鼻塞式高频震荡通气治疗新生儿肺透明膜病36例的临床效果分析

王华¹ 刘颖² 高薇薇² 沈永珍²

新生儿肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD）是肺表面活性物质缺乏所致，多见于早产儿，表现为生后数小时内出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭。血气分析二氧化碳分压升高，氧分压下降，生后24~48小时病情最重，病死率较高^[1]。对HMD的呼吸支持治疗模式日趋多样，常用的模式有:经气管插管的同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）、鼻塞式间歇指令通气（nasal intermittent mandatory ventilation，NIMV）、鼻塞式持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）等。它们对HMD的疗效在临床上已得到广泛证实^[2]。而鼻塞式高频震荡通气（nasal high frequency oscillatory ventilation，NHFOV）作为一种新的呼吸支持治疗方法，对HMD是否有效，目前国内研究报道较少。因此，本研究对使用NHFOV治疗HMD的疗效进行了探讨。
1  资料与方法
1.1  一般资料  2015年1月至2016年1月入住我院新生儿科的早产儿36例。符合以下条件：（1）胎龄<36周；（2）出生体重<2000g；（3）NRDS诊断标准：有呼吸困难表现，包括气促、呼吸次数>60次/分，伴有呻吟、吸气性三凹征，且呼吸困难呈进行性加重；（4）出生后X线检查表现为新生儿肺透明膜病I~II级；（5）排除新生儿窒息及严重畸形(包括严重先天性心脏病、呼吸道畸形、消化道畸形等）。

1.2  仪器设备（1）NHFOV装置：菲萍Fabian呼吸机、使用Fisher & Paykel公司生产的双加热RT265管道、加温湿化器及婴儿正压呼吸治疗系统-鼻塞；（2）床边X线摄片机；（3）ADL800血气分析仪；（4）多参数心电、血氧监护仪。

1.3  方法 所有患儿均使用参数开始治疗，初始参数设置：频率 6～10Hz，MAP 6～12cmH₂O，FiO₂ 0.25～0.40。持续监测患儿心率、呼吸、血压、TcSaO₂，血气分析、胸片等。全部病例常规留置胃管。根据患儿临床情况和血气结果调整通气参数，以维持PaO₂在60-80mmHg、PaCO₂在40-50mmHg、TcSaO₂在88%~93%。撤机标准：当参数降至 MAP<6cmH₂O、FiO₂<0.25时撤除NHFOV。辅助通气失败指征：（1）MAP>14cmH₂O或FiO₂>0.40方能维持血氧稳定；（2）血气分析PaCO₂>70mmHg；（3）出现严重呼吸暂停（24h内发作>6次，或至少2次需要复苏囊正压通气方能恢复）。出现上述任一情况，即予气管插管机械辅助通气。

1.4  统计学处理  应用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。

2 结果

    36例患儿中男19例，女17例；胎龄30~35.6周，平均（32.6±1.4）周，出生体重1210~1980g，平均（1542±151）g。全部病例均予NHFOV治疗，均未使用外源性PS替代治疗。转为机械通气5例（13.89%），其余31例顺利撤除NHFOV。使用NHFOV前后血气分析结果见表1，PaO₂明显上升，PaCO₂明显下降，差异均有统计学意义（P< 0.05)。36例患儿使用NHFOV的临床并发症发生情况：新生儿肺炎5例（13.89%），气漏4例（11.11%），鼻前庭溃烂1例（2.78%），新生儿坏死性小肠结肠炎2例（5.56%）。

    表1  36例患儿使用NHFOV前后动脉血气比较（±s，KPa）

3  讨论
    新生儿肺透明膜病(HMD)是早产儿中常见的重症之一，表现为新生儿出生后不久即出现进行性呼吸窘迫。该病是由于肺泡表面活性物质缺乏，导致肺泡表面张力增高、进行性萎陷出现广泛性肺不张，从而使气体交换面积减少，肺顺应性下降，功能残气量降低，呼吸功增加，血PaO2下降，氧合作用降低，导致低氧血症和高碳酸血症。目前国内针对HMD的呼吸支持多采用经气管插管或鼻塞的形式，无论是有创模式还是无创模式，其治疗的关键均在于改善通气，以纠正缺氧，改善氧合作用。实验证实，通过气管插管的有创机械通气方式极易对HMD患儿造成呼吸机所致肺损伤(VILI)和呼吸机相关性肺炎(VAP)。而鼻塞式无创通气方式虽避免了以上并发症，但易出现二氧化碳潴留问题（如NCPAP）。在对各种通气模式的研究比较中，是否有一种既避免了有创通气带来的相关并发症，又能有效清除二氧化碳的通气模式呢？本研究就此作出了探讨，鼻塞式高频振荡通气（NHFOV）是与上述通气模式不同的一种新型呼吸支持方式，它通过鼻塞给予的气流产生连续正压，用超过生理通气的高频率振荡叠加在该压力之上，继而实现有效的气体交换。NHFOV结合了NCPAP和高频通气的优点，具有无创、保持持续肺膨胀、潮气量小等优点，可迅速改善氧合及清除二氧化碳^[3]。无创辅助通气在通过气道时气流、气压存在衰减，如何设置NHFOV参数国外学者已有研究。2010年德国学者De Luca^[4]等通过两种不同规格的鼻塞连接在足月新生儿肺模型上，应用相同的压力和潮气量来研究呼吸机参数和不同鼻塞规格对NHFOV通气效果的影响，结果显示NHFOV应用普通鼻塞是可行的，呼吸机潮气量受鼻塞大小影响。所以本研究在NHFOV应用中选用的鼻塞管尽可能封闭鼻孔。
    目前,对NHFOV应用于新生儿方面的研究尚不多见，有报道的研究主要有呼吸窘迫综合症、早产婴儿和足月儿拔管后、早产儿窒息等^[5,6]。
    本研究结果显示，对于体重低于2000g的HMD患儿，选择NHFOV进行辅助通气能提供有效的呼吸支持，明显改善其低氧血症及二氧化碳潴留。在所有病例中，需要行气管插管接机械通气的发生率为10.6%，失败原因主要为呼吸暂停、低氧血症。本研究的全部病例均无出现二氧化碳潴留，与报道的nCPAP通气二氧化碳潴留发生率20%有显著差异。由此可见，NHFOV这一无创通气模式在减少辅助通气并发症方面有明显优势^[7]。因此，应用NHFOV模式早期治疗轻度的新生儿肺透明膜病，在维持呼吸支持的同时减少了辅助通气引起的肺损伤、呼吸机相关性肺炎等并发症。此外，相对于经气管插管辅助通气模式，NHFOV的操作更为简单方便，对医疗护理影响更小，患儿也更容易耐受。同时，本研究所有病例均未使用PS替代治疗，NHFOV通气相关成本收费相对较低，故能大幅度降低患儿家庭的经济负担，具有更好的社会效益。
    本研究结果显示，NHFOV能对轻度新生儿肺透明膜病进行呼吸支持，改善其低氧血症。但这仅是初步的临床探讨，目前国内外关于NHFOV治疗HMD的研究报道尚不多见，NHFOV作为一种呼吸支持方式，在早产儿HMD应用的安全性和有效性尚缺乏足够有力的证据支持，该通气模式能否广泛应用于新生儿肺透明膜病的治疗，仍有待于进一步研究。

参考文献

[1] 高薇薇，谭三智，陈运彬，等. 鼻塞式同步间歇指令通气和持续气道正压通气在早产儿呼吸窘迫综合征中的应用比较[J]. 中国当代儿科杂志，2010,12（7）:524-526.

[2] Kirpalani H, Millar D, Lemyre B, et al. A trial comparing onoinvasive ventilation strategies in preterm infants[J]. N Engl J Med, 2013, 369(7):611-620

[3] Colaizy TT, Younis UM, Bell EF, et al. Nasal high frequency ventilation for premature infants[J]. ActaPaediatr, 2008, 97(11):1518-1522.

[4] De Luca D, Carnielli VP, Conti G, et al. Noninvasive high frequency oscillatory ventilation through nasal prongs: bench evaluation of efficacy and mechanics[J]. Intensive care Med, 2010, 36(12):2094-2100.

[5] 张涛，高薇薇，陈佳，等. 无创高频通气在新生儿呼吸窘迫综合征撤机后的应用[J].中华新生儿科杂志，2017, 32（2）：96-99.

[6] 朱兴旺， 闫军， 冉琴，等. 无创高频震荡通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的初步研究[J].中华新生儿科杂志，2017,32（4）：291-294.

[7] Hadj-Ahmed MA, Samson N, Nadeau C, et al. Laryngeal muscle activity during nasal high-frequency oscilliatory ventilation in nonsedated newborn lambs[J}. Neonatology, 2015, 107(3):199-205.