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集束化管理联合核查表干预降低监护病房CLABSI的效果观察*
李冬英，李 欣，张华虹，方 岚，肖宝英，王燕玲，王海燕
南昌大学第二附属医院重症医学科（江西南昌 330006）
[摘要]:目的 探讨集束化管理联合核查表干预降低监护病房中心静脉导管相关性血流感染的临床效果。方法 采取前瞻性和回顾性调查相结合的方法，选择2016年7月到2017年6月583例留置CVC导管的患者作为观察组，实施集束化管理联合核查表干预的方法；选择2015年1月至12月留置CVC导管的502例患者为对照组，实施传统的常规护理方法，比较两组CLABSI发生情况。结果 两组患者CLABSI发生率差异有统计学意义（P<0.05）；观察组护士掌握CLABSI相关理论知识合格率、手卫生依从性、置管时最大无菌屏障执行率、每日评估导管留置必要性的执行率、导管使用和维护操作的合格率等方面较对照组均有改善，两组数据的差异有统计学意义（P<0.01）。结论 集束化管理联合核查表干预能有效降低CLABSI的发生率。
[关键词] 中心静脉导管相关性血流感染；集束化干预；核查表；重症监护病房
在重症监护病房（ICU）中心静脉置管（CVC）是不可或缺的处置手段，而中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）是使用CVC最常见且严重的并发症，严重时可能导致患者死亡。集束化干预（Central line bundle，CLB）是一系列基于循证的治疗及护理措施的集合，每项措施都经临床证实能改善患者结局，共同实施时要比单项执行更具有明确的目标性、时间性和贯序性[１]。研究显示，采取集束化干预措施能够降低CLABSI的发生[２]。ICU因工作繁忙，突发事件多，集束化干预措施常执行不到位[３]。利用安全核查表将集束化干预措施逐项列表，通过表格形式打勾进行核查，有利于医务人员严格执行集束措施，按规范进行CVC穿刺置管和维护，控制每一个细节[４]。为了减少CLABSI发生，2016年7月至2017年6月，本院重症医学科采取集束化管理联合核查表对CVC置管患者进行管理，取得良好效果，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 选择2015年1月至12月及2016年7月至2017年6月入住本院重症医学科，在重症医学科实行CVC穿刺并留置双腔CVC的患者作为研究对象。排除标准：其他科室带入CVC和CVC留置时间<48h。2015年1月至12月的患者为对照组，采取回顾性调查；2016年7月至2017年6月的患者为观察组，采取前瞻性调查。两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、CVC留置时间、置管部位等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表１。
表１ ２组患者一般资料比较
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项目 |
对照组 |
观察组 |
t/x2 |
P |
|
置管例数（例） |
502 |
583 |
|
|
|
性别 |
|
|
0.079 |
>0.05 |
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男（例） |
311 |
366 |
|
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女（例） |
191 |
217 |
|
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年龄范围（岁） |
15～95 |
12～96 |
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平均年龄（岁） |
61.27±18.46 |
60.74±12.31 |
0.563 |
>0.05 |
|
APACHEⅡ评分 |
23.76±13.24 |
24.55±12.46 |
1.012 |
>0.05 |
|
留置导管时间 |
|
|
0.102 |
>0.05 |
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<7天（例） |
113 |
136 |
|
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≥7天（例） |
389 |
447 |
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锁骨下静脉（例） |
125 |
146 |
0.003 |
>0.05 |
|
颈内静脉（例） |
327 |
371 |
0.27 |
>0.05 |
|
股静脉（例） |
50 |
66 |
0.522 |
>0.05 |
1.2 CVC导管护理方法
1.2.1 对照组 按常规方法进行中心静脉置管和置管后的护理。
1.2.2 观察组 采取集束化管理措施联合核查表干预策略实施CVC置管和置管后的护理。
1.2.2.1 成立CVC质量管理小组 科室成立CVC质量管理小组，护士长任组长，成员为３名专科护士（其中１名为静脉输液治疗专科护士，2名为ICU专科护士），组长负责科室护理人员的教育培训，定期检查和指导专科护士的工作。专科护士对照管理小组制定的CVC置管和维护核查表，按照CVC集束化流程进行CVC置管的监督和维护，负责科室CVC置管的监督和维护的培训指导和考核工作，填写核查表，每日将核查表进行汇总，总结置管和维护过程中各项目达标比例，结合科室当月统计的CVC千日感染率进行分析，提出改进措施。
1.2.2.2 制定集束化管理措施
参考2011版血管内导管相关性感染预防指南[5]和相关文献[1，6-10]，结合科室情况，制定专家咨询表，然后对重症医学和护理、医院感染、微生物等领域的12位专家进行专家咨询；根据专家咨询结果进行统计分析，将与护理相关的最终分值排在前5位的指南推荐意见作为CLABSI预防干预措施。主要包括：①培训（对相关人员进行预防CLABSI的基础培训和周期性的培训，保证置管者经过资质认证）。②手卫生（在进行穿刺前后、接触使用导管前后及更换敷料前后均执行手卫生操作）。③置管时无菌屏障最大化（操作者洗手、戴口罩、帽子、无菌手套、穿无菌手术衣，用无菌洞巾覆盖患者全身，仅暴露穿刺部位，选用聚维酮碘消毒皮肤，直径>15cm，常规用大透明敷料覆盖穿刺点）。④每日评估导管留置的必要性，建议医生拔除不必要的导管。⑤规范导管的使用和维护（每日评估穿刺部位有无红、肿、疼痛、分泌物或血液渗出等感染的迹象或危险因素，注射前彻底清洁和消毒导管注射端口，尽可能减少导管连接点和不必要的打开输液通道，以保持导管的密闭性，统一使用专用的导管维护包）。
1.2.2.3 编制CVC核查表 质控小组根据科室情况，参考相关文献[11-13]，设计CVC核查表（表２、表３）。
表2 中心静脉导管穿刺置管核查表
患者姓名 性别 年龄 床号 住院号
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日期 年 月 日 时间 ： （24h制） 穿刺地点：综合ICU □ 计划性穿刺：是□ 否□ 急诊置管：是□ 否□ |
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穿刺前管理 请确认已完成相关知识和技能的教育、培训 是□ 否□ 未完成相关知识和技能培训，在上级医生指导下操作 是□ 否□ 股静脉穿刺者，剔除会阴部毛发，碘伏擦拭会阴部 是□ 否□ |
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穿刺过程管理 操作者、助手、带教者均采取七步洗手法洗手至肘关节 是□ 否□ 操作者、助手、带教者正确穿戴手术帽、口罩、无菌手术衣和无菌手套 是□ 否□ 用碘伏消毒穿刺部位皮肤2次，每次待其自然干 是□ 否□ 铺设覆盖全身的无菌巾，从头到脚，只留穿刺部位 是□ 否□ 穿刺部位：锁骨下□ 颈内静脉□ 股静脉□ 导管腔数：单腔□ 双腔□ 三腔□ 经皮肤试穿次数：1□ 2□ 3□ 4□ 穿刺针穿刺次数（见到回血）：1□ 2□ 3□ 4□ 若3次穿刺不成功，由带教者进行操作 是□ 否□ 更换穿刺部位 是□ 否□ 穿刺过程保持无菌状态 是□ 否□ 超声引导进行穿刺 是□ 否□ 穿刺成功后穿刺点用碘伏棉球擦拭 是□ 否□ 导管固定方法 缝合□ 透明膜□ 纱布□ 导管标识 置管日期□ 置管人□ 刻度□ 护理记录单上记录导管置入情况、导管置入深度 是□ 否□ |
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操作者 核对者 |
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备注： |
表3中心静脉导管维护核查表
患者姓名 性别 年龄 床号 住院号
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日期 年 月 日 时间 ： （24制） 上次维护时间： 维护地点：综合ICU □ 维护前刻度 cm 维护后刻度 cm |
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穿刺部位：锁骨下□ 颈内静脉□ 股静脉□ 导管腔数：单腔□ 双腔□ 三腔□ |
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计划性维护 是□ 否□ 非计划性维护的原因 出汗□ 渗液□ 渗血□ 导管扭曲□ 固定松脱□ |
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维护前 请确认已经完成相关知识和技能的教育、培训 是□ 否□ 未完成相关知识和技能培训，在上级医师指导下操作 是□ 否□ 使用CVC专用护理包 是□ 否□ |
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维护过程管理 操作者、带教者正确进行手卫生、戴口罩、帽子，衣冠整洁 是□ 否□ 维护前进行置管局部情况观察和评估，包括置管刻度、日期、位置和通畅情况 是□ 否□ 观察局部有无发红、渗血、渗液，若有则及时汇报处理 是□ 否□ 观察局部有无脓性分泌物，若有则及时汇报处理 是□ 否□ 用碘伏进行皮肤消毒，穿刺点消毒范围足够大，至少≥15cm×15cm 是□ 否□ 使用10cm×12cm透明贴膜固定 是□ 否□ 导管接口使用酒精纱布进行摩擦消毒至少20次，时间至少15秒，更换肝素帽 是□ 否□ 脉冲式冲管方法正确 是□ 否□ 正压封管正确 是□ 否□ 置管处使用无菌纱布吸收渗液渗血，及时更换敷料，若纱布未见明显渗血渗液，24小时内24h内必须及时换 是□ 否□ 导管固定方法正确，使用3M加压胶带固定 是□ 否□ 整个操作严格执行无菌操作技术 是□ 否□ 并发症（导管堵管、滑出）处理正确 是□ 否□ 3M加压胶带上注明更换时及护士签名，护理记录单上记录维护情况 是□ 否□ |
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操作者 核对者 |
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备注： |
1.3 评价指标
1.3.1 两组患者集束化管理措施执行情况
观察干预前后护士CLABSI相关理论知识合格率（以理论试卷形式测试）、执行手卫生的依从性、置管时无菌屏障最大化执行率、每日评估导管留置必要性的执行率、导管使用和维护操作的合格率。
1.3.2 两组患者CLABSI感染率
按照《导管相关血流感染处理指南》[14]中的诊断标准，由医生根据病情及实验室检查报告判断是否为CLABSI。CLABSI感染率[5]＝CLABSI人数/同期患者CVC置管日数×1000‰。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
２ 结果
2.1 两组患者集束化管理措施执行情况。干预后护士CLABSI相关理论知识合格率高于干预前（P<0.01），见表４。干预后手卫生的执行率和正确率均高于干预前（P<0.01），见表5。干预后置管时无菌屏障最大化、每日评估导管留置必要性的执行率、导管使用和维护操作的合格率，均有不同程度的提高，见表6。
表４ 干预前后护士CLABSI相关理论知识掌握情况
|
组别 |
考核人数 |
合格人数 |
x2 |
P |
|
干预前 |
128 |
67 |
51.051 |
<0.01 |
|
干预后 |
159 |
143 |
|
|
表5 干预前后手卫生执行情况
|
组别 |
应执行次数 |
实际执行次数 |
正确次数 |
执行率（%） |
正确率（%） |
|
干预前 |
17389 |
13431 |
9939 |
77.24 |
74 |
|
干预后 |
21577 |
19290 |
17940 |
89.40 |
93 |
|
x2 |
|
|
|
1058.33 |
3194.342 |
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