健脾益肾、降浊通络方治疗慢性肾衰竭的临床疗效观察

张芬芳¹方敬² 赵炳武¹李婷¹赵卓¹  张素娟¹陈志强¹

（1.河北中医学院附属河北省中医院肾内科；2.河北中医学院 河北省 石家庄市 050000）

摘要：目的：探讨健脾益肾，降浊通络方治疗慢性肾功能衰竭（CRF）的临床疗效。方法：招募2017年6月至2018年6月收治的60例慢性肾功能衰竭患者。治疗：①饮食控制：所有患者均接受低盐，低磷，低脂肪，高质量，低蛋白质的饮食；②对症处理：包括控制感染、控制血压、改善贫血、纠正水和电解质、酸碱平衡紊乱等。③健脾益肾，降浊通络中药汤剂口服。检测血红蛋白（Hgb）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL- C）、24 h尿蛋白定量（24 h- UTP）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、尿素氮（BUN）、肌酐（CREA）。根据疾病疗效标准及中医证候疗效评价治疗前后效果。结果：共完成59例临床观察病例。经6个月治疗后，总有效率为84.7%。Hgb较治疗前上升（P＜0.05）；TC、TG、LDL-C与治疗前对比均降低（P＜0.05）；24h-UTP与治疗前对比显著降低（P＜0.05）；TP和ALB水平显着高于治疗前（P \u003c0.05）。结论：健脾益肾、降浊通络方可升高慢性肾衰患者血红蛋白，调节脂代谢，减少蛋白尿，升高血浆蛋白，从而延缓CRF肾脏病理进程。

关键词：健脾益肾，降浊通络；慢性肾衰竭；临床疗效

慢性肾功能衰竭（CRF）是各种慢性肾病（CKD）持续发展和进行性恶化的常见结果和最终结果。根据2012年流行病学调查显示^[1]，我国约有1.2亿CKD患者，超过200万患者进展为终末期肾衰竭。2015年中国中西医结合学会肾病委员会发布的《中西医结合慢性肾功能衰竭诊治指南》^[2]指出了西医治疗的现行原则：积极治疗原发病，避免和纠正CRF进展的危险因素，预防和治疗并发症。大量临床资料表明，中医可以缓解CRF患者的症状，提高生活质量，保护残余肾功能，它具有很大的潜力和独特的优势，可以延缓早期肾功能衰竭的进展，延迟透析和肾移植时间。我们认为CRF的发病机制是以脾肾亏虚为本，湿浊毒瘀内蕴为标，肾络瘀阻为病机关键。健脾益肾、降浊通络方是我们临床经验的总结，治疗慢性肾衰病的常用方，临床治疗效果较好，现总结如下：

1研究资料与方法

1.1诊断标准及中医辨证分型标准

早期和中期CRF参考《肾脏病学》[3]和美国肾脏基金会于2002年开发的K / DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”^[4]。脾肾气虚，血瘀湿浊辨证分型参考国家技术监督局1995年颁布《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》及《中药新药临床研究指导原则》^[5]。

1.2 纳入标准

（1）符合诊断标准和辨证施治标准且未接受替代治疗的患者；（2）年龄18-70岁；（3）有效控制高血压，酸碱失衡，水电解质失调等；（4）签署知情同意书。

1.3排除标准

（1）年龄超过70岁及18岁以下；（2）孕妇、哺乳期妇女等；（3）肿瘤、心脏、肝脏、脑、造血系统等重要器官疾病；（4）严重营养不良者；（5）对本方药物过敏者；（6）采用其它方法治疗者。

1.4 剔除标准

（1）在治疗过程中，患者病情恶化，必须采取紧急措施；（2）治疗过程中的过敏反应或严重不良反应；（3）患者依从性较差，放弃治疗者。

1.5研究对象

    共招募60名慢性肾功能衰竭患者参加了这项研究，均来源于2017年6月至2018年6月河北省中医院肾病科病房或门诊。其中男性36名，女性24名；年龄18至70岁，平均年龄45.60±10.13岁；病程最长达20年，最短为1年，平均为10.46±5.38岁；原发疾病：慢性肾小球肾炎32例，糖尿病肾病12例，高血压肾损害6例，梗阻性肾病4例，慢性肾盂肾炎2例，其它4例。

2 研究方法

2.1治疗方法

（1）饮食控制：所有患者均给予低盐，低脂肪，优质蛋白质饮食（0.6-0.8 g.kg-1.d-1）；（2）对症治疗：包括控制感染，控制血压，改善贫血和纠正水和电解质、酸碱平衡紊乱；（3）健脾益肾，降浊通络中药汤剂口服。中药处方：黄芪30 g、茯苓20 g、炒白术15 g、炒山药15 g、土茯苓30 g、六月雪15 g、水牛角12 g、熟大黄15 g、当归15 g、地龙10 g、僵蚕12 g等。日一剂，共治疗6个月。2.2 观察指标及方法

2.2.1疾病疗效评定标准

根据《中药新药临床研究指导原则》^[5]，评价慢性肾功能衰竭的治疗效果。显效：（1）临床症状积分降低≥60%；（2）内源性肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥20％；（3）血肌酐降低≥20%。其中（1）为必备，具有（2）、（3）其中1项即可。有效：（1）临床症状积分降低≥30%；（2）内源性肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥10％；（3）血肌酐降低≥10%。其中（1）为必备，具有（2）、（3）其中1项即可。稳定：（1）临床症状有所改善，积分降低＜30%；（2）内源性肌酐清除率或肾小球滤过率无减少，或者增加％10％；（3）血肌酐无升高，或减少＜10%。其中（1）为必备，具有（2）、（3）其中1项即可。无效：（1）临床症状无明显变化；（2）内源性肌酐清除率或肾小球滤过率降低；（3）血肌酐升高。其中（1）为必备，具有（2）、（3）其中1项即可。

2.2.2中医症状积分

根据《中药新药临床研究指导原则》^[5]慢性肾衰病脾肾气虚证，湿浊证和血瘀证分级量化表，制定症状和体征的观察表，记录治疗前后症状体征的变化，并以恶心呕吐、纳呆食少、倦怠乏力、腰膝酸软为主要临床症状评分。根据症状轻、中、重，分别为1、2、3分，治疗前后疾病效果进行对比。

2.2.3实验室指标

CREA、BUN、Hgb、血脂、血浆蛋白及24小时尿蛋白定量：在治疗前后测量肾功能，血脂，血浆蛋白，血红蛋白和24小时尿蛋白定量。

2.2.4安全性评价

包括血，尿，大便常规加隐血，肝功能，心电图，肝胆脾胰B超，治疗前后各1次

2.3统计学方法

临床观察数据采用SPSS13.0统计软件处理，各计量资料均以±s表示。计量资料用t检验，通过配对样品t检验进行组内治疗前后的测量数据的比较。检验水准：P<0.05。

3结果

3.1病例脱落情况及安全性评价

1例患者在治疗第8周时出现大便次数增多，胃肠不适，退出研究。其余59例患者完成研究。

3.2治疗后总有效率（见表1）

治疗后，14例患者显效，19例有效，17例稳定，9例无效，总有效率为84.7%。表1总有效率

3.3治疗前后Hgb比较（见表2）

治疗后，与治疗前相比，治疗后Hgb升高（P＜0.05）。

表2治疗前后Hgb比较

     注：与本组治疗前比较，^△P<0.05

3.4治疗前后血脂比较（见表3）

与治疗前对比，治疗后TC、TG、LDL-C均明显下降（P＜0.05）。

表3 治疗前后血脂比较

注：与本组治疗前比较，^△P<0.05

3.5治疗前后24h-UTP及血浆蛋白比较（见表4）   

与治疗前对比，治疗后24h-UTP均明显下降（P＜0.05）；治疗后TP、ALB均明显上升（P＜0.05）。

表4 治疗前后血浆蛋白及24h-UTP比较

注：与本组治疗前比较，^△P<0.05

3.6治疗前后肾功能比较（见表5）

治疗后与治疗前比较，治疗后BUN和CREA明显下降（（P＜0.05））。

表5 治疗前后肾功能比较

注：与本组治疗前比较，^△P<0.05

4讨论

慢性肾功能衰竭属于中医“癃闭”、“关格”“肾劳”、 虚劳”、“溺毒”等疾病。慢性肾功能衰竭的病程较长，发病机制复杂。经过长期的临床观察和实践，我们认为脾肾亏虚，湿浊毒瘀是慢性肾功能衰竭的基本发病机制。治疗以泄浊和排毒为先，以补益脾肾为主，化瘀通络贯穿始终。因此，健脾益肾、泄浊解毒、化瘀通络是治疗慢性肾功能衰竭的方法。

健脾益肾，降浊通络方包括：黄芪、茯苓、炒白术、炒山药、水牛角丝、熟大黄、土茯苓、六月雪、当归、地龙、僵蚕等药物。方中熟大黄、虫类药物、黄芪，分别代表泄浊、通络和补益法。方中以大黄、水牛角丝泄浊解毒为君药；土茯苓、六月雪祛湿泄浊，兼以当归、地龙、僵蚕等化瘀通络为共为臣药；黄芪、茯苓、炒白术、炒山药健脾益肾为佐药，既可补正虚，又可防攻伐太过。并依据阴阳偏重随症加减，如偏阳虚则加仙茅、仙灵脾、巴戟天以温阳；如偏阴虚则加熟地黄、女贞子、旱莲草以滋阴。泄浊解毒法以熟大黄为代表，大黄性苦寒沉降，具有泻下攻积，逐瘀通经功效，通腑泄浊荡涤体内湿浊，排除体内毒素，黄芪健脾益气，与大黄相杀防大黄峻下之品易伤脾胃，故选用熟大黄，以服药后便质溏软，大便2-3次每日为宜，故大黄为君药，与水牛角丝伍用，达泄浊解毒之效。大黄促进体内氮质代谢，能缓解残存肾的高代谢状态，抑制肾小球系膜细胞增殖和残存肾小球的肥大，并具有减少炎症损害、抗凝与调节免疫等^[6]。虫类药物善于活血通络，改善肾脏局部血液循环，减慢慢性肾衰病发展过程，地龙、僵蚕、当归相须相使，共凑化瘀通络之功，均为臣药。地龙通过抑制血小板聚集，调节血脂代谢来改善血液高凝状态^[7][8]。同时地龙具有抑制血管紧张素转化酶作用延缓肾脏病进程^[9]。研究发现僵蚕不仅对内源性及外源性凝血系统具有抑制作用，且具有较强的促纤溶活性^[10][11][12]。同时僵蚕通过增多毛细血管开放数量，增宽毛细血管内径来延长凝血时间^[13]。方中土茯苓具有清热解毒除湿之功，《本草正义》谓土茯苓“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”；土茯苓通过抑制巨噬细胞、树突状细胞、T细胞的成熟及功能和抑制IL-1β、IL-6、TNF-α来降低炎症反应^[14][15][16]。土茯苓^[17]通过阻止转化生长因子β1（TGF-β1）和结缔组织生长因子（CT-GF）的表达来预防肾损伤，通过抑制单钠尿酸和前列腺素 E2、IL-1的形成发挥肾保护作用。六月雪祛风除湿，清热解毒，.有抑菌、利水消肿、抑制特异性抗体产生和免疫复合物形成的作用^[18]。二者祛湿泄浊，与地龙、僵蚕共为臣药。生黄芪作为本方中补益法代表，其性甘微温，归脾、肺经，具有益气健脾，养血生津、利水消肿之功，善补脾肺之气。黄芪可促进蛋白质合成，提高CRF患者细胞免疫功能，增强人体免疫力，能有效防治肾小球硬化及肾小管间质纤维化，可降低肾损伤，保护肾功能^{[19] [20]}。黄芪不仅能益卫固表，又能健脾益气摄血，而且生黄芪其性甘微温无生热伤络之虞，临床起始用量为30g，随临床症状加减，临床最多用至120g。方中黄芪益气扶正以协助臣药排毒。同时伍以茯苓、炒白术、炒山药，缓缓补之。研究表明，黄芪、当归合剂可减少CKD患者蛋白尿、提高血浆蛋白、升高Hgb、调节脂代谢；可抑制肾脏间质细胞活化、转型，进而降低ECM的分泌^[21] ，从而阻断肾小球硬化及肾间质纤维化，延缓肾脏病理进程。全方选药精当，配伍合理。

本研究的结果表明，在综合治疗的基础上，如控制血压，纠正水，电解质，酸碱平衡紊乱，纠正贫血和控制感染，健脾益肾和降浊通络方可显著改善早期和中期CRF患者的临床症状，减少SCr和BUN。减少蛋白尿，升高血浆蛋白，降低血脂，保护肾功能，但因为随访时间和样本量有限，其疗效还有待于进一步验证。

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