核磁共振对壶腹周围癌术前T、N分期的临床价值

吴仙燕  （锦州医科大学 抚顺矿务局总医院 放射科 辽宁 抚顺 113000）

【摘要】目的 探讨MRI对壶腹周围癌术前分期的准确性。方法 回顾分析62例经病理确诊的壶腹周围癌患者，MRI评估肿瘤的T和N分期，与手术后病理结果对照 结果 62例壶腹周围癌患者中，MRI正确T分期58例，错误分期4例，其中过高分期1例，过低分期3例。Kappa值=0.903，P=0.047，表明两种诊断方法具有较高一致性。MRI正确N分期41例，错误分期21例，其中过高分期分期11例，过低分期10例。Kappa值=0.440，P=0.101，显示两种诊断方法对N分期一致性一般。结论 MRI对壶腹周围癌的术前分期诊断有较大的帮助。【关键词】MRI 壶腹周围癌 T分期 N分期

【Abstract】Objective To investigate the accuracy of MRI in preoperative staging of periampullary carcinoma.Methods A retrospective analysis of 62 cases of periampullary carcinoma was performed,MRI to assess T and N staging of tumors,comparison with postoperative pathological results.Results The 62 patients with periampullary carcinoma,MRI correctly staged 58 cases,T stage.1 cases were at high stages and 3 cases were at low stages.Kappa value=0.903 and P=0.047,which suggests that the two diagnostic methods have a high consistency.MRI identified 41 cases at the correct stage,N stage, as well as 11 cases at a high stage,and 10 cases at a low stage.Kappa value=0.440 and P=0.101,which suggests that the two diagnostic methods have a general consistency.Conclusion MRI is helpful for preoperative stage diagnosis of periampullary carcinoma.

【Key words】MRI; periampullary;T stage;N stage

壶腹周围癌系指起源于vater壶腹、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近2cm以内的十二指肠黏膜等处的癌肿^[1]。壶腹周围癌为消化系统恶性肿瘤，在消化系肿瘤发病率中占第6或第7位^[2]。近年来壶腹周围癌的发病率呈逐渐增高趋势，有研究指出目前壶腹周围癌在消化系肿瘤中发病率已升至第5位^[3]。现阶段临床上以手术、化疗、放疗、免疫及生物治疗等综合手段治疗壶腹癌，取得一定进展，但其病死率仍居高不下，主要原因是壶腹部癌的发生、发展及转移的分子生物学机制尚未阐明^[4]。根治性切除肿瘤是壶腹周围癌唯一的治愈方法。在病变早期对肿瘤作出准确的诊断以及筛选出可切除肿瘤的病例，对肿瘤作准确的术前分期显得尤为重要。

本研究通过对我院62例经手术病理证实的壶腹周围癌病例的患者，对其术前所做的MRI、MRCP以及VIBE多期动态增强图像进行回顾性分析，确定肿瘤的影像分期，评估肿瘤的可切除性，以探讨磁共振对壶腹周围癌术前分期的准确性和治疗应用价值。

材料和方法

1. 临床资料

选取2015年1月至2018年8月期间由抚顺矿务局总医院收治的壶腹周围癌患者62例。其中男性42例，女性18例，年龄41-78岁，平均年龄61.1岁，主要临床表现为不同程度的黄疸、腹痛以及消瘦等。62例患者均行核磁共振检查，且肿瘤均经手术病理或介入证实。

2. 入选要求

2.1：入选标准：

①经手术或内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）活检证实的壶腹周围癌患者；

②十二指肠壶腹部无先天性变异

2.2：排除标准：有远处转移，侵犯重要血管或已临床确定无法手术切除者。

3. 研究器械：

PHILIPS 3.0T超导型MR扫描仪

研究方法

1.1：影像学检查方法

病人扫描前晚上流质饮食，且禁食禁水6小时以上，并对患者作好扫描前呼吸训练，放置呼吸门控，仰卧位检查，并将体部线圈置于上腹部，线圈中心位于剑突。先行常规MRI扫描，包括轴位T1WI、T2WI、DWI及冠状位T2WI。

T1WI：FOV350mm,TR/TE=5.77ms/2.63ms，T2WI：FOV360mm, TR/TE=1244ms/80ms

DWI:FOV280mm,TR/TE=894ms/49ms;

MRCP扫描：

MRCP的成像方法包括3DMRCP和2DMRCP。3DMRCP使用自有呼吸门控技术的重T2三维薄层序列。扫描参数包括FOV300mm，TR/TE=2000ms/700ms。采集完毕于3D界面采用MIP重建图像，获得不同角度MRCP图像。2DMRCP是使用厚层重T2WI加脂肪抑制技术，扫描参数包括FOV300mm，TR/TE=1210ms/114ms.

VIBE多期动态增强扫描：采用脂肪抑制T1WI序列，经静脉注射对比剂Gd-DTPA，流率2-3ml/s，于注射结束后18s（动脉期）、60s（门静脉期、180s(平衡期)和300s（延迟期）获取图像。

1.2：图像处理与观察项目

将所有图像传至PACS（Picture Archiving and Comunication System，PACS）网，由两位高年制影像学诊断医师独立阅片。确定病灶位置、大小、平扫以及强化特点，并据MRI平扫及增强影像图片的特点确定肿瘤的T、N分期。分期参考第8版美国抗癌联合会（AJCC）vater壶腹癌TNM病理分期标准。其结果由本研究人员进行汇总，并以手术大体所见或病理结果为金标准。如果出现意见不一致由两人商议后再作决定或者请教第三方人士并共同协商达到一致结果。

1.3：统计学方法：

采用SPSS17.0软件包进行统计学处理。采用Kappa检验MRI的检查结果与术后病理分期的一致性。Kappa≥0.75为一致性较好，

0.4≤Kappa＜0.75为一致性一般，Kappa＜0.4为一致性较差。计数资料采取率（%）表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

2.1 术前MRI检查和术后病理T分期比较

   术后病理证实在在62例壶腹癌患者中，T1期20例，T2期14例，T3期26例，T4期2例。与病理结果对比，MRI正确分期58例，包括T1期19例，T2期12例，T3期25例，T4期2例。MRI的4例错误分期中，过低分期3例，其中T2期低估为T1期1例，T3期低估为T1期1例，T3期低估为T2期1例。过高分期1例，为T1期高估为T2期。MRI和病理对T分期的一致性检验，Kappa值=0.903，P=0.047，表明两种诊断方法具有较高一致性，差异具有统计学意义。见表1。

 表1  术前MRI检查与术后病理T分期比较/例

2.2术前MRI检查和术后病理N分期比较

术后病理结果显示，N0期27例，N1期26例，N2期9例。与病理结果对比，MRI正确分期41例，包括N0期18例，N1期18例，N2期5例。MRI的21例错误分期中，过低分期10例，其中N1期低估为N0期6例，N2期低估为N1期4例。过高分期11例，其中为N0期高估为N1期9例，N1期高估为N2期2例。MRI和病理对N分期的一致性检验，Kappa值=0.440，P=0.101，显示两种诊断方法对淋巴结分期一致性一般。见表2

表2 术前MRI检查与术后病理N分期比较/例

讨论

壶腹周围癌是消化系统相对少见的肿瘤，占消化系统恶性肿瘤的5%^[3]。近年来，壶腹周围癌在国内外的发病率明显上升^[5]。壶腹周围区解剖结构复杂，毗邻的脏器较多。由于其所在的部位是胆管、胰管和十二指肠的汇合处，所以不管肿瘤原发于何处，在临床上都有着相似的表现，病理上也很难区分，早期诊断困难，大多数病例确诊时已属于晚期^[6]。目前，临床对于壶腹癌的治疗主要以手术为主，主要手术方式是胰十二指肠切除术。且一般临床手术方案主要依据患者肿瘤浸润情况和淋巴结转移情况而制定并实施。对于壶腹周围癌的患者来说，手术切除是提高生存率的唯一手段。文献报道，胰头癌切除率生存率最低，手术切除率约40%左右，5年生存率在6-15%；胆总管下段癌、壶腹癌及十二指肠癌三者手术切除率可达到60-70%。壶腹癌和十二指肠癌预后较好，其5年生存率可达34-48%、33-67%；胆总管下段癌5年生存率约13-46%^[5，7-11]。如此看来，筛选出可行手术治疗的患者，避免不必要的手术探查对患者的预后和生活都有非常重要的意义。

目前临床主要通过磁共振成像的检查来对壶腹癌做术前的T、N分期，对临床的术式切除范围及淋巴结的清扫有很大的指导意义。MRI具有较高的软组织分辨率，可以较清楚的显示肿瘤的部位、大小、与管壁各层、十二指肠及胰腺等邻近脏器的关系。目前，临床通过磁共振成像来评估壶腹癌术前的分期情况。术前分期过高，会给患者带来更大的创伤，甚至会造成治疗上的偏差，影响患者的预后；分期过低，同样会影响手术范围的制定，淋巴结清扫不彻底等影响，增加患者术后的风险。因此对壶腹癌患者术前的准确分期具有非常重要的意义。

本研究对壶腹癌的术前T分期是参照第8版美国抗癌联合会（AJCC）的分期标准。

MRI评估T分期：在术后病理证实的60例壶腹癌中，T1期20例，T2期14例，T3期26例。MRI检查的60例壶腹癌患者的术前T分期：T1期例，T2期例，T3期例。经与术后病理结对照发现，术前磁共振检查的T分期准确率为。MRI检查的术前T分期和术后病理T分期的一致性一般。MRI对T分期错误分期共24例，过低分期16例，其中对T2期低估为T1期8例，T3期低估为T1期2例，T3期低估为T2期6例；过高分期8例，全部为T1期高估为T2期。被低估的原因可能与图像的清晰程度以及诊断医生的阅片经验有关，肿瘤的局部浸润征像未能显示出来。高估的原因可能与肿瘤所致周围炎症反应、血管病变、局部纤维化等因素引起的周围结构产生类似肿瘤浸润的征象有关。另外本研究中分期失败多发生在T1和T2期，T1和T2期分期的关键是在于观察十二指肠固有肌层是否受累，固有肌层连续性是否存在，周围脂肪间隙是否清晰等。而对于T4期，本研究具有较高的准确率，它主要是观察肿瘤是否累及到肠系膜上动脉、腹腔干和/或肝总动脉，在病理诊断的2例中，MRI均作出了正确的分期判断。

MRI评估N分期：淋巴结转移数目对壶腹癌预后判断有重要价值^[12]。因此对淋巴结的准确分期也是非常重要的。影像学在诊断转移淋巴结方面缺乏特异性。本研究应用淋巴结的大小、边界以及内部信号的特征，并结合DWI对转移淋巴结作出判断。与最后的病理结果对比，对N分期的的准确性，灵敏度和特异度分别为。术前T分期结果与术后T分期结果一致性一般（Kappa=0.440，P=0.101）。因为部分炎性或反应性淋巴结也可以肿大，而转移淋巴结可能没有肿大的因素有关。

参考文献

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[12]Journal of Hepatobiliary Surgery，Vol，23，No.3.Jun.2015:168