延续性护理对慢性肾脏病（CKD）3~5期非透析患者钙磷代谢的影响

钟晓琴¹  陈结慧 ¹   朱爱军¹   王莉 ¹  祝胜朗¹    邹慧琴¹ 

1作者单位：广东省深圳市第六人民医院肾内科（广东 深圳 518052）

【 摘 要 】 目 的： 探索延续性护理对CKD3~5期非透析患者钙磷代谢的影响。方法：选取2016年1月 ～ 2016 年 12 月在我院肾内科就诊的CKD3-5期非透析患者150例作为研究对象；对入选患者进行评估，收集患者初始血钙、血磷、iPTH值，将患者随机分观察组和对照组，对观察组患者实施延续性护理，对照组实施常规护理。随访1年以后，再次收集患者的血钙、血磷、iPTH值，比较延续性护理干预对CKD3-5期非透析患者钙磷代谢的影响。结果：实施延续性护理后，CKD3期患者对照组的iPTH上升（ Ｐ＜ ０ .０ 1 ）、CKD4期患者对照组的血钙下降（ Ｐ＜ ０ .０ 5 ），iPTH上升（ Ｐ＜ ０ .０ 1 ），差异具 有 统计 学 意 义；5期患者两组的血钙、血磷、iPTH值差异无统计学意义 ；同时发现，延续性护理干预对CKD3期患者的钾也有影响。结 论：延 续 性 护 理对慢性肾脏病3期、4期患者具有可行性 、有效 性，可以有效的改善钙磷代谢紊乱情况，预防高钾血症的发生。

【关键词】延续性护理  慢性肾脏病3-5期  非透析  钙磷代谢  iPTH

Effect of Continuous Nursing on Calcium and Phosphorus Metabolism in Patients with Chronic Kidney Disease from 3 to 5 Phase

Zhongxiaoqin 1 Chenjiehui 1 Zhuaijun 1 Wang Li 1 Zhu Shenglang 1 Zouhuiqin 1

Objective: To explore the effect of continuous nursing on calcium and phosphorus metabolism in patients with chronic renal disease from 3 to 5 stages. Methods: 150 non-dialysis patients were selected from January 2016 to December 2016 in our hospital. Established "to establish a continuity care intervention group, formulate a systematic continuity care program, do a good job of division of labor, then evaluate the selected patients, collect blood samples, collect the initial blood calcium, blood phosphorus, and iPTH values of the patients, and will be selected as patients. Random observation groups and control groups, The patients in the observation group were treated with continuous nursing measures according to their individual differences, and the control group was treated with routine nursing. After a follow-up year, the blood calcium, blood phosphorus, ipTH, and values of the patients were collected again, and the effects of continuous nursing intervention on calcium and phosphorus metabolism in CKD3-5 non-dialysis patients were compared. Results: With continuous nursing, the IPTH of patients with chronic renal disease in phase 3 decreased compared with the control group, and the difference was statistically significant(P <UNK> 0. 105) There was no change in the blood calcium, blood phosphorus, and iPTH values in the observation group of patients with chronic renal disease in phase 4, but the blood calcium in the control group decreased, the iPTH increased, and the difference was statistically significant(P <UNK> 0. 05) There was no significant difference in blood calcium, blood phosphorus, and iPTH in the five patients. Conclusion: the hospital, the family uninterrupted extended nursing service mode for chronic renal disease 3, 4 patients have the ability to walk, effective, can effectively improve calcium and phosphorus metabolic disorders.
Keywords Continuous nursing chronic renal disease 3-5 stage non-dialysis calcium and phosphorus metabolism IPTH

钙磷代谢紊乱是慢性肾脏病( CKD) 的严重并发症，可能导致肾性骨病、软组织转移性钙化、心脏瓣膜 及血管钙化、皮肤瘙痒，加重贫血和神经系统损害，一旦心血管钙化、软组织钙化发生，将对患者造成不可逆的损害，患者全因及心血管病死率明显增加^[1] ，。姜鸿等^[2]研究发现，CKD患者的钙磷代谢紊乱早期即可出现，并且会随着肾小球率过滤的下降加重，即在CKD3 期即可出现，而在 CKD4-5 期，就会呈现出显著的高磷、高 PTH^[3]。而在 CKD 早期，由于各种原因，缺乏对钙磷代谢紊乱的监控与管理，导致终末期肾脏病阶段时，患者钙磷代谢紊乱往往比较重，且已经发生了不可逆的病变。一直以来，对CKD 3 -5期患者的管理模式主要单方面倚靠医疗用药物干预，护理干预很少参与到疾病治疗观察中来。延续性护理是为满足患者实际需要而提供的一种开放式、不间断的医疗护理保健服务 ，是从医院到家庭的延续，包括由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导^[4]。本文拟将延续性护理应用到慢性肾脏病3-5期非透析患者的管理中，使患者无论是住院还是出院均能接收到专业的护理干预，观察患者钙磷代谢进展情况,以期探明该干预措施对慢性肾脏病3-5期非透析患者钙磷代谢方面的临床价值。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1入选标准：(1) :符合 CKD 诊断和分期标准^[5]的3 ～5 期且尚未行透析治疗的患者；年龄18岁～75岁。

1.1.2病例排除标准： CKD 1、2期; 年龄＞75岁或＜18岁 ; 肾病综合征、肾小管酸中毒、多发性骨髓瘤、原发性甲状旁腺功能亢进症、应用糖皮质激素所致骨病患者。  

1.1.3分组：2016年1月 ～ 2016 年 12 月在我院肾内科就诊、符合病例纳入标准和排除标准的 CKD3-5 期患者150例。将患者随机分为2组：观察组和对照组。对照组施常规护理。观察组在此基础上，实施1年的延续性护理干预，具体如下：( 1 ) 成立延续性护理干预小组。干预小组由科主任、2名主治医生、5名责任护士组成。科主任负责项目统筹，主治医师负责整体，对思路进行指导。护理人员解决患者在延续性护理过程中可能遇到的问题。经管床护士告知患者延续性护理的必要性及意义，且建立患者健康档案，其中包含患者治疗情况、用药、联系方式等，给予患者联系卡，医护人员的电话。此项工作需由工作经验较强的护士担任。(2 ) 延续性护理干预主要内容：①健康教育：出院时进行健康教育，面对面传授慢性肾脏病相关知识，增加患者对钙磷代谢紊乱及甲状旁腺功能亢进的认知程度，能够对疾病知识进行了解以及对钙磷代谢紊乱的危害性有认识。2建立微信群：每周向患者发送有关高磷、含钙饮食食谱、日常行为习惯的知识，并对患者心理进行疏导、提高患者依从性；对于特殊情况的患者，给予针对性护理方案；3电话回访：对年纪较大、不会使用微信的，将定期进行电话回访，方法：出院日与患者和 ( 或 ) 家属进行一对一会谈 , 告知患者会收到从医院打出的电话及目的 , 取得患者和 ( 或 ) 家属配合。出院后第 1 周电话随访患者回家后续照护情况 , 建立初始院外护患关 , 说明下次电话随访的时间等。随后根据患者情况电话随访辅导监测单的内容 , 对患者进行电话随访干预 , 主要目的是对患者实行院外延续性护理。回访时间定为出院后，第1个月 ,1次/周,第2、3个月每2周 1次,之后1次/月。干预主要内容包括：饮食指导 ：针对每位患者的不同情况提供个性化的指导 ,介绍高磷饮食食谱，进食含磷过高食物的危害及后期影响；用药指导 ：详细讲解降磷药物的种类、用药方法、药物的作用及不良反应 , 并督促按时用药、加强服药依从性等 ；并发症的观察：督促患者进行一般情况的自我监测 ( 血压、心率、尿量、体重及症状体征的变化 ), 以及对病情恶化症状( 肌肉抽搐、皮肤瘙痒等 ) 的识别和应对 ；适度运动与休息 ；心理情绪管理 。研究者按时对患者进行为期 1年的电话随访干预 , 并针对患者回家后发现的问题 , 根据患者的实际情况作个体化教育和指导；同时督促患者每 1~2 个月进行门诊医疗随访 , 对患者的身体状况、上次化验指标情况进行必要的检查 , 及时与医生沟通患者情况 , 以便进一步做好疾病自我护理相关知识的补充和强化。两组均持续干预1年。观察两组患者钙磷代谢情况。

2.观察指标:

2.1血钙、血磷、甲状旁腺素(iPTH)

2.2 其他指标:血钾

3.统计学方法：对上述实验数据用 SPSS 19．0统计软件进行统计学分析。采用自身前后对照配对t 检验，计数资料采用卡方检验。P ＜ 0．05 为差异有统计学意义。

4.结果

4.1分析：两组研究对象的一般资料比较 入选CKD3-5期的患者共150例，观察组70例，对照组80例。观察组平均年龄(47.56±12.009)岁，对照组平均年龄50.28±10.892)岁，两组CKD3期 、4期及5期患者初始Ca、P及iPTH水平P值均＞0.05，差异无统计学意义。 

4.2结果：实施延续性护理后，两组患者的Ca、P及iPTH水平比较：CKD3期患者观察组的血钙、血磷、iPTH值与干预前相比无明显改变，对照组的iPTH上升（ Ｐ＜ ０ .０ 1 ），差异具 有 统计 学 意 义；CKD4期患者观察组的血钙、血磷、iPTH值与干预前相比无改变，但对照组的血钙下降（ Ｐ＜ ０ .０ 5 ），iPTH上升（ Ｐ＜ ０ .０ 1 ），差异具 有 统计 学 意 义，5期患者两组的血钙、血磷、iPTH值差异无统计学意义 。见表1.表2.表3

表1----干预后各组Ca水平比较（mmol/L）

表2----干预后各组P水平比较（mmol/L）

表3----干预后各组iPTH水平比较（pmol/L）

4.3干预后其他指标比较:实施延续性护理干预后,两组患者的血钾也有显著差异，CKD3期观察组K较干预前无明显改变，差异无统计学意义，对照组钾有所升高，（ Ｐ＜ ０ .０ 1 ）差异有统计学意义；CKD4期、5期患者两组K水平差异无统计学意义（ Ｐ>０.０5）。详见表4.

表4----两组干预后其他指标比较:  K  （mmol/L）

5.讨论

肾脏具有排磷功能，CKD 患者由于肾单位的破坏，肾脏对磷的清除能力下降，有资料表明^[6]，CKD 3 期时即有13. 33%的患者出现高磷血症，肾功能进展至 CKD4期、CKD5期时，高磷血症发生率显著增高，达 27. 27%、41. 86%。磷酸盐的潴留使钙进入骨内，血钙下降;同时，慢性肾衰患者肾脏合成活性维生素 D3 减少，肠道吸收钙的能力下降，导致低钙血症，高磷血症及低钙血症均会刺激甲状旁腺激素分泌，高甲状旁腺素水平可促进骨吸收增加，使骨骼中释放磷入血，从而形成 CKD 矿物质代谢紊乱，导致纤维性骨炎，骨量和骨强度下降，骨折风险增加; 同时，高磷^[7]和高甲状旁腺激素会引起血管钙化、心瓣膜钙化和软组织钙化增加。多项研究均发现 iPTH 升高与心力衰竭、心血管死亡或全因死亡增加相关^［8－10］。这些并发症都是不可逆的，早期发现、早期干预尤为重要。然而我们发现，临床实际工作中有相当一部分的早期患者未检测血钙、磷及 iPTH。分析其原因: 首先，钙磷代谢紊乱 主要表现为远期并发症，如果未达到危机值的异常，患者一般不会出现即刻的明显不适，导致部分患者对疾病的认知程度低，不愿意频繁采血化验，KDIGO指南^[11]推荐：CKD 3 期患者血钙磷的监测 频率为每 6 ～ 12 月 1 次; CKD 4 期血钙、磷的监测频 率每3 ～6 月1 次，iPTH 每6 ～12 月1 次; CKD 5 期血 钙磷每1 ～3 月1 次，iPTH 每3 ～6 月1 次，但是平时患者很少能做到；其次，部分 CKD 患者早期未能到肾脏专科医生处就诊，未能做到早期监测患者的钙磷代谢紊乱;此外，因经济因素患者不愿作过多的化验，他们平时门诊复查，也只是关注肾功能的情况，所以本研究在健康