经皮肾镜与输尿管软镜对1.5-2cm肾下盏结石治疗和护理效果的对比研究

廖华露，龚桂芝

陆军军医大学第二附属医院泌尿外科，重庆市沙坪坝区，400037

[摘要] 目的：观察比较经皮肾镜与输尿管软镜在对1.5-2cm肾下盏结石治疗和护理当中的效果。方法：将我科于2014年1月至2017年10月收治的84例1.5-2cm肾下盏结石患者随机分为实验组与对照组，每组42例。实验组患者予以经皮肾镜进行治疗，对照组则采用输尿管软镜进行治疗，同时为两组患者给予整体性护理干预措施，观察比较两组患者的治疗效果。结果：实验组出血量、住院时间明显高于对照组，但实验组手术时间明显短于对照组，且实验组结石清除率明显高于对照组，两组间统计学差异显著。实验组及对照组术后均出现了常见并发症，如发热、感染性休克、术后疼痛等。结论：配合整体性护理干预措施，对于1.5-2cm肾下盏结石，经皮肾镜可作为首选手术方案，但熟练的输尿管软镜操作具有创伤小、术后恢复快等特点，可成为经皮肾镜的替代方式。

[关键词] 经皮肾镜、输尿管软镜、肾下盏结石

Comparative study on the effect of percutaneous nephroscopy and retrograde intrarenal surgery on the treatment and nursing of 1.5-2cm lower calyceal calculi

LIAO-Hualu, GONG-Guizhi

Department of Urology, The second affiliated Hospital of Army Medical University , Shapingba District, Chongqing, China

[Abstract] Objective To observe and compare the effect of percutaneous nephroscopy and retrograde intrarenal surgery in the treatment and nursing of 1.5-2cm lower calyceal calculi. Methods From January 2014 to October 2017, 84 patients with lower calyceal calculi (1.5-2cm) were randomly divided into two groups: experimental group and control group. 42 patients in experimental group were treated with percutaneous nephroscopy, and the patients in control group were treated with retrograde intrarenal surgery, the patients in the two groups were given holistic nursing intervention. To observe and compare the therapeutic effect of the two groups.

Results The bleeding volume, postoperative hospital stay in the experimental group were higher than those in the control group, however, the operation time in the experimental group were shorter that that in the control group，and stone free rate in the experimental group was higher than that in the control group. Conclusions  In combination with holistic nursing intervention, percutaneous nephroscopy may be the first choice for 1.5-2cm lower calyceal calculi, but retrograde intrarenal surgery has the characteristics of less trauma and faster recovery after operation, it would be as an alternative to percutaneous nephroscopy.

[Key words] Percutaneous nephroscopy, retrograde intrarenal surgery, lower calyceal calculi

    肾结石是泌尿外科常见的一种疾病，其发病机制多种多样，且治疗后复发率较高^[1]。目前，临床上多采用体外冲击波碎石术、输尿管软镜碎石术及经皮肾镜碎石术来治疗肾结石^[2]。而对于肾下盏1.5-2cm结石，通常可采用输尿管软镜或经皮肾镜碎石术处理，但两者的效果暂无统一定论。因此，我们将2014年1月至2017年10月我科收治的84例1.5-2cm肾结石患者随机分为两组，一组采用经皮肾镜碎石术，一组采用输尿管软镜碎石术，并配合整体性护理干预措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我们收集2014年1月至2017年10月年我科收治的治的102例1.5-2cm肾结石患者，通过筛查，其中已明确存在输尿管狭窄、既往有肾、输尿管手术史以及孕妇、凝血功能障碍、先天性输尿管畸形的患者将被排除，最后，84名患者被纳入，随机将他们分为两组，每组42例：实验组：采用经皮肾镜碎石术；对照组：采用输尿管软镜碎石术，并配合整体性护理干预措施。

1.2 手术方法

    所有纳入患者均采用气管插管全身麻醉。麻醉满意后，实验组采用截石位经膀胱镜留置输尿管支架管后改为俯卧位，在超声引导下建立Ｆ18经皮肾穿刺造瘘通道，应用F9.8-Wolf输尿管硬镜联合气压弹道或钬激光碎石，术后留置F6硅胶输尿管支架管及F16肾造瘘管，手术时间从建立穿刺通道开始至留置肾造瘘管完成为止。对照组采用截石位，应用F9.8-Wolf输尿管硬镜入输尿管腔探查后置入输尿管软镜鞘，应用F8.5-Storz输尿管软镜经输尿管鞘直达肾盂，找到目标结石后，使用钬激光碎石，并使用取石网篮取石。术后留置F6硅胶输尿管支架管，手术时间从输尿管硬镜进入开始至输尿管支架管留置完成为止。

1.3 护理方法

    在两组患者手术治疗的同时，为患者实施以下整体性的护理干预措施：手术前与患者及其家属沟通，告知患者手术的安全性和有效性，对患者的心理、体位等进行指导，并对患者进行体位训练。在手术过程中，护理人员辅助患者取舒适且正确的体位，建立静脉通道，注意调控手术室内的温度湿度，保护好患者隐私，严格监视患者的各项生命体征和指标。在手术结束后患者麻醉清醒前护理人员继续管理静脉呼吸通道，观察患者的各项指标，待患者清醒及生命体征稳定后送回病房。搬动患者的时候，动作轻柔，避免因为用力过大或体位改变造成患者身体不适。回病房后，做好预防感染管理，同时护理患者体表相关管道。

1.4 观察指标

    对比实验组及对照组两组患者的手术时间、出血量、住院时间、并发症，拔除输尿管支架管前复查泌尿系CT比较结石清除率。

1.5 统计学分析

    采用SPSS13.0软件对数据进行统计分析，采用X2对计数资料进行统计分析，采用t检验对计量资料进行统计分析，并采用（mean±sd）表示。当统计量p < 0.05时，则认为有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组及对照组一般情况

患者一般特征详见表1。如表1所示，实验组男、女性患者分别为30、12例，对照组男、女性患者分别为27、15例；两组平均年龄分别为32.36岁、34.05岁；两组间平均结石大小为1.75岁、1.81岁；术后输尿管支架管在体内留置平均时间为32.18、31.59天。两组患者间一般情况均无统计学差异。

表1. 两组纳入病例基本特征

2.2 实验组与对照组治疗结果比较

所有病例均一次性完成手术。结果分析显示，实验组手术时间短于对照组，两组间统计学差异显著，P<0.05；在术中及术后出血量上，实验组明显高于对照组，P<0.001；在住院时间上，实验组明显长于对照组，P<0.05。术后复查显示实验组结石清除率明显高于对照组结石清除率，两组间统计学差异显著，P<0.05。以上结果如表2所示。

表 2. 两组患者手术时间、出血量、住院时间、结石清除率比较

 * 实验组VS.对照组

2.3 实验组与对照组术后并发症比较

    实验组术后出现大出血患者2例，对照组无大出血患者；实验组术后出现1例发热同时发展为感染性休克病例，对照组出现3例术后发热患者，其中2例发展为感染性休克；在术后疼痛上，实验组有6例疼痛VAS评分大于4分，对照组有4例疼痛VAS评分大于4分。对照组中出现1例输尿管穿孔。两组术后并发症如表3所示。

表 3. 两组手术治疗效果及并发症比较

3 讨论

    肾结石的外科治疗在近二十年里得到了快速的发展，如体外冲击波碎石术是治疗肾结石常用的治疗手段^[3]，尽管体外冲击波碎石术对那些不愿意接受长手术时间来摆脱结石或不愿住院接受全麻的的患者是一个理想的选择，但体外冲击波碎石术后常常需要进一步治疗^[4]，而且对于肾下盏肾结石，体外冲击波碎石术常常无明显的碎石排石效果。随着微创技术的发展，经皮肾镜碎石取石术已成为治疗肾结石常用的手术方法，其结石清除率高，对于较大肾结石具有良好的治疗效果^[5]。众多的研究表明，经皮肾镜碎石取石术是一种理想、安全、有效的方法，并不会明显增加手术的的风险及并发症^[6,7]。

    近年来，随着输尿管软镜的出现，在一定程度上给肾结石患者带来了福音，因为输尿管软镜碎石取石术比经皮肾镜碎石取石术创伤更小，术后恢复更快^[8]，但对于较大的肾结石（大于2cm），输尿管软镜碎石术因操作空间有限，手术时间较长容易导致术后严重感染的发生而受到了限制，因此经皮肾镜碎石取石术仍然是较大肾结石手术的首选方案。临床上对于肾下盏1.5-2cm大小的结石，手术该选择输尿管软镜还是经皮肾镜，暂无有力的证据来让泌尿外科医师们做出选择。因此，在配合护理整体性干预措施的基础上，我们通过研究表明经皮肾镜手术出血量、住院时间明显高于输尿管软镜手术，但经皮肾镜手术时间较短，且结石清除率明显高于输尿管软镜手术。两种手术方式术后均出现了常见并发症，如发热、感染性休克、术后疼痛等，但上述并发症在两组间无明显的统计学差异。由此说明，经皮肾镜碎石取石术仍是处理1.5-2cm肾下盏结石的首选手术方式，但从术后恢复时间上考虑，输尿管软镜碎石取石术亦可作为处理1.5-2cm肾下盏结石的的一种替代方案。

    在术前、术中及术后，对实验组及对照组患者均配合实施了有效的整体护理措施，我们在整个护理过程中，始终将病人摆在整个治疗护理的中心位置上，坚持从患者的立场和病情出发，为患者制定合理的个性化的护理方案。优质、合理的护理方案可以有效降低患者术前的心理焦躁感、对手术疾病的恐惧感，保持良好的术前状态；术中减少了因患者体位所带来的术后不适，如较长时间的截石位可造成患者术后双腿肌肉疼痛麻木；术后的精心护理，可减少患者术后的疼痛，减少术后因过早活动或不恰当活动所造成的出血及疼痛，缩短了术后恢复时间。在护理过程中，促进了患者与护理人员之间的交流，护理人员更好的了解患者的疾病，并针对性的进行有效的干预指导。循证护理可以从生理、心理和生活三个方面对患者进行指导，能够综合提升患者的治疗效果，有助于患者的恢复。

    综上所述，在配合整体性护理干预措施的基础上，经皮肾镜碎石取石术能更好的清除1.5-2cm大小的肾下盏结石，但经皮肾镜碎石取石术具有创伤更小，术后恢复更快等特点，具有一定的优势，且随着输尿管软镜技术的发展，可逐渐提高肾下盏结石的清除率，可成为经皮肾镜的替代方式。

[参考文献]

1.郭志新.经皮肾镜碎石与开放手术治疗复杂性肾结石临床效果观察[J].临床合理用药杂志, 2016, 29: 126-127.

2.梁福律,范先明,郭昭建,等.输尿管软镜碎石术与经皮肾镜取石术治疗2-2.5cm肾下盏结石疗效对比[J]. 现代泌尿外科杂志, 2015, 7: 489-492.

3.Khan S, Toori LA, Anwer K. The efficacy of percutaneous nephrolithotomy in renal and upper uretric calculi[J]. Pak J Med Res, 2005, 44: 89-91.

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5.Srivastava A, Singh KJ, Suri A, et al. Vascular complications after percutaneous nephrolithotomy: are there any predictive factors?[j] Urology, 2005, 66: 38-40.

6.Wang X, Yang X, Zhong X, et al. Percutaneous Nephrolithotomy under Ultrasound Guidance in Patients with Renal Calculi and Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease: A Report of 11 Cases[J]. Adv Urol, 2017, 2017: 3483172.

7.Lu P, Song R, Yu Y, et al. Clinical efficacy of percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery for pediatric kidney urolithiasis: A PRISMA-compliant article[J]. Medicine (Baltimore), 2017, 96: e8346.

8. 彭作锋,朱伦锋,钟愉明,等.微创经皮肾镜碎石术联合输尿管软镜碎石术治疗孤立肾结石的临床研究[J].当代医学, 2018, 1: 21-23.