分级诊疗的现状及思考

李英艳

【摘要】中国正处于深化医疗体制改革过程中，对医疗保健的需要也随之增加。医疗卫生服务体系结构复杂，如何提高医疗服务水平，合理配置医疗资源明确医疗服务体系中的职能都是迫切需要解决的问题。分级诊疗作为其中一项重要举措，促进了各级医疗卫生机构的协调发展，但该举措仍处于探索阶段，存在不少问题。在吸取国外较为成熟的分级诊疗经验基础上，分析我国的分级诊疗现状，就实践中产生的问题提出一些切实可行的建议。【关键词】分级诊疗 医联体 基层首诊

从2003年卫生部提出分级诊疗的构想，2015年国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办法〔2015〕70号）^[1]。我国多个城市试点，不断探索适合我国的分级诊疗制度，截止到2016年，我国已有26个省份制定了分级诊疗方案。了为实现这一目标，我国近几年来不断完善这一措施。

1 国际分诊治疗模式、经验

1.1 英国的分级诊疗

英国是最早实行家庭医生制度的国家，也是发展最成熟、最有经验的国家。英国的全科医生数约占医生总数的 50%^[2]。英国建立了完善的全科医学终身教育体系包括全科医学高教育、毕业后教育和继续教育。继续教育是终身的系统的必修项目，并与执业再注册紧密联系，这为全科医生技术水平的持续提供了保障。英国全科医生薪酬丰厚,年平均收入大约11.6万英镑，比专科医生还高。因此每年约有一半的医学生在毕业时会把“全科”定为自己的专业方向，从而稳定了全科医生数量，保证了全科医疗质量^[3]。

1.2 日本的分级诊疗

日本在不断完善分级诊疗制度的过程中逐渐突破行政区域划分，在原有三级医疗服务体系上形成了层级错位、功能协同的三级医疗圈。一级医疗圈以市町村为单位，包括一般诊所和社区医院，主要负责居民的初级卫生保健；二级医疗圈则依据人口密度、交通状况、社会经济等因素设立，以提供住院服务为主；三级医疗圈则以道府县为单位，主要提供高精尖医疗服务，除急诊和转诊外，基本不设立门诊服务 ^[4]。

2 我国的分级诊疗现状

  我国目前医疗资源在地区上分配不平衡，大城市集中了大部分的优质医疗资源，就医盲目无序。另据统计，在三级医院就诊的患者中，有超过一半患者非疑难重症，是普通疾病，由于患者涌向大医院就诊，导致本该治疑难杂症的高级医学专家花费大量的精力和时间来诊治常见病和多发病，加剧了优质、稀缺医疗资源的相对匮乏^[5]。全国各地开展分级诊疗的主要做法包括: 第一，优化医疗资源配置，构建分级诊疗基础。第二，组建医疗联合体或医疗集团，构建分级诊疗载体。第三，不断完善医保、价格等配套政策，为分级诊疗提供重要支撑。第四，提升基层服务能力，方便群众就近就医。第五，探索创新分级诊疗服务模式，加大信息化建设力度。第六，以病种为突破口，以点带面推进分级诊疗。第七，加强宣传，引导患者建立科学就医理念^[6]。我国在实施这一政策时经过一定的考量也与我国的实际相结合。我国在设立医疗服务机构时，根据职能定位，将医疗机构分设不同级别，并分别划归为不同的诊疗层级，体现了分级诊疗的理念^[7]。这在一定程度上缓解了我国就医困难的局面，但在实际落实过程中仍困难重重。

3 分级诊疗进展过程的思考

3.1 基层服务能力不足

基层医疗卫生服务能力是制约分级诊疗成败的关键因素之一，需满足和解决首诊需求，引导、支持、保障患者享受到持续性医疗卫生服务。上世纪80年代后，我国政府大幅度削减对医疗卫生服务体系的投入及放松监管，市场机制的调节作用凸显，基层医疗机构快速萎缩，出现了设备老化、技术落后、人才匮乏、入不敷出等情况。此后，“马太效应”出现，基层卫生机构与大医院之间的服务能力差距进一步拉大^[8]。除此之外，我国基层医疗卫生组织能力不足，首诊制刚性不足，影响分级诊疗制度的建设^[9]。三级医院等高级医院能提供给患者更加优质的医疗服务，而基层医院没有良好的设施和人员来提供给患者，为了自身利益最大化，即使是一些普通的感冒小病，人们更愿意去三级医院享受最好的待遇，这大大浪费了我国的医疗资源。

3.2  相关制度的不完善 

3.2.1一方面，医保制度对就诊行为的约束性不强，另一方面，双向转诊制度不健全，未形成统一的标准、制度和监督体制^[10]。一些大医院为了自身的利益选择花销更大的患者，而社区医院不论病情轻重都把患者向大医院推，这导致基层医院的单向流动。制度设计不完善使分级诊疗推行困难，分级诊疗要得到顺利实行，必须有完善的制度作保障^[11]。

3.2.2分级诊疗评价体系不健全。分级诊疗制度在实施过程中，其实施情况的测量，评定参照体系都是其核心内容。西方国家使用“4E”原则，即“公平，效益，效率，经济”，包括英国，美国都有相对完善的评价体系，从各个国家的评价标准的经验得出，重视患者健康状况的改善，效率，公平性及可及性使评价体系的基础。

3.3.3 医疗机构职责分工 分级诊疗体系是由各个医疗机构上下联动，分工合作完成。各个诊疗机构的功能定位要明确，才能发挥其在区域内的作用，是分级诊疗体系和制度的基础和重要组成部分^[12]。

4 对于分级诊疗的对策建议

4.1 互联网＋打破“信息孤岛”

我国搭建分级诊疗的体系时，应着力建立居民电子健康档案，推进各医疗机构间医疗信息联网，使各级医生在接受转诊患者时能对患者的基本情况和诊疗信息有更清晰完整的把握^[13]。从而避免了信息的单向传导，可以实时掌握患者基本情况并节省就医的时间。

4.2  制定并完善相关政策

我国台湾地区和新加坡医改经验表明，医保政策是推进分级诊疗有效的杠杆 ^[14]。虽然加大医保报销比例的确有利于百姓，但也在一定程度上造成了人们不论病情严重一窝蜂朝大医院走的后果。建立分级诊疗制度，医保政策必须向基层倾斜，提高基层医疗机构的医保报销比例，逐步拉大不同医疗机构间的报销比例，吸引患者到基层就诊 ^[15]。

4.3 加大宣传力度转变就医观

相关研究证实：若病患有一定的经济能力，他们更愿意选择非基层医疗机构，“价格战”，他们而言毫无意义。 所以，不仅要努力提升基层医疗服务水平，也必须注重宣传与引导让基层医疗机构成为更多人的第一选择^[16]。观念的改变需要相关宣传人员的努力，可以开展几次宣传活动，与广大百姓面对面的对话，解决他们心中的疑惑，鼓励人们走向基层医院。

4.4 培养优质全科医生

加大投入增加全科医生的培养，满足基层对优质卫生人才的需求^[17]。争取基层也有充足的医疗条件和优良的设备，满足大部分的医疗卫生要求，从而实现分流。当基层医疗人员的技术过关后，人们才不会一味地朝大医院奔，只有小病在社区医院看，大病向大医院就诊，才能真正做到分级诊疗。

5 小结

  着力推进分级诊疗的建设，科学客观的评价分级诊疗制度，在推进过程中不断创新和完善。我国的分级诊疗仍在探索阶段，在具体实施过程中必然受到政治，经济和各种社会环境的影响，在其实施过程中必须不断完善，形成一个良性循环，最终使分级诊疗制度建立，使人民群众的健康水平不断提高。在分级诊疗制度的实施过程中，不断完善和改进评价体系也是保证其落实的基础，评价主体的多元化是发展趋势，构建行政主体与第三方相结合的模式可以纠正主体利益偏差，提高分级诊疗评价制度的科学性^[18]

参考文献

[1] 国务院办公厅.关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发〔2015〕70号）[EB/OL].（2015-09-14）[2016-12-13],http://www.nhf-pc.gov.cn.

 [2] 崔华欠,方国瑜,杨阳,等.广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调查 [J].中国全科医学,2014，12(34): 4123-4124.

[3] 郑蕾.英国分级诊疗对我国的启示[J].中国卫生质量管理,2017，24(3):103-106.

 [4] 顾亚明.日本分级诊疗制度及其对我国的启示[J].卫生经济研究,2015,3:8-12.

[5] 张蕾,张南,姚华.我国分级诊疗新进展及瓶颈[J].中国医院,2016，20(11):66-66.

[6] 郭燕红.推进分级诊疗,构建连续健康服务[J].中国全科医学,2017,20(1): 1-5.

[7] 李菲,我国医疗服务分级诊疗的具体路径及实践程度分析[J].中州学刊,2014,(11): 90-95.

[8] 姜洁,李幼平.我国分级诊疗模式的演进及改革路径探讨[J].四川大学学报(哲学社会科学版),2017,4:32-32.

[9] 刘春富.区域医疗信息共享与分级诊疗结合模式研究[J].观察与思考,2012,(8):76-77.

[10] 邢春利.我国实施分级诊疗制度的现状及其思考[J].中国医疗管理科学,2015,5(2):12-12.

[11] 孙士东.浅析目前分级诊疗体系的现状[J].中国保健营养,2014,5(中):2750－2751.

[12]杨静，张桂宏，钱玉广，等.宁夏城乡居民门诊服务需求和利用分析[J].中国农村卫生事业管理，2016,36（2）：151-154.

 [13] 祝捷,傅译萱,邓世雄,国外分级诊疗制度的实践经验对我国的启示[J].重庆医学,2016,32:4590-4592.

[14] 梅诗晔.台湾、新加坡的双向转诊制度及启示 [J]. 医学与哲学:人文社会医学版,2013, 12 : 70-72.[15] 刘晓溪,陈玉文,毕开顺.借鉴英国医疗服务体系破解我国实施双向转诊制度难题[J].中国全科医学,2013,31:2926-2929.

[16] 栾迈,王秀华.新形势下分级诊疗制度建设的思索[J].现代医院管理,2015,29:196-196.

[17] 郑鸿.中国分级诊疗制度实施现状及对策建议[D].中国卫生产业,2017,14:198-198.

[18]张新蕾.公共政策评估主体研究[D].南京：南京大学，2015：31-32.

作业简介  李英艳，主管护师，单位：300100，天津市南开区长江道122号。

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