新材料新技术介入治疗脑动静脉畸形的前瞻性研究

王威 盖延廷 李彦江 檀书斌 彭方强 刘旻谛 宋冬雷^*

                  上海市浦东新区浦南医院神经外二科

                  上海冬雷脑科医生集团

摘要: 目的 探讨可解脱微导管结合近端阻断增压技术（PCT）栓塞脑动静脉畸形（BAVM）的疗效及并发症。方法 前瞻性队列研究2016年1月—2018年3月冬雷脑科医生集团上海浦南医院应用Onyx胶经动脉途径栓塞113例BAVM患者的临床资料,其中Speztler-Martin(S-M)分级Ⅰ级10例，Ⅱ级44例，Ⅲ级39例，Ⅳ级18例，Ⅴ级2例。非随机分为两组：A、结合非解脱微导管栓塞70例；B、结合可解脱微导管栓塞43例，其中30例采取近端阻断增压技术(PCT) ；分析两组患者的疗效及并发症等。结果 113例病人整体栓塞治愈率34.5% (39/113)。A组为26%（18/70）、B组为49%（21/43），具有显著性差异（P<0.05），另外PCT技术组为60%（18/30）与A组比较差异更明显（P<0.01）。并发症发生情况：A组为5.7%（术中微导管粘管1例、术中出血1例、术后出血2例伴死亡1例)；B组为7%（术后出血3例伴手术1例），两组无显著性差异，总体并发症发生率为6%，无新发神经功能障碍。（3）对112例病人进行了6～26个月的随访：再发出血3例伴死亡1例；完全栓塞的病例无一例复发或再生。mRS评分：1分87例、2分25例。结论 经动脉途径应用可解脱微导管结合近端阻断增压技术栓塞治疗脑动静脉畸形可提高栓塞治愈率，同时不增加相关并发症。

关键词：脑动静脉畸形（BAVM）;治愈性栓塞；Onyx胶；可解脱微导管；近端阻断增压技术(PCT)

Abstract: Objective To investigate the different treatment strategies, efficacy and complications in the curative embolization  of brain arteriovenous malformation(BAVM).

Methods  The clinical data of 113 patients with BAVM were embolized with Onyx from arterial approach in ShangHai PuNan Hospital from January 2016 to March 2018 were prospective cohort study. Among them , Speztler-Martin (S-M) was gradeⅠ(10cases) , gradeⅡ(44cases) , gradeⅢ(39cases) , gradeⅣ(18cases) and gradeⅤ(2 cases) .They were divided three groups: (A)70 cases were embolized with Onyx combined undetachable microcatheter; (B)Onyx combined detachable microcatheter embolization were 43 cases, include 30 cases used pressure cooker technology(PCT) . Then we analyzed the effects and complications of the three groups. Results (1)Total of the 113 patients, the complete embolization rate of was 34.5% (39/113). A group was 26%（18/70）、B group was 49%（21/43）,they have significant difference(P<0.05); PCT group was 60%(18/30),contrast A group that the difference is more significant(P<0.01). (2)The occurrence of complications:A group happened 4 cases(5.7%),they were respectively the intraoperative microcatheter broking off in 1 case, indwelling microcatheter in 1 case, intraoperative bleeding in 2 cases with 1 died ;B group happened 3 cases(7%), they were postoperative bleeding with 1 surgery，and no new neurological deficit or original symptom deterioration.The overall incidence of complication rate was 6%.(3)112 cases were followed up for 6-26 months, including 3 cases of rebleeding with 1 case of death, none of the cases with complete embolization was recurred or regenerated. mRS: 1 score in 87 cases, 2 score in 25 cases. Conclusion  Pressure Cooker Technology(PCT) combine detachable microcatheter  can reduce the complications of endovascular therapy and improve the cure rate of embolization in the treatment of BAVM.

Key words: brain arteriovenous malformation(BAVM); curative embolization; Onyx ; detachable microcatheter; pressure cooker technology(PCT)

脑AVM自然发病率约1/10 万，发病高峰年龄为20-39岁^【1】。脑AVM最常见的临床症状是脑出血，全球脑AVM患者每年出血发生率为2％～4％^【2】，再发出血率达到50%。如何提高AVM的治愈率一直是临床医生关注的问题。我们前瞻性研究113例采用Onyx胶联合其他不同栓塞材料及技术治疗的AVM患者临床资料，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2015年10月-2018年3月冬雷脑科医生集团应用Onyx胶栓塞治疗颅内AVM患者113例。其中男73例，女40例; 年龄为12～65岁，平均32岁。Speztler-Martin(S-M)分级:Ⅰ级10例，Ⅱ级44例，Ⅲ级39例，Ⅳ级18例，Ⅴ级2例。幕上病变93例，幕下病变20例。首发临床表现: 脑出血40例，癫痫11例，头痛57例，颅内杂音2例，偶然发现3例。参考国外研究将患者根据供血动脉的远近、弯曲度、是否颈外动脉为主路径等标准分成两组^【3】：A组（供血动脉较近、平直、可选颈外为主路径）采用不可脱微导管栓塞70例；B组（除A组以外情况）采用可解脱微导管栓塞43例，其中30例S-M分级Ⅰ-Ⅲ级病人同时结合PCT技术栓塞。

1.2 血管内栓塞的方法

全部患者采取经动脉入路。常规气管插管，全身麻醉，使用Seldinger技术穿刺股动脉并置入6F导管鞘，25例病人术中同时对侧股动脉穿刺置入5F导管鞘。全脑血管造影后，根据畸形血管团的构筑情况，制定相应的血管内治疗策略。主要包括单纯应用Onyx(MTI，美国)或联合应用Glubran胶(NBCA-MS；GEM，意大利)及弹簧圈等进行栓塞治疗。所选用的微导管为1.5F-Marathon及1.7F-Echelon10不可解脱微导管( MTI，美国),或/和Sonic(BALT，法国)及Apolo(MTI，美国)可解脱微导管。对于单支粗大供血动脉、畸形团比较局限的AVM一般采取PCT技术^【4】，争取一次栓完；对弥散病灶，若具有明显的高危出血因素(包括高流量动静脉瘘、畸形团内动脉瘤等)，采取靶点栓塞及分次栓塞，后续的治疗则以减少病灶体积为目的。

1.3 术后处理

术后除常规适当补液、激素及对症治疗以外，对于治愈性栓塞及S-MⅣ～Ⅴ级的病人还均给予心电监护及控制性降低血压6～12h(在术前平均动脉压基础上降20%)。

2 结果

2.1 Onyx胶栓塞的治疗效果：113例病人整体栓塞治愈率34.5% (39/113)；A组为26%（18/70）、B组为49%（21/43），具有显著性差异（P<0.05），另外PCT技术组为60%（18/30）与A组比较差异更明显（P<0.01），见下图。每例患者选择栓塞血管支数为1～2支，注胶量为0.5～7ml，平均3ml。28例(25%)患者进行了再次或多次栓塞治疗。

2.2 统计分析

采用SPSS13.0统计分析软件对计数资料进行卡方检验，A:B组X²：6.301(P=0.012<0.05),A:PCT组X²：7.139(P=0.008<0.01)。

2.3 围手术期并发症及随访

并发症发生情况：A组为5.7%（术中微导管粘管1例、术中出血1例、术后出血2例伴死亡1例)；B组为7%（术后出血3例伴手术1例），两组无显著性差异，总体并发症发生率为6%，无新发神经功能障碍。对112例病人进行了2～30个月的随访：再发出血3例伴死亡1例；完全栓塞的病例无一例复发或再生。mRS评分：1分87例、2分25例。

典型病例一：女性，60岁，反复头痛，DSA（A、B图）提示左顶枕AVM, S-M分级Ⅲ级。采用Apollo可解脱微导管（C图空心黑箭头提示头端Mark、实心黑箭头提示解脱点Mark）超选进入畸形团供血动脉远端；微导管造影确认位置后Onyx胶持续注射（D图箭头所示）；从中心畸形动脉到回流静脉再返流入周围畸形动脉，Onyx胶弥散到整个畸形团包括引流静脉用时35分钟，最后解脱点拔除微导管（E图所示），术后即刻造影AVM完全治愈(F图)，术后半年复查DSA无复发。

典型病例二：男性，55岁，反复发作性意识丧失，DSA（A图）提示左颞AVM, S-M分级Ⅱ级。采用Sonic可解脱微导管（B图白箭头所示前后Mark）和Echelon微导管（B图黑色箭头显示前后Mark）前后放置在供血动脉近端；采用前端阻断增压技术（Presure cooker technology）先在Echelon微导管放置弹簧圈（C图长箭头所示）后用Glubran胶封堵形成塞子（C图短箭头所示），然后Onyx胶持续注射（D图箭头所示），最后弥散到整个畸形团包括引流静脉（F图所示），术后即刻造影AVM完全治愈(E图)，术后半年复查DSA无复发。

3 讨论

Richling 等^【5】认为治疗脑AVM 的方法主要有血管内栓塞治疗、显微外科手术治疗和立体定向放射治疗，上述方法可以单独使用也可联合应用。介入栓塞过去是手术和放射治疗的辅助方法，主要起到靶向性治疗（血流相关性动脉瘤、瘘、静脉瘤样扩张等）和缩小体积的作用^【6-8】。随着Onyx胶进入市场以来，由于其较好的弥散性和粘管性得到明显改善使得近年一些学者提出了治愈性栓塞的理念^【9,10】，即完全栓塞畸形团为目的，使畸形团和引流静脉不再显影。但是即便如此，Onyx胶完全栓塞率只有20-24%，严重并发症率5.2%-6.8%^【11,12】，栓塞率低的原因在于为了防止注胶过程中的返流导致粘管一般会尽早拔除微导管。近年来随着新材料、新技术的发展使得治愈性栓塞率进一步提高。BALT和MTI公司分别生产了Sonic和Apollo可解脱微导管，由于这两种微导管前端有15-30mm的可解脱段允许胶的返流，因此注胶时间从过去最多10分钟可以延长到超过半个小时，提高了注胶量，治愈率达到46-55%^【3，13】。近端阻断增压技术（PCT）最早由德国Chapot提出^【14】，方式是：先将可解脱微导管放置在供血动脉远端靠近畸形团，然后在同一根供血动脉内置入另一根不可解脱微导管（如:Echelon10）而且头端超过可解脱点10mm，先通过Echelon10微导管放置直径1-2mm的弹簧圈1-2枚，然后注入50%Glubran0.1ml在解脱点远端，注胶以后立即拔除Echelon10微导管，此时血流完全被阻断，最后通过可解脱微导管持续注Onyx胶直到完成既定栓塞目标后在解脱点拔除微导管。这种方法国内我们率先使用报道^【4】，以后又有作者简化了流程不用弹簧圈直接使用Glubran进行阻断也获得不错的效果^【15】。由于都是个案病例报告未体现治疗效果的统计学差异，因此我们在原来实践的基础上扩大病例开展了前瞻性的治疗效果研究。

3.1 治愈性栓塞前策略

术前充分评估脑AVM的血管构筑、形态学和血流动力学，制定个体化的治疗方案。我们的研究中使用可解脱微导管治愈性栓塞比例达到49%，而采用非可解脱微导管治愈性栓塞比例仅26%，与国外报道相当，我们认为要获得较高的治愈性栓塞比例主要取决于以下几方面条件：①病例选择：血管畸形分级最好在Ⅲ级以内、非功能区、终末型供血的致密型畸形团；②供血动脉：由于可解脱微导管相对不可解脱微导管要更软，微导管不容易到达畸形团内，因此一般选择供血动脉较为平滑和距离近的畸形团；③对于S-MⅢ级以上病人最好采用分次分期的栓塞来达到治愈，遵循先外围后中心的原则；④可解脱微导管结合近端阻断增压技术可获得事半功倍的效果^【14,15】，本组研究采用PCT技术显示高达60%的治愈率,并发症发生率未见显著增加。

3.2 围栓塞手术期并发症的防治

3.2.1 脑出血：栓塞术中、术后均可能发生脑出血的严重并发症，常见原因包括：(1)微导管、微导丝操作不当，导致血管破裂。(2)栓塞时推注压力过大，使畸形血管团破裂；(3)拔管时畸形血管团明显移位，导致血管断裂。(4)引流静脉急性或慢性闭塞，导致残余畸形团静脉引流不畅。(5)栓塞术后正常灌注压突破(NPPB)，引发广泛脑出血，本组发生一例致死亡。预防方法如下：(1)微导丝不要进入畸形团内，否则易致出血。一旦发生出血，迅速用50%Glubran封堵出血部位,本组发生一例获成功封堵。(2)若有多支供血动脉，不必强求仅通过一支供血动脉获得大范围的栓塞，以避免栓塞晚期需要很大的推力才能使Onyx继续弥散，通过多支路径栓塞更为安全，也减少术中破裂几率。(3)术中应缓慢推注Onyx胶防止向静脉扩散，若出现向静脉弥散立即停止推注，等待20秒后再继续。如果引流静脉不再显影，则必须将畸形团彻底栓塞，同时降低基础血压20%、隔半小时再检查一次类CT,以早期发现出血迹象。(4)术前预判治愈性栓塞的病人最好使用可解脱导管，以免拔管时造成血管破裂出血，否则分期栓塞比较安全；对于幕下AVM，一般供血动脉细小、迂曲，稍有不慎容易在拔管时撕裂血管，通常我们选择化学性解脱的Sonic导管。(5)对于大型高流量病灶或合并有瘘的病人，栓塞治疗后如果发现引流静脉流速减慢，早期检查CT排除脑出血后，我们会维持全身肝素化一小时同时控制性降压20%，之后皮下注射5000IU的低分子肝素钙并维持麻醉状态6-12小时，次日再追加一次以降低脑出血的危险。

3.2.2 脑缺血：原因包括：(1)导管内形成凝血块或栓子；(2)Onyx返流或远处弥散到畸形团邻近的正常血管内，导致误栓。预防对策如下：(1)确定畸形团范围，造影机多角度观察，一旦超出应立即停止推注Onyx，避免栓塞正常血管；(2)微导管尽量置入畸形团内，避免远端推注；(3)对于病灶弥散、功能区、多支血管供血的畸形团最好双侧置动脉鞘，6F导管导引栓塞用，5F造影导管放置在对侧颈内动脉或者椎动脉随时观察胶的流向以免误栓。

通过本组113例病人的研究，我们认为采用可解脱微导管结合近端阻断增压技术可以大大提高单纯栓塞治愈率，同时不增加栓塞相关并发症。脑AVM的栓塞疗效除了与栓塞材料、栓塞技术相关外，还和脑AVM结构的复杂性和个体差异性密切相关，尤其还无法完全掌握脑AVM栓塞术中和术后发生的脑血流动力学改变，有研究通过静脉途径栓塞BAVM获得90%治愈率，但是存在20%以上的出血风险^【16】。因此期待安全、高效的彻底栓塞脑AVM还需要更多的基础研究和临床探索。

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