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纤支镜肺泡灌洗、注药联合无创机械通气对老年吸入性肺炎并低氧血症的临床观察

唐秋静李媛媛陈森蔡永广许伟珍李业彪杨广权

(广东省农垦中心医院呼吸内科，广东湛江 5234002)

【摘要】目的：探讨分析纤支镜肺泡灌洗、注药联合无创机械通气治疗老年吸入性肺炎并低氧血症的临床效果。方法：将2017年5月~2018年12月我院96例老年吸入性肺炎并低氧血症患者分为两组各48例，对照组给予常规支持治疗配合无创机械通气，观察组在对照组基础上给予纤支镜肺泡灌洗、注药治疗，评估两组临床疗效。结果：观察组治疗后7d的APACHEII评分、PaO₂、PaCO₂、SaO₂分别为(18.50±3.06)分、(83.02±3.66)mmHg、(34.02±5.48)mmHg、(97.01±1.65)%，独立样本t检验提示两组数据差异具有统计显著性(t=7.653、-10.335、8.197、-11.290，P=0.011、0.000、0.005、0.000)；与对照组相比，观察组插管率为4.2%(2/48)，治疗总有效率为95.8%(46/48)，卡方检验提示两组数据差异具有统计显著性 (χ²=7.207、4.019，P=0.007、0.045)。结论：早期应用纤支镜肺泡灌洗、注药联合无创机械通气治疗老年吸入性肺炎并低氧血症效果显著，可改善患者生理健康状况，纠正低氧血症，建议临床加以推广和应用。

【关键词】吸入性肺炎；低氧血症；纤支镜肺泡灌洗；注药；无创机械通气

Clinical observation of bronchoalveolar lavage combined with noninvasive mechanical ventilation in elderly patients with aspiration pneumonia and hypoxemia

TangQiujing LiYuanyuan ChenSen CaiYongguang XuWeizhen LiYebiao YangGuangquan

(Guangdong province agricultural reclamation center hospital medical respiratory medicine ,Guangdong ,Zhanjiang 524002 china)

[Abstract]Objective: To investigate the clinical effect of bronchoscopic alveolar lavage combined

with noninvasive mechanical ventilation in the treatment of elderly patients with aspiration pneumonia and hypoxemia. Methods: 96 elderly patients with inhaled pneumonia and hypoxemia from May 2017 ~May 2019 in a Top three hospital were randomly divided into 2 groups,48 cases of each group.The control group was given conventional support therapy with non-invasive mechanical ventilation. The observation group was given bronchoalveolar lavage and injection therapy on the basis of the control group, and the clinical efficacy of two groups was evaluated. Results:The APACHEII score of 7D, PaO2, PaCO2 and SaO2 in the observation group were (18.50 + 3.06)points, (83.02 + 3.66) mmHg, (34.02 + 5.48) mmHg, and (97.01 + 1.65)%. The independent sample t test suggested that the difference of the two groups had statistical significance(t=7.653, -10.335, 8.197, -11.290, P=0.011, 0, 0.005, 0). Compared with the control group, the intubation rate of the observation group was 4.2% (2/48) and the total effective rate was 95.8% (46/48)，the chi square test suggested that the difference of data between the two groups had statistical significance(x²=7.207, 4.019, P=0.007, 0.045). Conclusion: Early use of bronchoscope alveolar lavage, injection combined with noninvasive mechanical ventilation in the treatment of senile inhalation pneumonia and hypoxemia is effective. It can effectively improve the physical health of the patients and correct hypoxemia. It is suggested to be popularized and applied in clinical practice.

[Keywords] aspiration pneumonia; Hypoxemia; branched bronchoscopy alveolar lavage; injection; noninvasive mechanical ventilation

肺部感染是呼吸内科常见病，以老年人为好发群体，对患者生命安全造成严重威胁。老年患者咳嗽反射较差，难以有效排出气道分泌物，导致病灶炎症吸收速度较慢，短时间内容易多次反复，倘若处理不及时、不合理，则可导致呼吸衰竭，诱发低氧血症以及死亡事件^[1]。对于合并低氧血症的老年吸入性肺炎患者来说，在积极抗感染、给予呼吸支持等常规综合治疗的基础上促进排痰，是确保气道通畅、实现肺部感染控制的重要方法。本研究就此探讨分析纤支镜肺泡灌洗、注药联合无创机械通气治疗老年吸入性肺炎并低氧血症的临床效果，现将结果报告如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

随机抽选2017年5月~2018年12月我院呼吸内科收治的96例老年吸入性肺炎并低氧血症患者，按照随机数字表法将其均分为两组各48例，其中对照组男25例，女23例；年龄59~81岁，平均年龄(68.5±2.5)岁；病程1~11d，平均病程(3.1±0.4)d；8例合并脑血管疾病后遗症，6例合并帕金森病，2例合并脑萎缩，6例COPD，4例糖尿病。观察组男24例，女24例；年龄59~83岁，平均年龄(68.2±2.1)岁；病程1~10d，平均病程(3.3±0.2)d；7例合并脑血管疾病后遗症，7例合并帕金森病，2例合并脑萎缩，5例COPD，4例糖尿病。本研究经我院伦理委员会批准，患者知情同意。入组患者均无意识障碍，PaO₂＜60mmHg，有明确误吸史，排除肺栓塞、肺结核、肺水肿、肺部肿瘤等严重肺疾病、呼吸衰竭、无法耐受纤支镜治疗、阿米卡星用药禁忌症或药敏试验结果提示耐药患者。两组年龄、性别、病程、合并症类型等基线特征近似(P＞0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准^[2]

根据中华医学会呼吸学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》或《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》肺炎诊断标准：①发热；②原气道疾病症状加重，或新发咳嗽、咳喘症状，伴脓性痰，偶有胸痛；③肺实变体征，双肺听诊可闻及湿啰音；④ WBC计数＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L，伴或不伴细胞核左移；⑤X线胸片提示间质性改变或伴片状、斑片状浸润性阴影，伴或不伴胸腔积液。符合①~④项中任一项加第⑤项即可确诊。

1.2 方法

两组患者入院后均接受促排痰、BiPAP通气、氧疗、祛痰平喘、恢复水电解质平衡、抗感染等常规支持治疗，其中促排痰方案包括雾化吸入、吸痰以及反射拍背等等。观察组在上述治疗基础上实施纤支镜肺泡灌洗术、注药：常规仰卧位，术者将纤维支气管镜由鼻腔置入气道，将气管、支气管和叶段内难以排出的分泌物予以彻底清除，操作完成后取100ml生理盐水经纤支镜灌洗支气管，每次20ml，共分5次，灌洗液温度为37℃。于病变肺段开口部位注入0.2g硫酸阿米卡星针(由上海中西制药厂提供，国药准字A20070002)，加入生理盐水10ml稀释后分别于病变各肺段注射，每个肺段0.1g，1次/d，用药3d后改为阿米卡星注射液(商品名丁胺卡那，由齐鲁制药有限公司提供，国药准字H37020562)，每天用药量为15mg/kg，用药时间最长14d。注药后仍实施BiPAP通气。

1.3观察指标与评价标准

对比两组患者治疗前、治疗7天后动脉血气分析指标血氧分压(PaO₂)、血二氧化碳分压(PaCO₂)及动脉血氧饱和度(SaO₂）、急性生理学及慢性健康状况评分II（APACHEII）分值^[3]。

疗效评价标准^[4]如下：1）痊愈：患者临床症状、体征消失，胸片和实验室检查结果无异常；2）显效：患者临床症状、体征、X线胸片及实验室检查任意一项仍未完全恢复；3）进步：患者病情有所改善，但不明显；4）无效：治疗72h后患者病情无改善或加重。痊愈率和显效率之和为治疗总有效率。插管率：患者SaO₂、PaO₂、PaCO₂无显著改善，伴有意识障碍，需插管实施机械通气。

1.4统计学方法

采用SPSS22.0软件对本次研究相关数据进行分析和处理，采用样本t检验计数资料，以皮尔斯卡方χ²检验计量资料，P＜0.05时提示数据差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的APACHEII评分与血气指标分析结果对比

治疗前两组患者APACHEII评分、PaO₂、PaCO₂、SaO₂水平差异无统计学意义(P＞0.05)；与对照组相比，观察组治疗后7d的APACHEII评分、PaO₂、PaCO₂、SaO₂水平有显著改善，独立样本t检验提示两组数据差异具有统计显著性(P＜0.05)，见表1。

表1两组患者治疗前后的APACHEII评分与血气指标分析结果对比（`x±s）

组别		APACHEII评分	PaO₂(mmHg)	PaCO₂(mmHg)	SaO₂(%)
治疗前	对照组	25.93±3.85	51.77±5.94	56.45±7.01	74.08±11.46
	观察组	26.20±3.71	51.60±3.46	56.23±6.34	74.79±10.83
	t	-1.690	1.146	1.355	1.297
	P	0.058	0.068	0.069	0.066
治疗后7d	对照组	21.69±1.11	61.69±2.28	48.51±2.69	85.95±7.62
	观察组	18.50±3.06	83.02±3.66	34.02±5.48	97.01±1.65
	t	7.653	-10.355	8.197	-11.290
	P	0.011	0.000	0.005	0.000

2.2 两组插管率与临床疗效对比

与对照组相比，观察组插管率为4.2%(2/48)，治疗总有效率为95.8%(46/48)，卡方检验提示两组数据差异具有统计显著性(P＜0.05)，见表2。

表2两组插管率与临床疗效对比(n,%)

组别	例数（n）	插管率	痊愈	显效	进步	无效	总有效
对照组	48	11(22.9)	14	26	6	2	40(83.3)
观察组	48	2(4.2)	22	24	1	1	46(95.8)
χ²		7.207					4.019
P		0.007					0.045

3 讨论

肺部感染、呼吸肌疲劳以及呼吸衰竭是合并低氧血症吸入性肺炎的发病诱因，而且三者互为因果，相互影响，导致患者病情进行性加重，持续恶化^[5]。通过辅助通气可改善机体氧供状态，促进痰液引流，实现肺部感染的快速控制，纠正通气功能障碍，维持机体正常代谢^[6]。目前，临床多采用无创呼吸机辅助治疗合并呼吸衰竭的肺部炎症患者，其中不乏关于严重低氧血症危重症病例接受无创机械通气以及纤支镜检查的安全性报道，但关于纤支镜肺泡灌洗、注药联合BiPAP治疗吸入性肺炎的研究相对较少。

本次研究采用纤支镜肺泡灌洗、注射阿米卡星联合BiPAP治疗观察组48例老年吸入性肺炎并低氧血症患者，结果显示观察组治疗总有效率为95.8%(46/48)，明显高于对照组(χ²=4.019，P=0.045),与赵俊^[7]等报道的93.55%临床治疗总有效率相近。BiPAP呼吸机具有无创性特点，对自主呼吸无任何干扰，可改善自发性呼吸但呼吸较为衰弱者的肺通气量，从而纠正患者低氧血症，改善呼吸衰竭状况，降低气管插管、气管切开等有创机械通气的几率，因有创通气引起的严重并发症发生率随之降低^[8]。纤支镜肺泡灌洗可反复冲洗气道内黏液和异物，将其有选择性的清除，并排出支气管腔分泌物以及食物残渣，最大限度降低气道内细菌与毒素，抑制气道炎症感染，同时也有利于稀释胃酸，缓解化学刺激反应，控制气道黏膜损伤^[9]。文献报道认为纤支镜肺泡灌洗可抑制患者肺内炎性介质及炎性反应水平，增强局部通气功能，加快氧气交换并排出二氧化碳，提高血压分压和动脉血氧饱和度，降低血二氧化碳分压，从而降低插管率^[10]。本次研究中观察组治疗7d后PaO₂、PaCO₂、SaO₂水平较对照组有显著改善，插管率为4.2%，明显低于对照组的22.9%(χ²=7.207,P=0.007)，符合上述观点。此外，观察组治疗后7d时APACHEII评分明显优于对照组，其原因除纤支镜肺泡灌洗的优势外，可能与镜下注射阿米卡星有关。局部配合使用抗生素阿米卡星可保证药物浓度，有利于降低阿米卡星因浓度依赖性用药特点引起的不良反应，高效杀灭或抑制细菌，加快炎症吸收，从而改善患者生理健康状况。