1例结肠癌伴全身多处转移终末期患者的安宁护理实践

陈今云， 范云霞， 陆真， 张玉玺

（江苏省人民医院老年消化科，江苏 南京210029）

【摘要】本文对1例结肠癌伴全身多处转移终末期患者的安宁护理实践进行总结，运用安宁疗护的理念、知识和技能，给予患者生理、心理、社会及灵性等全方位的照护，同时进行“优逝”教育，在患病及居丧期对家属进行心理和社会支持。最终患者未施行有创性的抢救，死亡时平静安详，家属接受死亡现状，未留遗憾，对医护人员满意度高，无医疗纠纷。

【关键词】结肠癌；临终病人；安宁疗护

安宁疗护（palliative car，e，PC）是以患者及其家庭为中心，致力于有效管理肿瘤患者疼痛和其他痛苦症状，并根据患者及家属的需求、价值观、信念和文化为其提供心理社会和精神照护^[1]。死亡是每个人不可避免的历程，即便疾病缠身、痛苦不堪，人们也希望在临终的时候有尊严的、舒适的死亡。护士作为多学科团队中不可或缺的成员，在终末期患者的安宁疗护实践中发挥着重要作用^[2]。为了更好将安宁疗护理念、知识和技能应用到临床，发挥护士在多学科实践中的作用，现对1例结肠癌伴全身多处转移终末期患者的安宁护理实践体会总结如下。

1．病例介绍

1.1一般资料

患者，男，57岁，结肠癌伴全身多处转移11年。2005年诊断为“结肠癌”，手术治疗后予化疗。2010年结肠癌腹腔转移并压迫左侧输尿管致左侧肾积水，行手术治疗后缓解。2013年左侧骼外静脉、左侧股静脉至腹静脉血栓形成，2014年行“下腔静脉滤器植入术”。 2015年3月4月分别行“经皮椎体成形术”，“腰动脉造影化疗栓塞术”。2015年7月行“经尿道膀胱镜下双管置入术”后入住本病区。患者入院时“恶心，呕吐，发热，尿少，腹痛，腰背部疼痛”，腹部平片示：不全肠梗阻，予胃肠减压引流出胆汁样液体。查体消瘦，全身皮肤黏膜黄染，右下腹压痛，双下肢水肿。KPS评分40分。

1.2患者社会心理状况

患者为大学研究员，学报副主编，文学戏剧戏曲学博士点带头人，已婚，有1个女儿25岁，在日本留学，其妻子及他的学生为主要照顾者。患者与病魔抗争11年来意志坚强，一直坚持学术研究并出版了多本著作。入院时，患者情绪平稳，依从性好，希望能够解决恶心呕吐的症状，以及缓解疼痛，并且希望自己可以由口进食增加食量。患者本人对病情进展不知晓，仍对治疗抱有很大的期待。恰逢临近2016新年，希望可以回家过年，由于体温反复，疼痛加重，频发心律失常，未能遂愿，自感身体每况愈下，心情烦躁，焦虑状态，对妻子和学生爱发脾气，夜间入睡困难，经常噩梦，早醒。

1.3家属社会心理状况

患者夫人认为：他还年轻，不能接受他只有3个月的存活期。她总说：“这么多年都已经挺过来了，为什么这次就不可以呢？我也不想看着他痛苦，但我实在不忍心告诉他真相，他是一个对生活充满希望的人。他很聪明，虽然他平时在家就写写文章，带带学生，但是只要有他在，哪怕他住在医院，每天下班能看到他，我就安心，这么多年了他已经成了我的寄托。”

2．安宁疗护的实施

2.1 疼痛护理

有资料显示，在患有肿瘤疾病的患者中，大约50%的患者存在着中度或重度疼痛，其中有超过30%的患者的癌痛无法自行忍受^[3]。并且随着肿瘤转移，会导致其机体癌痛的范围出现明显扩大^[4]。疼痛不但会增加患者的难受程度，同时也会使患者出现恐惧、绝望等负性情绪，甚至失去生存的勇气，因此采取有效措施对恶性肿瘤患者的癌痛症状得以有效改善，对于患者的疾病治疗以及心理健康均具有重要意义^[5]。

责任护士使用数字评分和面部表情量表评估疼痛法对患者进行疼痛评估。该患者为结肠癌伴全身多处转移，阵发性腹痛，持续性骨痛，数字评分量表评分6分，予芬太尼透皮贴8.4mg贴于腹部，每72小时更换。疼痛控制在2分左右。24小时爆发痛1-2次，予吗啡5-10mg静脉推注。患者合并有神经痛，在爆发痛或自感即将疼痛时口服普瑞巴林75mg-150mg prn，患者入院后对疼痛的控制满意。

2.2 症状护理

患者存在反复发热、食欲不振、恶心呕吐、水肿、呼吸困难等症状。针对患者的不同症状进行对症处理、舒适护理，以减轻患者的痛苦为目的。提供单人病房，环境舒适安静，温湿度适宜，私密性好，予患者喜欢的薰衣草，迷迭香精油香薰净化空气、舒缓情绪。患者持续胃肠减压后十分痛苦，口干难忍，在积极的采取药物及相关治疗措施（盐酸甲氧氯普安，欧贝，益谱柠，灌肠，针灸）的同时与主治医师和家属沟通，不限制患者饮水，自觉腹胀时自行打开负压引流吸出胃内液体。患者平时爱喝黑咖啡，自诉特别想喝但病情不许，担心喝了咖啡会加重恶心的症状，责任护士与医师和家属商量后，满足患者愿望，可尝试小口分次饮用黑咖啡，如感觉不舒适可及时打开负压吸引。责任护士每天抽出15分钟冲泡并陪同患者喝咖啡聊天（直到患者病情危重不能进食），患者开心地享用到自己喜欢的黑咖啡，露出婴孩般满足的笑容。患者临终前一周出现咳痰困难、口干，护士长利用休息时间采集新鲜枇杷叶用砂锅熬制梨汁枇杷叶汤，冷藏15分钟后（应患者要求），每日500ml协助患者分次服用,患者服用1日后竖大拇指感叹：清肺去痰好配方，直至5天后不能经口吞咽。

2.3 营养不良及皮肤护理

有相关临床研究报道指出，在恶性肿瘤患者中，同时存在营养不良患者可高达 80% 左右，而在恶性肿瘤患者中约有 5%-10% 的患者因营养不良死亡^[6]。该患者不全性肠梗阻持续胃肠减压加上肿瘤消耗，患者体形明显消瘦， 责任护士MNA营养评估量表为患者评分得 16 分，血红蛋白70g/L左右、红细胞2.42×10¹²/L、白蛋白30g/L、遵医嘱予以静脉营养支持治疗，每日静脉使用白蛋白10g。责任护士每日记录患者出入量，密切观察抽血结果每周为患者进行1次营养评估。患者在住院期间营养指标未呈明显变化。 营养不良、疼痛以及长期卧床导致患者出现肌肉萎缩、四肢无力，肌力评分为3级， braden评分14分。请康复师帮助患者做按摩推拿肌肉康复运动，责任护士每天帮助患者进行踝泵运动，患者主诉康复运动舒适有效。卧床期间使用静态床垫；骨突处使用康惠尔透明贴膜保护；易摩擦处使用软枕靠垫等，以增加舒适度；协助患者翻身，动作轻柔，避免拖拽，通过以上措施，该患者在院7个月期间皮肤完整，未出现压疮及其他皮肤损伤。

2.4 为患者提供心理疏导和灵性照护

灵性照护:灵性照护( spiritual caring) 是指医护人员、牧师、社会工作者等通过作用于患者的信念、信仰、价值观以及与他人的联系,协助人类在健康不佳时,寻找人生的意义和目标、联系人际关系及寻求内在和外在资源,以超越目前的困境,获得精神上的安宁和舒适^[7-9] 。日常生活中具有灵性的人善用灵感、擅长顿悟、善用智慧并创造性地解决问题,常以平静、温和、恬淡的面貌示人,充满安全感和力量感,有时可以感受到一种高峰体验,有宗教信仰的人则表现为一些宗教化的体验和行为^[7] 。

2.4.1评估患者的心理状态和灵性需要

在安宁疗护中，疾病进入终末阶段临近死亡的情境下，患者和家属常常难接受，甚至引起强烈地情绪反应。首先责任护士初步评估患者的心理状态和灵性需要,现在国内尚无本土化的关于灵性需要的评估工具，主要通过半结构访谈进行^[10]。该患者无宗教信仰，责任护士在平时的交谈中时常会与患者讨论“你相信人有灵魂吗？人要是走后会去哪里呢？天堂会是什么样呢？怎样生活才更有意义呢？”等等。患者睡眠多梦易醒，在一次交谈中，患者诉说了自己的梦境，梦境中有许多非常面目狰狞的鬼来找他，他非常的恐惧，胸口被压的喘不过气，半夜惊醒，心中甚感不祥之兆，但始终不敢对其夫人诉说。通过患者的反应表明患者是存在灵性需要的。

2.4.2 应用同理心，关爱、陪伴、倾听，走进患者的内心世界

患者住单间病房，卧床与坐轮椅交替，其夫人平时上班，女儿在日本留学，偶有好友及学生陪伴，不喜麻烦他人，喜静，爱好看书写作。指导患者提高安全意识，病区护理员定时巡视，及时满足其生活需要，尽管患者活动不便，但住院期间未发生跌倒、坠床事件。笔者作为责任护士长期负责患者对其病情熟悉，在患者面前始终语言大方得体，举止端庄沉稳，工作认真负责技术熟练，给患者及家属以信任感和安全感。患者由于疼痛的原因对于看书、写作时间有所限制，时常会用电视调节，患者喜爱做菜类节目，对做菜颇有研究，责任护士每日在患者的治疗的间隙会与患者讨论关于各种的做菜的技巧，一旦患者表达出目前最想吃的食物，护士会通过短信告知患者夫人下班后带来，带给意外惊喜，根据肠道通畅情况让其浅尝即止或咀嚼后吐渣。在交谈和陪伴的过程中患者心情愉悦，愿意敞开心扉，也因此有了笔者作为责任护士与患者之间的“咖啡时光”。

一日傍晚，患者因为指导学生论文时突发脾气，夫人和学生都被赶出了病室，护士长问夫人教授有何娱乐爱好，夫人说其超爱“掼蛋”，护士长即开始“巡房”，敲门入室见患者正在生闷气，护士长也“唉”了一声，患者抬头问“你也不爽？”，“是！今天带教护生练习CPR,看的生气！”患者噗嗤一笑:我们都带教学生，急不来，都要慢慢来引导。见患者已心平气顺，护士长就说“教授说的是！带教学生心急吃不了热豆腐！一会下班，我要约几个腿子掼蛋放松下”，患者立即说：“我也想呀”，“咱俩也玩不起来”。“我打电话喊夫人和学生来呀 。”当时患者左下肢肌力4级，护士长扶其下床后安置在沙发上靠垫、软枕中，坐其左侧，用自己右腿支撑患者左腿，患者开心至极，晚班护士到点来执行吗啡给药，患者说：“打牌就能止痛，可以少用1次”。护士长立即示意大家停战，“按照医嘱执行，以保证下半夜睡眠”。

患者因便秘及肠梗阻，医嘱予第一次灌肠时，患者拒不执行，患者夫人急得直掉眼泪，护士长与患者沟通，“腹胀这么难受为什么不接受灌肠？”，“羞于让护士妹妹看屁股”“呦，哪个人没屁股？在医护人员眼里男人女人屁股都一样，还分男女？”“想想也是噢”，患者随即松开了捂着被子的手，接受灌肠后腹胀减轻了很多，此后都很配合灌肠。

2.4.4 尊重、满足患者意愿,避免患者留有遗憾

帮助患者能够拥有真实的存在感，接受当下的自己是一件非常重要的事情。患者由于疾病和治疗的影响，经常自嘲自己现在的模样，但又希望留有目前自己在医院治疗时期的真实照片，与患者沟通后，换上自己喜欢的衣服，布置好病室为其拍摄照片。笔者作为责任护士利用业余时间画了一副“忘忧草”的钢笔画，在新年伊始赠予患者，希望患者活在当下，忘却忧愁，远离烦恼，一切向好。该画最后收录于患者的《耆年集》中，并在患者离世后由夫人赠予笔者留念。

患者在住院期间，在病情许可的情况下，仍坚持指导学生课题、整理稿件。逢有学术活动，医护人员都鼓励到场参加。离世前1月已卧床不起，责任护士与患者协商安排其工作和休息的时间：每日协助安置好写字板、写作不超过2小时。在生命最后的日子里，他想把他生平一些杂文散记出一本书，在他最后一本书的首卷语中写到“早在十年前出版的首部个人选集《知非集》时，便有如果生命允许，十年后再出一本书的念头，以之为本人六十人生的一个学术小结和自我纪念”。为了尽早完成患者的心愿，学生及家属帮助联系出版社尽早出版。有些手稿距现在有20多年的时间了，泛黄破损，责任护士利用工作之余帮助患者破损的手稿进行修补。患者在最后的日子里一直在为这本书的首卷语反复修改斟酌，患者时常与责任护士讨论首卷语的内容，并为其一遍又一遍朗读，以便患者发现不妥之处及时修改。这本书《耆年集》最终赶在患者离世之前予以定稿出样。

2.5 为家属提供心理疏导和社会支持

患者住院期间，其夫人看着丈夫身体每况愈下，经常会偷偷的流泪。患者无端发脾气时，夫人哀莫能辨，护士长利用业余时间给予倾听、安慰与陪伴，加以疏解，告知晚期癌症患者的心理特征，给她讲《回家》、《人生就是放下》、《如何说再见》等故事，介绍她看接受死亡及亲人离别的书籍，建议其安排女儿回国陪伴。责任护士全面评估家属的顾虑和需求，应用同理心和她沟通交流，告诉家属病情已不能逆转的事实，适时放手也是一种爱。并告诉家属从种种迹象表明患者对自己的身体状况是十分了解的，在他首卷语中有这么一句话“自去年以来，随着身体的每况愈下，在思想上发生了很大的变化，学术的诗意浪漫已失，代之而起的是内心渐生渐浓的消极情绪，物化于书名，便是想改为《谢幕集》。”足以证明。在一次次与其夫人潜移默化的交谈中，患者夫人慢慢接受了患者即将离世的事实，准备好患者喜爱的衣物、购置墓地，安排患者的母亲、哥哥、单位同仁及外地师友、同学等专程前来陪伴探望。一日，在与患者交谈的过程中了解到患者特别喜欢水木年华的“一生有你”这首歌，患者说曲很好听，歌词的描述就如同我和我太太一般，责任护士即为其下载这首歌曲并播放给患者听，同时把患者的想法转述给其夫人。2月14日情人节当天，其妻子送给患者一束玫瑰，患者很高兴。

2016年3月8日患者进入弥留之际，患者女儿、患者哥哥都陪伴在患者床旁，患者夫人向护士长提出：脑海里害怕留下与患者痛苦离别那一刻，想在记忆中一直留存他健康的神态，希望他的责任护士能陪伴患者至离世，护士长查看排班表责任护士次日恰好休息，护士长征询责任护士意见后满足了家属请求，责任护士次日加班直至陪伴到患者的最后一刻，临终前一刻，护士长携患者夫人离开床旁，协助安排丧葬事宜以分散其离别伤痛，直至患者安详离世责任护士为其穿好衣物，才陪同患者夫人至床旁告别。

患者离世后，责任护士参加了患者的葬礼，看到其妻子仍无法释怀，食不知味，失眠多梦。笔者劝慰家属：“死者已矣，生者如斯，他这么痛苦，也算解脱了。你最重要的是珍惜拥有的健康。你还有个女儿，很快也会留学归来，她可以时常陪伴着你。”之后责任护士不定期随访患者家属，指导患者夫人及女儿定时复查胃肠镜，并给予患者家属予心理支持。现家属仍然会经常想念逝者，但生活步入正轨、工作顺利、女儿也经常回来陪伴左右。安宁疗护是一种提供支持和舒适的照顾模式，它更是一种关怀的理念，渗透在医护人员的一言一行中，责任护士帮助患者和家属完成了道谢、道歉、道爱、道别，让患者平静、安详、有尊严地离开，让家属重新开始自己的生活。

3.总结

“生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美”，泰戈尔的诗句寓意着生命中生与死的最佳状态。在本例护理中，护士将安宁疗护的理念、知识和技能融入到临床的具体实践中去，让患者在生命最后的历程里，有尊严的谢幕，最终达到了让逝者安祥 ，生者无憾的目的。

参考文献

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