腹腔镜胆囊切除术致变异右肝后支胆管损伤一例分析

贾 鹏*，李洋，魏智彬，丁雨菡，易旭夫**

四川省成都市武侯区人民南路三段16号

四川大学华西基础医学与法医学院法医病理教研室

[摘要] 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术导致变异右肝后支胆管损伤的原因，减少医疗纠纷的发生。方法：对我中心受理的1例慢性结石性胆囊炎急性发作行腹腔镜胆囊切除术导致变异右肝后支胆管损伤的医疗纠纷案例进行回顾性分析。结果：患者因右上腹不适反复发作1年，再发2天就诊于甲医院，腹部彩超提示胆囊结石，生化常规提示肝功异常，初步诊断为慢性结石性胆囊炎急性发作。入院次日行腹腔镜胆囊切除术。术后次日患者出现巩膜轻微黄染，复查肝功异常较术前明显加重。于当日转入乙医院，4d后在全麻下行剖腹探查+胆道探查引流+腹腔脓肿引流术，术中发现原术区直径约7cm的包裹性积液，内有稍浑浊、淡黄色脓性液体约20ml；6枚可吸收夹夹闭在位，右肝后支胆管变异且断端形成。择期于入院3月后在全麻下行右肝后支胆管-空肠Roux-en-Y吻合术。术后18d出院患者黄疸症状消失，相关辅助检查未见明显异常。出院10+月复查肝功能明显恢复。法医学鉴定认为甲医院的诊疗行为存在过错，与患者变异右肝后支胆管损伤而行右肝后支胆管-空肠Roux-en-Y吻合术等后果之间存在一定因果关系。结论：详细的影像学评估、充分的术前准备、合理的手术时机、术中规范的手术操作、灵活应变的术式选择、术者丰富的操作经验及精湛的技术水平是避免腹腔镜胆囊切除术中损伤变异右肝后支胆管的重要防范措施。

[关键词]胆囊炎，结石性；胆道系统变异；胆管损伤；LC；医疗纠纷

1 案例资料

1.1 病历资料 女，38岁，既往体健，无腹部外伤史及手术史。1年前无明显诱因出现右上腹疼痛不适，当地医院检查诊断为胆囊结石，服药治疗后缓解（具体治疗不详）。此后病情反复发作，2天前上述症状再次出现而就诊于甲医院。专科情况：右上腹轻微压痛，Murphy征（+），腹部叩诊呈鼓音，余阴。实验室检查：谷丙转氨酶186U/L↑，谷草转氨酶76U/L↑；淀粉酶126.0u↑。彩超提示胆囊结石。初步诊断:慢性结石性胆囊炎急性发作。入院后医方予以补液，抗感染等对症支持治疗。次日，患者在全麻下行腹腔镜胆囊切除+腹腔引流术。术中见：胆囊壁与大网膜、横结肠粘连广泛，胆囊三角区粘连重，解剖欠清，肝缘与大网膜粘连重，将胆囊完全包裹；胆囊稍肿大，囊壁充血水肿、增厚；胆囊管直径约0.3cm，胆总管无扩张，未扪及结石；胆囊内有有一枚约2.0cm椭圆形褐色结石，质硬，胆汁清亮。依次探查肝脏，胰，十二指肠未见异常。术中用纱布推开周围肠管，分离腹腔粘连带，分离显露胆囊颈部，剪开胆囊三角区前浆膜层，钝性分离，显露胆囊管，在胆囊管上方分离出胆囊动脉，予以结扎、切断。离胆总管约0.5cm处钳夹、切断胆囊管，残端予丝线缝扎及结扎加固；离肝脏约2cm处切开胆囊浆膜层，自胆囊底逆行剥离胆囊至胆囊颈部，游离取出胆囊，缝合胆囊床，无活动出血。胆囊床下置入一血浆引流管由右侧腹壁戳孔引出。术后予以禁食、止血、补液，头孢美唑抗感染和对症支持等治疗。术后次日患者出现巩膜轻微黄染，复查肝功示：谷丙转氨酶770U/L↑，谷草转氨酶574U/L↑，总胆红素166.1umol/L↑，直接胆红素138.5umol/L↑，间接胆红素27.6umol/L↑，医方考虑术后急性肝功异常，与家属沟通后，建议转乙医院进一步检查治疗。

术后次日患者转入乙医院。查体：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP138/94mmHg。专科情况：皮肤巩膜黄染，右上腹压痛，余阴。次日CT片、MRI片示：右上腹局部少量积液，见引流管影，胆囊及胆囊管缺失，胆道系统显示不清（图1）。入院后4d在全麻下行剖腹探查+胆道探查引流+腹腔脓肿引流术。术中见：原手术引流管自剑突下稍偏右戳孔引出，大网膜、十二指肠球部、结肠肝曲粘连于肝门及胆囊床，原术区形成直径约7cm包裹性积液，内有稍浑浊、淡黄色脓性液体约20ml；暴露原术区、解剖肝十二指肠韧带及第一肝门，见术区可吸收夹6枚，最下3枚夹于胆囊管、胆总管、右肝后支胆管进入肝总管断端，中间2枚夹于肝总管及右肝前支胆管-左肝管汇合部，最上1枚夹于右肝后支胆管断端（图2）；取出所有吸收夹后探查胆囊管低位汇入肝总管，右肝前支胆管与左肝管汇合形成肝总管，右肝后支胆管单独汇入肝总管；肝总管内径约4mm，探条探查近、远端畅，右肝后支胆管断端直径约3mm，胆管壁血供不佳，综合患者术中情况，行肝总管T管引流+右肝后支胆管置管引流术。术后第3d腹部CT复查示：胆囊及胆囊管缺失，引流管在位（图3）。3月后，患者在全麻下行右肝后支胆管-空肠Roux-en-Y吻合术。术后18d患者黄疸症状消失，相关辅助检查未见明显异常，遂出院。出院10+月复查肝功示：谷丙转氨酶66.00U/L↑，碱性磷酸酶248.00U/L↑，谷氨酰转肽酶393.00U/L↑，余肝功能指标在正常范围。患方认为甲医院的诊疗行为存在过错致其右肝后支胆管损伤伴肝功异常，由此引发医疗纠纷。

1.2 法医临床学检查 受检人自行步入检查室，神清语晰，问答切题，查体合作。查体右侧肋缘下皮肤见一23.6cm×（0.1-0.2）cm的“C”形瘢痕。皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛，轻度反跳痛，全腹软，未见胃肠型及蠕动波，Murphy征（-）。四肢关节活动未见异常，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。本次鉴定复查肝功示：谷丙转氨酶66.00U/L↑，碱性磷酸酶248.00U/L↑，谷氨酰转肽酶393.00U/L↑，余肝功能指标在正常范围。

1.3 法医鉴定结论 甲医院对患者的诊疗行为主要存在以下过错：甲医院术前准备不足，对人体胆道解剖系统认识欠清晰，对胆囊炎症及周围粘连评估不足，手术方式选择缺乏灵活应变；而患者自身胆道系统存在解剖学变异且术区粘连严重，亦会增大手术难度；术中手术操作不符合手术规范，以致患者右肝后支胆管断裂，而后医方采用可吸收夹夹闭的方法，导致胆汁无法排出，造成皮肤巩膜黄染及肝功异常；术后未就夹闭患者胆管操作及可能导致的后果与患方进行充分沟通。上述过错与患者变异肝右后支胆管损伤而行肝右后支胆管-空肠Roux-en-Y吻合术之间存在一定因果关系。         

2 讨论

2.1 右肝后支胆管损伤临床特点

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前治疗胆囊结石和急、慢性胆囊炎的常用术式。胆管损伤是LC术中的常见严重并发症，其中发生于右肝管的损伤约占胆管损伤的1.74%^[1]{Deziel, 1993 #20;Deziel, 1993 #20}。Osman等^[2]认为，胆道系统变异、胆囊与周围组织粘连严重、术中出血、胆囊壁增厚等是加大LC手术难度、增加胆管损伤风险的主要原因。胆道系统变异并不少见，发生率为42.4%左右^[3]，而右肝后支胆管变异最为常见，变异率为4.8%-8.4%^[4]，损伤发生率达6%-9%^[5]。Schnelldorfer等^[6]将右肝后支胆管变异分为4型，其中II型表现为胆囊管开口于胆总管上，而肝右后支胆管在胆囊管开口近端汇入肝总管（图2）。

目前，胆管损伤分类方法尚不统一，其中Stewart-Way分类法^[7]依据胆管损伤机制和部位将其分为I-IV类，其中IV类损伤为错误识别右肝管或变异右肝后支胆管为胆囊管或术者在胆囊三角深处解剖时，造成右肝管或变异右肝后支胆管部分损伤或横断（约60%的IV类损伤伴有右肝动脉损伤）。右肝后支胆管损伤常见的近期并发症主要包括胆漏、腹腔内感染^[8]，患者常出现发热、上腹痛及败血症征象。术中若夹闭右肝后支胆管，患者可出现黄疸、肝功能损害等表现，甚至导致相应肝段或肝叶胆管阻塞，引起肝纤维化、肝坏死和胆汁性肝硬化等。胆管损伤的诊断一般建议结合临床、实验室和影像学检查进行综合判断。经内镜逆行性胰胆管造影术（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，ERCP）^[9]可用于评估损伤部位附近的胆管，但是一种有创检查，且可能导致胰腺炎等多种并发症。磁共振胰胆管造影术（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography,MRCP）^[10]作为一种非侵入性胆道造影技术，Beata等^[8]视其为诊断胆管损伤的金标准。胆管损伤管理遵循早发现、早治疗的原则。往往根据损伤的部位与严重程度行胆管修复、胆汁引流或胆肠吻合术，因夹闭右肝后支胆管而引起相应肝段或肝叶纤维化、坏死的患者，可行肝部分切除治疗。手术治疗的目标是重建胆管以使胆汁流向消化道，Roux-en-Y吻合术^[11]、胆总管端端吻合术（end-to-end ductal biliary anastomosis，EE）^[12]等是最常用的胆肠吻合术式。

本例右肝后支胆管变异类型属II型，其损伤按Stewart-Way分类法属IV类损伤（不伴右肝动脉损伤），医方术中发现右肝后支胆管损伤后并未及时中转开腹修复胆管损伤或置管引流，而用6枚可吸收夹夹闭损伤部位胆管和邻近正常胆管，以致造成胆汁排出通道完全闭塞、肝内胆汁淤积，是造成患者术后早期梗阻性黄疸和急性肝功损害进行性加重的重要原因。患者LC术后次日即转院，及时去除可吸收夹，行胆汁引流，未见肝纤维化、肝坏死等严重肝损害。术后患者术区包裹脓性积液20ml，提示其已出现腹腔感染等近期并发症。待病情稳定后，患者适时行Roux-en-Y吻合术后黄疸症状消失、肝功能逐渐恢复正常，提示患者目前恢复尚可。

2.2 右肝后支胆管损伤原因分析

首先，本例患者术区广泛粘连且解剖层次不清，选择腹腔镜下分离严重粘连的胆囊、肝外胆管，必然存在：①操作时间延长；②肝外胆系正常构型分布和潜在变异直观评估困难；③操作时误伤胆管风险大且难以发现等不利因素。其次，患者存在胆道系统解剖变异，右肝后支胆管未与右肝前支胆管汇合，而是在胆囊管开口近端直接汇入肝总管，走行上与胆囊管平行毗邻，术中结扎、切断胆囊管同时极易误伤右肝后支胆管。此外，年轻医师往往满足于对正常胆道系统解剖和常见胆囊切除手术自认为熟悉和安全的误区，忽视人群中潜在胆道系统变异分布，且缺乏应对类似本例复杂术区情况的科学处置策略和风险评估意识，亦是造成本例术中变异右肝后支胆管损伤的重要因素。

2.3 右肝后支胆管损伤防范措施

在解剖中准确的识别胆囊管和胆囊动脉是避免胆管损伤的关键。详细的影像学评估、充分的术前准备、合理的手术时机、术中规范的手术操作、灵活应变的术式选择、术者丰富的操作经验及精湛的技术水平是避免胆囊切除术中损伤胆管的重要防范措施。为此，我们提出以下建议：（1）重视术前影像学及风险评估：①常规行CT以明确患者是否合并有胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等并发症，完善术前MRCP以辨认患者胆道解剖系统，明确患者胆道解剖系统是否存在变异、变异属何种类型；②根据患者的年龄、发病时间及相关影像学检查，明确患者是否属于高危人群，评估术区的粘连情况及手术风险，以此选择合理的术式。（2）掌握合理的手术时机，灵活选择手术方式：一般认为，胆囊炎急性发作48h以内，胆囊壁与周围组织粘连较轻，胆囊三角分离较为容易，可择机适时行LC；胆囊炎急性发作72h以后，胆囊可能与周围组织粘连紧密，解剖层次欠清，分离较为困难，此时行LC的手术难度将明显增加，术中损伤胆管的风险也将增加，建议中转开腹。尤其是缺乏腹腔镜操作经验的年轻医师，应根据自己的实际技术水平量力而行，合理选择术式，如若腹腔镜操作困难，可向上级医师汇报或中转开腹，以手术安全为主。（3）掌握规范的手术操作方法：①注意找准胆囊壶腹，以此为解剖分离胆囊的起点；②解剖分离胆囊时注意紧贴胆囊壁进行，循序渐进，注意每块组织的走行及与周围组织的关系，尽量使用钝性分离，避免损伤周围血管及胆管；③根据胆囊寻找胆囊管，若寻找困难，可采用逆行或顺逆结合的方式完成胆囊切除。

[参考文献] 

[1] Deziel DJ, Millikan KW, Economou SG, Doolas A, Ko ST, Airan MC. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases[J]. Am J Surg. 1993,165(1):9-14.

[2] Abbasoglu O, Tekant Y, Alper A, Aydin U, Balik A, Bostanci B, et al. Prevention and acute management of biliary injuries during laparoscopic cholecystectomy: Expert consensus statement[J]. Ulusal cerrahi dergisi. 2016,32(4):300-5.

[3] Puente SG, Bannura GC. Radiological anatomy of the biliary tract: variations and congenital abnormalities[J]. World journal of surgery. 1983,7(2):271-6.

[4] Babel N, Sakpal SV, Paragi P, Wellen J, Feldman S, Chamberlain RS. Iatrogenic bile duct injury associated with anomalies of the right hepatic sectoral ducts: a misunderstood and underappreciated problem[J]. Hpb Surgery A World Journal of Hepatic Pancreatic & Biliary Surgery. 2009,2009:153269.

[5] 排组拉,玉苏甫·依米提,温浩.28例变异右后叶胆管损伤的诊断与外科治疗[J].中华肝胆外科杂志,2013,19(9):669-672.

[6] Schnelldorfer T, Sarr MG, Adams DB. What is the duct of Luschka?--A systematic review[J]. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2012,16(3):656-62.

[7] Renz BW, Bosch F, Angele MK. Bile Duct Injury after Cholecystectomy: Surgical Therapy[J]. Visceral medicine. 2017,33(3):184-90.

[8] Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management[J]. World J Gastroenterol. 2009,15(33):4097-104.

[9] Lee HS, Chung MJ, Park JY, Bang S, Park SW, Si YS, et al. Urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography is not superior to early ERCP in acute biliary pancreatitis with biliary obstruction without cholangitis[J]. PloS one. 2018,13(2):e0190835.

[10] Suthar M, Purohit S, Bhargav V, Goyal P. Role of MRCP in Differentiation of Benign and Malignant Causes of Biliary Obstruction[J]. Journal of clinical and diagnostic research : JCDR. 2015,9(11):Tc08-12.

[11] Verma AK, Purbey OP, Kureel SN, Gupta A, Pandey A, Sunil K, et al. Antireflux Status Post Roux-en-Y anastomosis: An Experimental Study for Optimal Antireflux Technique[J]. Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons. 2018,23(1):32-5.

[12] Jablonska B. End-to-end ductal anastomosis in biliary reconstruction: indications and limitations[J]. Canadian journal of surgery Journal canadien de chirurgie. 2014,57(4):271-7.

图1乙医院入院次日腹部CT及MRI示：右上腹局部少量积液，见引流管影，胆囊及胆囊管缺失，胆道系统显示不清。

图2：患者胆道示意图：6枚可吸收夹分别夹于胆囊管、胆总管、右后支胆管进入肝总管断端、肝总管及右前支胆管-左肝管汇合部、右后支胆管断端。    ：可吸收夹夹闭部位；    ：胆管损伤部位。

图3：乙医院剖腹探查术后第3dCT片示：胆囊及胆囊管缺失，引流管在位。