前列腺癌误诊报告及文献复习

潘彩娣   洪佳辉  张振鹏

（广州中医药大学第一临床医学院）

【摘要】目的：探讨前列腺癌的诊断要点、分析误漏诊原因、防范措施及转移性前列癌原发灶减瘤的诊疗。 方法：对临床症状不典型，血清PAS不高的前列腺癌一例的诊治资料进行回顾性分析，并进行相关文献复习。 结果：本例患者因肛门疼痛及尿频尿急症状多次于我院及外院就诊，考虑“乙状结肠直肠炎”、“前列腺炎”，治疗半年余，症状无好转，后门诊医生予肛门指检后高度怀疑前列腺癌，完善前列腺MR结果提示：前列腺癌并多发转移，2017年11月2日收入我科，完善前列腺穿刺病理示：前列腺腺癌，Glease评分5+4=9分，全身PET/CT检查提示：前列腺癌并肺、肝、胰、精囊、盆腔、骨、淋巴结等多发转移，诊断为前列腺癌Ⅳ期（T4N1M1c），予内分泌治疗（戈舍瑞林植入剂+比卡鲁胺片），联合化疗（多西他赛+泼尼松），内分泌及化疗过程顺利，未出现不适，因患者个人原因，失访。  结论：对于中青年（50岁以下）的男性患者，临床症状类似“前列腺炎”，接诊时，特别是临床表现不典型，PSA正常或偏低，应注意与前列腺癌鉴别，尽早行相关检查，避免误诊漏诊。

【关键词】：转移性前列腺癌     中青年患者    误诊   诊疗

近年来前列腺癌发病率有所升高，占中国男性恶性肿瘤发病构成的比例呈逐年增高的趋势^[1]，就男性肿瘤发病率而言，前列腺癌(21%)超过肺支气管癌(14%) 排名第一；在男性死亡率排名中，前列腺癌占第二位，仅次于肺支气管癌^[2]，好发于老年男性。前列腺癌早期临床症状不典型，早期筛查主要依靠血清前列腺特异性抗原（PSA）检测、直肠指检(DRE)、经直肠超声检查以及磁共振检查等，其中血清PSA检测在世界范围内已被广泛接受作为前列腺癌筛查的常规^[3]。然而对于中青年男性患者，临床症状类似“前列腺炎”，血清PAS正常，常常按照常规处理，容易误诊漏诊。本文报道1例前列腺癌误诊病例及相关文献复习。

1. 病例资料

高某，男，47岁，因“肛门疼痛坠胀8月余，加重伴排尿困难5月余”入院。8个月前无明显诱因下出现肛门疼痛，伴坠胀感，无便血，多次外院肛肠科门诊就诊，外院肠镜检查示：乙状结肠直肠炎，予抗炎消肿、外用药等处理，但症状反复。5个月前患者诉开始出现尿频尿急、尿分叉，尿不尽感，偶有尿道酸痛，射精痛，无肉眼血尿，肛门仍疼痛，后至外院及我院泌尿外科多个医生门诊就诊，考虑“前列腺炎”，对症治疗后，症状未见好转，并进行性加重。1个月前门诊医生肛门指检示：前列腺不规则增大，质硬，表面粗糙，中央沟消失，可触及数个结节，无触痛，指套无染血，门诊予完善血清PSA组合示：tPSA 0.952ng/ml，fPSA 0.119ng/ml，fPSA/tPSA 0.125，前列腺MR提示“前列腺不规则增大，考虑前列腺癌，并侵犯膀胱后壁，双侧精囊及盆腔、右侧腹股沟淋巴结、骨盆，双侧股骨颈多发转移”，为进一步诊治收入院。入院症见：患者神清，精神一般，尿频尿急、尿分叉、尿不尽感，无肉眼血尿，无血精，肛门坠胀不适，大便干结，其他未诉特殊不适，近半年体重减轻15kg。查体：形体消瘦，呈恶病质，指检：前列腺不规则增大，6×5cm，质硬，表面粗糙，中央沟消失，可触及数个结节，无触痛，指套无染血。

检验结果：

相关抗原七项：CEA 87.06，CA125 86.70，CA199 29.22，CA199 847.9，tPSA 0.952ng/ml，fPSA 0.119ng/ml，fPSA/tPSA 0.125，余抽血结果未见明显异常。

影像学检查：

胸片：双肺纹理增粗，肺野见多发类圆形结节影，较大者直径约1.8cm。心影双膈未见异常。考虑双肺多发转移瘤。

肝胆胰脾彩超：肝内实性占位，转移ca？胆囊、脾脏、胰腺未见明显异常。泌尿系彩超：双肾积液（轻度），前列腺肿大并多发性占位性病变（性质待定），建议超声下穿刺活检；膀胱壁毛糙，双侧输尿管扩张。

全身骨扫描示：左侧第三前肋点状高代谢灶，考虑为良性病变可能性大；全身骨显像其他部位未见明显恶性肿瘤骨转移影像学改变。

外院PET/CT检查提示：1、前列腺弥漫增大，其内团块高代谢病灶，符合前列腺癌，局部侵犯双侧精囊腺及旁观后壁；左侧输尿管下段受压，伴左侧肾盂及左输尿管上段明显扩张积液。2、双侧肺门、纵隔（5、8组）及盆腔双侧壁多发淋巴结转移。3、双肺、胸膜多发转移瘤；左侧肾上腺转移；肝尾状叶及肝右叶转移瘤；胰头多发转移；全身多发骨转移。4、左侧导叶及右侧额叶钙化灶。5、全身其他部位PET/CT显像未见明显异常。

前列腺穿刺病理检查：

⑴（右尖外）良性前列腺增生；⑵（左尖内、左尖外、左中内、左中外、左底内、右尖内、右中外）前列腺腺癌，Gleason评分5+4=9分；⑶（左底外、右中内、右底内、右底外）前列腺腺癌，Gleason评分5+3=8分。

其他检查：

尿脱落细胞检查可见少量癌细胞团。

根据2002年AJCC的TNM分型，诊断为前列腺腺癌并多发转移（T4N1M1c）。治疗方案：内分泌（戈舍瑞林植入剂3.6mg IH q28d+比卡鲁胺50mg po qd），联合化疗（静滴多西他赛112.5mg+泼尼松 5mg po bid，21天为一个疗程），治疗过程中未诉不适，出院，因患者个人原因，失访。

2.讨论

2.1前列腺癌的诊断

早期前列腺癌通常没有症状，当肿瘤侵犯尿道或膀胱颈时，会发生尿路刺激征或尿路梗阻；与前列腺炎、前列腺良性增生颇为相似，可行直肠指检鉴别。韩氏等^[4]研究发现直肠指检诊断前列腺癌阳性率为55.6%，敏感性为79.5%，特异性为66.4%，可联合PSA提高前列腺癌检出率。PSA是目前临床应用最广泛的前列腺癌筛查手段之一，PSA>4ng/ml，建议患者做进一步检查，当PSA>10ng/ml时，高度怀疑前列腺癌，当PSA>50ng/ml要考虑前列腺癌肿突破包膜广泛浸润及转移。为进一步鉴别，可行前列腺彩超、MR及CT检查，当直肠指检、PSA检测、B超及其他影像学检查高度怀疑前列腺癌时可考虑前列腺穿刺活检来取得病理学诊断。

2.2误诊原因分析

2.2.1发病隐匿，进展快

本例患者前列腺癌症状不典型，最先出现肛门疼痛坠胀症状，多考虑直肠肛门疾患，治疗5个月后出现尿频、尿急，现尿分叉，尿不尽感，偶有尿道酸痛，射精痛，与前列腺炎症状相似。本例前列腺癌发病较隐匿，进展迅速，查PSA 仍正常，MR 已提示癌细胞有转移病灶。赵氏等^[5]在对10例低PSA型前列腺癌患者回顾性研究中，发现低血清PSA型前列腺癌发病多隐匿，恶性度较高,与本例患者特点相似。

2.2.2发病年龄低，PSA低

一方面，本例患者发病年龄低。韩氏等^[1]整理1998-2008年登记的前列腺癌数据发现前列腺癌在50岁以下的中国男性中十分罕见，50 岁以下城乡前列腺癌发病率均很低，50岁以后随着年龄的增长，发病率迅速升高。冯氏等^[6]研究发现前列腺癌发病、死亡均集中在60岁以上各年龄组。本例病案患者发病年龄47岁，容易忽略前列腺癌可能。另有研究发现PSA≤4.0ng/ml的前列腺癌患者平均发病年龄为66.8±13.6岁^[7]。该病例发病年龄低，容易漏诊。另一方面，患者PSA低，tPSA 0.952ng/ml，fPSA 0.119ng/ml。通常临床上认为血清PSA≤4.0ng/ml是正常范围，患者患前列腺癌的可能性较低，或即使是前列腺癌，血清PSA≤4.0ng/ml者多是临床无意义型前列腺癌。但是Thompson等^[8]整理发现，在2950名PSA从未超过4.0μg/L及直肠指检正常的男性中，前列腺癌的检出率为15.2%，其中有14.9%的前列腺癌Gleason评分为7分以上，在通常认为正常的PSA水平内，前列腺癌并不是罕见的。

2.2.3.未重视直肠指检及其他检查手段

直肠指检(DRE)是最传统的前列腺癌检查方法，可作为前列腺癌筛查的基本手段。Palmerola等^[9]通过回顾性研究806例前列腺穿刺患者，证实了DRE与前列腺癌的相关性，强调DRE仍然是诊断前列腺癌的重要手段。其次，在低PSA型前列腺癌的诊断中DRE仍具有重要作用，Meeks等^[10]对77名行前列腺癌根治术、PSA＜2.5μg/L的患者研究发现，有66%的患者术前有可疑的DRE。重视早期直肠指检看似简单，却是发现前列腺异常的重要方法，筛选前列腺增生明显及结节性增生在主观和技术上均易做到，可提高检出率。当直肠指检有异常时，可进一步行前列腺彩超、MR及CT检查。

2.3防范措施

首先，对50岁以下男性重视血清PSA筛查，同时联合α-甲酰辅酶A消旋酶、尿液中PCA3TMPRSS2-ERG可提高前列腺癌的检出率^[11]。其次，重视DRE，尤其是有尿路刺激征及二阴周围症状的病人，可以早期发现前列腺异常。最后，我们要提高对前列腺癌的警惕和认识: 鉴于低PSA型前列腺癌早期症状不典型，需结合患者病史并加强前列腺彩超、MR及CT等影响学检查，实现早期发现并确诊。

2.4 转移性前列腺癌原发灶减瘤治疗

转移性恶性肿瘤的原发灶减瘤性治疗是近年的热点话题，通过原发灶减瘤性治疗，降低肿瘤负荷，明显延长转移性恶性肿瘤患者的生存期，近2年，转移性前列腺癌的原发灶治疗也是探讨的热点话题。Ken-ichi Tabata等^[12]研究回顾分析2004年至2014年间的249例转移性前列腺癌患者，146例患者接受内分泌治疗，103例患者接受内分泌治疗+原发灶放疗，两组年龄、Gleason评分、血红蛋白、临床分期等基线水平无明显差异，结果发现：在接受内分泌联合原发灶放疗的患者，其3年OS为91.3%，显著高于仅接受内分泌治疗的患者（3年OS为50.3%）；在接受内分泌联合原发灶放疗的患者，其3年CSS为93.3%，显著高于仅接受内分泌治疗的患者（3年CSS为59.6%），认为转移性前列腺癌的原发灶放疗，能明显改善患者的预后。Daniel Moreira等^[13]研究结合患者总体健康状况以及肿瘤特征，探讨原发灶减瘤性治疗对转移性前列腺癌患者总体死亡率（OM）的影响，该研究回顾分析2004年至2011年间的16274例转移性前列腺癌患者719例患者接受原发灶减瘤性治疗（根治性前列腺切除术，前列腺放疗），其余患者未接受原发灶减瘤性治疗，结果：接受原发灶减瘤性治疗患者3年存活率达70%，显著高于未接受原发灶治疗患者的41.7%，当3年死亡率风险低于70%时患者能从原发灶减瘤性治疗中获益，当高于70%，则不利于患者。

综上所述，低PSA型前列腺癌早期表现不典型，需结合病史、PSA、直肠指检、影像学表现及相关实验室检查，必要时行前列腺穿刺活检，方可实现早期确诊，为病人争取最佳治疗时机，为后续治疗做准备。

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