患者多属本虚标实，气阴两虚贯穿消渴病始终，血瘀、痰浊为消渴病最常见的病理产物，痹阻心脉，引发胸痹。两种疾病常同时出现并相互影响，随着对糖尿病合并冠心病研究的深入，近现代医家对本病的病因病机又有了新的认识,主要阐述如下：

林兰^[4]认为阴虚贯穿于本病的始终,是导致糖尿病发生、发展的内在因素,为糖尿病之本,热盛、湿浊、血瘀为糖尿病之标。血瘀证和冠心病的发生密切相关,致瘀因素和血小板活化及内皮细胞功能异常显著相关。章小平^[5]认为糖尿病合并冠心病是在气血阴阳失调基础上出现心气、心阴、心血、心阳不足和虚衰,导致气滞、血瘀、痰浊、寒凝等痹阻心脉，则胸痹心痛发生。李娇等^［6］认为本病以脾气虚致气机升降失常，气郁化热，郁热灼伤胃阴为基础，其本虚为脾胃气阴两虚，痰瘀为标，与血管内皮损伤相关，最终导致冠心病的发生。杨兵等^［9］认为本病初期表现以燥热为主,渐伤阴津,而见阴虚,后期则损及肾阴,兼有气虚。而气阴两虚亦为胸痹的基本病机之一。杨宝元等^［8］认为气虚血瘀是冠状动脉粥样硬化形成的基本病理，胸阳不振是冠心病心绞痛发作的基本病机。屠伯言等^［9］认为本病与体质因素有关,其病位以心脾肾为主,基本病机是心脾阳虚,日久痰瘀交阻不化,‘阴虚于下,则阳亢于上,火灼于中,则津竭于内。壮火可食气,气衰血必瘀。孙新宇^［10］将毒邪分为体外影响身体健康外来之毒和影响脏腑功能、气血运行的内来之毒。虚滞、瘀阻、毒损心络为糖尿病合并冠心病的病机关键。李鸥等^［11］糖尿病合并冠心病中医证型以血瘀、痰浊、气虚、阴虚者多见，符合中医学中“久病多虚”、“久病多瘀”这一理论。郭蕾等^［12］认为糖尿病合并冠心病的病机在于浊邪蓄积，进一步引发痰浊和瘀血的形成，三者交相混合，相互影响，随血液运行环流周身，有形之邪在脉道蓄积留滞的过程中不断沉积，导致脉壁增厚，管腔狭窄，导致胸痹的发生。姜晓昆等^［13］从痰瘀的角度说明了糖尿病发病的病因病机，认为瘀血症的形成因阴虚内热耗津灼津而成;或阴损及阳,阳虚寒凝而成;或因上述痰湿阻滞脉络,脉络血行不畅而成瘀。李步满等^［14］认为元气亏虚、阴火鸱张、津血不足是消渴发病的病机关键，血中伏火、浊瘀酿毒、毒损络脉是导致血管并发症的病理基础。徐梓辉等认为^［15］糖尿病合并冠心病初期以燥热为主，燥热伤阴，渐使阴虚；后期则又损及肾阴，以阴虚为主，兼有气虚。气阴两虚又是胸痹的基本病机之一。阴虚与气虚同时存在共同导致痰瘀痹阻心脉而发病。

三．辨证论治

糖尿病合并冠心病目前尚无统一的辨证分型标准，各医家根据各自临床经验将糖尿病合并冠心病分型论治，取得了较好的临床疗效。张欣等^［16］将糖尿病合并冠心病分为4型论治：心血瘀阻型，治宜活血化瘀,通络止痛；肝郁气滞型，治宜疏肝理气，行气止痛；气阴两虚型，治宜益气养阴,和营通络；胸阳痹阻型，治宜宣痹通阳,散寒化浊。总有效率为93.8%。洪敏等^［17］分析91例冠心病合并糖尿病患者病案，气阴两虚证(占3.3%)，治宜益气养阴；气虚证(占62.6%)，治宜补脾益气；阴阳虚证(占19.8%)，治宜调和阴阳；阳虚证(占14.3%)，治宜温肾助阳,应扶正与祛邪并重,益气温阳与活血化痰要贯穿糖尿病冠心病始终。陈容^[18]将糖尿病合并冠心病患者分为五型：肝郁气滞型、血瘀阻型、胸阳痹阻型、气阴两虚型，心阳欲脱证，分别给予疏肝理气、行气止痛；益气养阴,和营通络；宣痹通阳,散寒化浊；益气养血，活血化瘀；回阳救逆，益气固精。胡继玲^[19]将本病分为四型：1）阴虚燥热、心神不宁型。治宜养阴清热，宁心安神；2）气阴两虚、心脉失养型。治宜补气养阴，养心安神；3）气阴劳损、心脉瘀阻型。治宜补气养阴，活血祛瘀；4）心气阴虚、水气凌心型。治宜温阳治水，滋养心阴。并据有气滞、血瘀、痰湿、热毒等兼证的不同而选药施治。林兰^[20]认为：糖尿病性冠心病可分3型治疗：痰阻血瘀型治以祛瘀化痰；寒凝血瘀型治以通阳宣痹，化瘀止痛；肾阳虚寒型治以温阳利水。屠伯言^[21]将本病分为两型论治:(1)心脾阳虚证：认为消渴为阴虚火旺,心痹乃阳衰气滞,病既互相矛盾,治必顾此失彼。当以益气健脾,活血通脉为法。(2)阴虚火旺型,认为阴虚于下,则阳亢于上,火灼于 中,则津竭于内。壮火可食气,气衰血必瘀。此消渴虽由于水亏火旺,而心痹却并非痰塑气滞,病既一源而多歧,法当随证而兼顾,治宜滋阴泻火、活血养心为法。两组病例的总显效与好转率为70%。尹德海等^［22］研究糖尿病合并冠心病患者发现其中以气阴两虚型最为多见，绝大部分患者兼夹瘀血。治宜补气养阴，辅以活血化瘀。

四．专方加减及中成药治疗

张增建^［23］采用病证结合治疗方法，在西医常规治疗基础上加用自拟汤剂(黄芪30g，山药30g，党参15g，麦冬12g，五味子12g，葛根18g，川芎12g，赤芍12g，丹参15g，降香10g，水蛭10g，桂枝6g，石菖蒲12g，郁金12g，僵蚕10g，菟丝子10g)。心绞痛发作情况、心电图及心功能分级情况改善程度明显优于单纯西药组。易京红等^［24］采用自拟方剂(黄芪、太子参、麦冬、五味子、生地、川芎、丹参、三七等)治疗，心电图总有效率及硝酸甘油停减率均优于消心痛对照组(P＜0.05)。陈国等^［25］观察益气温阳、活血通络法治疗冠心病心绞痛的临床疗效，并与单纯西医常规治疗对照观察。对照组予西医常规药物;治疗组在对照组基础上加服益气温阳、活血通络为主的中药(药物组成:人参10g，黄芪18g，熟附子15g，巴戟天15g，淫羊藿15g，当归18g，赤芍18g，丹参20g，五灵脂12g，桃仁15g，薤白12g，枳壳18g)治疗。2组均治疗30d后治疗组总有效率90.7%，对照组总有效率76.9%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0．05)，治疗组疗效优于对照组。董学芳等^［26］采用益气养阴、活血通络的方法治疗糖尿病合并冠心病气阴两虚型兼有血瘀患者，方选生脉汤合补阳还五汤加减(生黄芪、人参、麦门冬、赤芍、白芍、川芍、当归、地龙、桃仁、丹参、五味子等)，总有效率达93．75%，本方能有效的改善心肌的合成代谢,提高心肌对缺氧的耐受性。倪青^［27］在西药常规治疗基础上，采用益气养阴、活血化瘀法，以芪蛭降糖胶囊(由黄芪、生地黄、黄精、水蛭等组成)治疗2型冠心病合并糖尿病心绞痛气阴两虚挟瘀型患者128例。总有效率为92．19%。李雪峰^［28］研究心脑舒通胶囊对冠心病合并糖尿病患者空腹血糖、血脂及CRP水平的影响，结果显示心脑舒通胶囊降低了冠心病合并糖尿病患者的急性心脑血管意外，改善了患者的预后。

六．结语：

通过检索汇总相关中医药防治糖尿病合并冠心病研究资料表明：中医中药治疗糖尿病合并冠心病疗效确切，且副作用较少，安全性相对较高，但鉴于其组成成分较为复杂，且是多种成分协同发挥作用，其作用机制尚不明确，导致临床用药受限，故仍需医药工作者继续努力完善。在今后的临床工作中，要尽可能地进行临床随访和远期疗效的观察，力求一种新型、作用可靠、疗效肯定、毒副作用小的治疗方法，以填补现代医学在治疗糖尿病合并冠心病上的不足。

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