结合尸解分析二尖瓣置换术后左室破裂原因

高晓天¹(安徽医科大学第一附属医院心脏大血管外科，安徽合肥，230022)

黎蕾¹(安徽医科大学第一附属医院心脏大血管外科，安徽合肥，230022)          李伟^*(安徽医科大学第一附属医院心脏大血管外科，安徽合肥，230022)

【摘要】目的: 分析二尖瓣置换术后左心室破裂的原因。方法: 作者经历2例二尖瓣置换术后左心室破裂，其中1例进行了尸体解剖，另外1例进行了术中探查。结合尸体解剖及术中探查的结果，以及二尖瓣置换术对心脏解剖的改变，分析左心室破裂的原因。结果: 2例患者左心室破裂均排除了外科直接损伤，存在因解剖结构改变导致自发性破裂的因素。 结论: 二尖瓣置换术后发生左心室破裂的原因与左心室结构改变有密切关系。

【关键词】  二尖瓣置换术  左心室破裂   原因分析

   左心室破裂是二尖瓣置换术（MVR）后最严重并发症之一，其发生率较低，平均为0.2%~4%^[1]，但一旦发生常为致命性的，抢救成功率很低。目前部分文献将MVR后左心室破裂的原因归为外科操作直接损伤。作者近年来经历2例二尖瓣置换术后左心室破裂病例，其中1例进行了尸体解剖。本文结合尸体报告分析MVR后发生左心室破裂的原因。

1.临床资料

两例患者中男女各1例，男性患者31岁，体重71kg，心脏超声提示二尖瓣瓣叶增厚钙化，交界粘连，开放受限，瓣口开放面积约0.9cm² ,左心室前后径4.9cm，术中植入27#二尖瓣机械瓣。女性患者58岁，体重58kg，心脏超声提示二尖瓣瓣叶增厚钙化，交界粘连，开放受限，瓣口开放面积约1.1cm² ,左心室前后径4.0cm，术中植入25#二尖瓣机械瓣。

两例患者手术过程顺利，男性患者术后返回监护室，约1小时后出现室性心律失常，予利多卡因静脉注射后恢复窦性心律，半小时后再次出现室性心律失常，予利多卡因静脉注射后恢复窦性心律。20分钟后心包纵膈引流管引流管大量鲜红色血液，紧急床边开胸，证实左心室破裂，未能进入手术室已死亡。另1例女性患者在关胸准备合拢胸骨时间心包腔突然出现大量血液，立即剪断钢丝，胸骨撑开器打开胸骨，探查见左室后壁破裂。重新建立体外循环，心脏停跳下修补。2例患者均抢救无效死亡。

2.MVR后左心室破裂的分型：

2.1按破裂部位：I型：破裂位于左室后壁房室沟处；II型：破裂口位于二尖瓣后乳头肌于左室后壁附着处；III型：位于I型和II型之间。

2.2按破裂时间：早期破裂：体外循环停止后在手术室内发生的左室破裂。主要表现为停机后心包腔内大量新鲜血液，占总数的2/3，存活率约50%；延迟破裂：患者返回监护室后数小时至数天发生的破裂。一般表现为血压骤降，有时为电机械分离，引流管内大量新鲜血液涌出，存活率<10%；晚期破裂：术后数天至数年，多数无症状，在复查时发现，多形成假性室壁瘤，死亡率低。

3.尸解结果及术中探查情况

3.1男性患者尸解结果

左心室壁破裂处：心外膜见一处凝血块附着，仔细剥离凝血块见心外膜破裂，破口不规则形长约1.2cm，剪开心脏见此破口对应左心室壁内膜有一横行约7cm的心内膜及心壁破裂（距人工瓣膜下2cm），局部透壁（外膜破口处）。各手术切口及人工瓣膜、瓣环的缝合严密，未见破裂，但发现其左心室心内膜及心壁大范围横行破裂，局部透壁，导致左心室壁破裂。见图1。

心：左心室壁心外膜见片状单核细胞、淋巴细胞浸润，心壁破裂处周边心肌组织内广泛出血，另可见大量心肌细胞肥大及多灶陈旧性心肌梗死；窦房结处心内膜下散在中性粒细胞浸润，另见片状出血，房室结处心外膜下广泛出血。见图2。

3.2 女性患者病例

患者重新建立体外循环，心脏停跳，打开原右心房及房间隔切口，拆除二尖瓣机械瓣，探查左心室，见原二尖瓣近后瓣环处一细小腱索连接乳头肌，乳头肌连接左心室后壁处撕裂，左室后壁穿孔处位于撕裂后方。

4.讨论：

MVR本身就是一种一种医源性损伤，手术破坏了二尖瓣装置的正常结构。MVR后发生左心室破裂是围术期一种极其严重的并发症，其发生率为0.43%~2.00%，病死率为65%~100%^[2]。按破裂时间分型，本文中女性患者为早期破裂，男性患者为延迟破裂。按破裂部位分型，男性患者为III型破裂，女性患者为II型破裂。我们根据2例患者发生左心室破裂的局部病理改变等分析，考虑此种情况有心室自发性破裂的因素。从左心室解剖结构上分析MVR后左心室自发性破裂的原因存在以下几点： 1.左心室纵向环的完整性被破坏  Cobbs等假设左心室功能的完整性是依靠完整的纵向环完成的^[3]。纵向环是由腱索、乳头肌、心室壁纵向肌以及二尖瓣后叶所构成，对厚、斜及横行肌层起到带子样的牵拉作用，并能在一定程度上对抗过度充盈对心肌弹性成分的损伤^[4]。当心脏正常收缩时，房室环被牵引向心尖方向移位，使左心室心肌纵轴发生短缩^[5]，同时，马鞍形的左房室环因窦及球螺旋肌收缩使瓣环缩小（能使二尖瓣瓣口面积缩小36%~40%，缩小只发生在后叶部分）^[6]，并且后瓣向前方移位，瓣环起到了括约肌的作用，此时，心室腔内的压力能平均分布到左室壁的各个区域^[7]。Cobbs等^[3]还认为MVR中切除了后瓣，由于纵向环功能被破坏，同时植入的人工瓣环是硬质的圆形支架，使原来马鞍形房室环的形态发生改变，左心室心肌的牵拉作用消失以及使左心室后壁扩张，当心脏收缩时，球螺旋肌不能改变瓣环的形态和大小，较薄心肌的伸展使该处形成焦点压力，致使心肌内膜发生崩裂，进一步导致透壁性损伤，引起左心室自发性破裂。Dark等^[8]也认为失去瓣下装置内部支持的薄弱心肌损伤是心室部位发生破裂的可能原因。

2.左房室环下方的心肌薄弱   左心室心肌在各个平面上的厚度并不相同，位于室壁中部的心肌较厚，而在后方与房室环交界的左心室心肌壁则较薄^[9]。本组患者左心室破裂的部位都位于左心室后壁瓣环下方2cm处，符合该处为左心室心肌解剖结构是最薄弱之处，而对左心室破裂口进行检查时发现裂口处心肌壁极薄，有的患者破裂口肉眼可见裂口两侧仅有少数心肌纤维存在，其余部分就只能见到薄薄的一层模样组织，这也证明了心室自发性破裂是完全可能发生的。除此之外，我们还考虑到在心脏瓣膜置换术后进入左心室的血流量增加，使左心室收缩力增强，心肺转流停止后，心腔内压力上升，也应当认为是造成左心室自发性破裂的因素之一^[10]。

  有文献报道MVR术后左心室破裂的主要原因与手术操作有关。但我们对本组患者左心室破裂的局部病变情况分析后认为，自发性破裂也是左心室破裂的重要因素，其原因为：（1）破裂口不在植入瓣环的缝合处，而在瓣环下方2cm 处，此处不应该有操作的损伤；（2）对心室破裂口的检查，未见有人工瓣的缝合圈与缝合线外露。另外，MVR术后出现左心室破裂的都是左心室的后壁，而未见有左心室前壁破裂的报道。二尖瓣成型术中，术者在左室面的操作远多于MVR，但二尖瓣成型术后却未见有左心室破裂的报道。MVR术后左心室破裂的修补难度远大于外伤导致的心脏贯通伤、左室室壁瘤切除后的心脏修补缝合。

综上，通过本组患者左心室破裂的局部病理改变，并结合文献中的心脏正常心动周期中左心室心肌运动发生的几何改变，以及二尖瓣被切除后破坏了左心室纵向环完整性的论点进行分析，我们认为心室结构改变导致自发性破裂也是MVR术后发生的左心室破裂的一个重要因素。

参考文献：

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2.范钦明，廖崇先，刘波，等.二尖瓣置换术后左心室破裂3例分析[J].中国误诊学杂志，2006,6（17）：3445-3446.

3. Cobbs BW Jr, Hatcher CR Jr, Craver JM, et al. Transverse midventricular disruption after mitral valve replacement. Am Heart J, 1980,99(1):33-50

4.余国伟，叶丁生，夏强，等.二尖瓣瓣下结构的心肌力学功能研究[J]. 中华胸心血管外科杂志，1994,10（3）：267-271,280

5.Terada H, Kazui T, Yamashita K. Repair of delayed leftventricular rupture after mitral valve replacement: report of a case[J]. Surg Today,2004,34(11):958-960

6.陈卫民，吴先球，王奇，等.心脏瓣膜置换术后左室破裂七例分析[J].临床误诊杂志，2012,25（6）：37-39.

7.赵昌学，宋艳苹.部分或全部保留二尖瓣结构的二尖瓣置换术51例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2010,13（4）：572-573.

8. Dark JH, Bain WH.Rupture of posterior wall of left ventricle following mitral valve replacement. Ann Thorac Surg,1988,46,(5):590-597.

9.李冰，贠晓光，孙露，等.二尖瓣置换术后左心室破裂的原因分析[J]。中国胸心血管外科临床杂志，2009,16 (4):309-311

10.闫恒宇，谷春久，安君，等.保留瓣下结构二尖瓣置换术的临床效果.中华胸心血管外科杂志，2004,20（1）：39-40.

图1

图2