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慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者合并肺结核的临床特点及危险因素的分析
张春艳 孙芳 方翔
【摘要】 目的 探讨慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者合并肺结核的临床特点并分析其相关危险因素。方法 纳入2017年01月至2017年11月于河南省胸科医院就诊145例患者，其中68例慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺结核患者作为试验组，77例单纯慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者作为对照组，回顾性分析两组患者的临床特点及相关危险因素。结果 两组患者的部分临床特点存在差异（P＜0.05）；单因素分析提示既往结核史、长期吸入激素史、营养不良是慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺结核的相关危险因素（P＜0.05）；多因素分析提示既往结核史、长期吸入激素史、营养不良为独立危险因素（P＜0.05）。结论 慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者合并肺结核时其临床症状更为严重，对于存在危险因素的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者是否合并肺结核应早诊断、避免漏诊。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病急性加重期；肺结核
The analysis of clinical features and risk factors in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease patients complicated with pulmonary tuberculosis.Zhang Chunyan,Sun Fang, Fang Xiang ,Department of Pneumology, the Chest Hospital of Henan Praise, Zhengzhou 450000, China
【Abstract】 Objective To explore the clinical features of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD) patients complicated with pulmonary tuberculosis(PTB) and analyze the risk factors of these disease. Methods 145 cases of patients in The Chest Hospital of Henan Province between Jan 2017 to Nov 2017 were incorporated, including 68 cases of AECOPD patients with PTB as the experimental group, 77 cases of simple AECOPD patients as the control group. Retrospective analysis clinical features and risk factors between two groups. Results There were differences in some clinical features between two groups(P<0.05). Univariate analysis showed that the history of tuberculosis, long-term inhaled hormone history, malnutrition were associated risk factors for AECOPD complicated with PTB(P<0.05). Multivariate analysis showed that the history of tuberculosis, long-term inhaled hormone history, malnutrition as independent risk factors(P<0.05). Conclusion The clinical features are more
serious, which AECOPD patients complicated with PTB. If there were risk factors of AECOPD patients ,we should consider the question whether these patients infect PTB and diagnose early to avoid missed diagnosis.
【Key words】 Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD); Pulmonary tuberculosis（PTB）
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸内科常见的疾病类型，由于各种原因引起急性加重时，严重者可致呼吸衰竭[1]。肺结核作为全球范围内严重威胁人类健康的公共卫生问题，在世界范围其发病率仍在增长[2]。在我国，COPD作为常见的慢性呼吸道疾病，其急性发作时合并肺结核的发病率也呈上升趋势，两种疾病互相影响并互相促进。有研究显示，COPD 患者并发肺结核时，死亡率显著升高[3]。由于二者在临床症状上有一定的相似性,容易造成肺结核的漏诊及误诊,影响疾病的早期诊治及预后。本研究通过对 AECOPD 并 PTB 及单纯 AECOPD两组患者临床特点及危险因素的进行对比分析，以期指导临床诊治。
1 资料与方法
1.1 纳入标准 对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期的诊断依照《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版)》[1]；肺结核的诊断依据患者临床症状、胸部X线、痰涂片和痰培养检查及诊断性抗结核治疗等结果，按照2013年中华医学会《肺结核诊断和治疗指南》[4]标准进行诊断。除外严重的心、肝、肾脏功能不全，合并免疫方面疾病，合并其他特殊病原体感染、肿瘤、硅沉着病患者。
1.2 一般资料 选择2017年01月至2017年11月于河南省胸科医院就诊的68例慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺结核患者作为试验组，77例单纯慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者作为对照组。试验组男性53例，女性15例；平均年龄(68.29± 8.33)岁；对照组中男性60例，女性17例；平均年龄(67.61±7.91)岁，两组患者的年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.3 实验方法 收集并纳入两组患者的多项临床相关数据并对其进行分析。其中临床表现包括有无发热（体温＞37．3℃）、咳嗽、咳痰、胸闷、喘息、盗汗、咯血、胸痛等。辅助检查包括有无血白细胞升高（＞10.0×109/L）、贫血（Hb女＜110g/L，男＜120g/L）、血小板升高（＞300×109/L）、ESR升高（男≥16mm／h，女≥21mm／h）、肺部多发病灶(影像学检查示多发病灶)等。同时，对可能引起患病等多种危险因素（如吸烟史、结核史、激素治疗史、营养状况等）进行统计分析。
1.4 统计学分析 统计学分析采用SPSS 22.0软件，计数资料以构成比表示，两组间比较采用c2检验；多因素分析采用Logistic回归分析。
2 结果
2.1 对于两组资料的临床表现及辅助检查的对比分析，实验组患者发热、盗汗、咯血、ESR升高、血小板升高、贫血比例较对照组升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组与对照组在咳嗽、咳痰、胸闷、喘息、胸痛、白细胞升高、肺部多发病灶的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对比结果详见表1。
|
临床特点 |
实验组（n1 =68） |
对照组（n2 =77） |
c2 |
P |
|
咳嗽、咳痰 |
65（95.6） |
75（97.4） |
0.357 |
＞0.05 |
|
发热 |
37（54.4） |
28（36.4） |
4.756 |
＜0.05 |
|
盗汗 |
15（22.1） |
5（6.5） |
7.358 |
＜0.05 |
|
咯血 |
11（16.2） |
3（3.9） |
6.243 |
＜0.05 |
|
胸痛 |
6（8.8） |
3（3.9） |
1.506 |
＞0.05 |
|
胸闷、喘息 |
67（98.5） |
77（100.0） |
1.140 |
＞0.05 |
|
白细胞升高 |
18（26.5） |
25（32.5） |
0.623 |
＞0.05 |
|
ESR升高 |
31（45.6） |
18（23.4） |
7.963 |
＜0.05 |
|
血小板升高 |
39（57.4） |
18（23.4） |
17.473 |
＜0.05 |
|
贫血 |
35（51.5） |
16（20.8） |
14.918 |
＜0.05 |
|
肺部多发病灶 |
57（83.8） |
65（84.4） |
0.009 |
＞0.05 |
2.2 对于两组患者患病可能存在的相关因素进行单因素分析，提示既往结核史、长期吸入激素史、营养不良（BMI＜18.5Kg/m2）是慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺结核的相关危险因素，详见表2。
表2 实验组与对照组患者相关因素分析的单因素分析（例/%）
|
相关因素 |
实验组（n1 =68） |
对照组（n2 =77） |
c2 |
P |
|
|
性别 |
男 |
53（77.9） |
60（77.9） |
0.000 |
＞0.05 |
|
女 |
15（22.1） |
17（22.1） |
|||
|
吸烟史 |
有 |
46（67.6） |
46（59.7） |
0.973 |
＞0.05 |
|
无 |
22（32.4） |
31（40.3） |
|||
|
长期吸入激素史 |
有 |
55（80.9） |
43（55.8） |
10.334 |
＜0.05 |
|
无 |
13（19.1） |
34（44.2） |
|||
|
静脉激素治疗史 |
有 |
34（50.0） |
35（45.5） |
0.299 |
＞0.05 |
|
无 |
34（50.0） |
42（54.5） |
|||
|
既往结核史 |
有 |
28（41.2） |
11（14.3） |
13.280 |
＜0.05 |
|
无 |
40（58.8） |
66（85.7） |
|||
|
营养不良 |
有 |
31（45.6） |
22（28.6） |
4.509 |
＜0.05 |
|
无 |
37（54.4） |
55（71.4） |
|||
2.3 对这些危险因素进行多因素分析，结果提示这些因素因素均是慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺结核的独立危险因素，二元Logistic回归分析详见表3。
表3 实验组与对照组患者危险因素的多因素分析
|
危险因素 |
B |
SE |
Wald |
Df |
P |
OR |
|
既往结核史 |
-2.234 |
0.742 |
9.057 |
1 |
0.003 |
0.107 |
|
长期吸入激素史 |
-1.095 |
0.442 |
6.129 |
1 |
0.013 |
0.335 |
|
营养不良 |
-1.433 |
0.717 |
3.998 |
1 |
0.046 |
0.239 |
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病通常表现为阻塞性通气功能障碍；同时，肺结核患者出现的肺功能紊乱中，以阻塞性通气功能障碍最为常见[5]。两者经常互相影响、互为因果。慢性阻塞性肺疾病患者常常存在免疫功能异常，而机体抵抗力下降的情况下更容易感染肺结核；另一方面，肺结核所致的肺组织结构的改变也会加重慢性阻塞性肺疾病患者本身炎症反应的加重和进展[6]。本次试验回顾性对比了单纯慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者与慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺结核的患者的常见临床表现及临床辅助检查相关指标。在临床表现上，可以看出在咳嗽、咳痰、胸闷、喘息、胸痛等这些表现在两组患者中并不典型，仅仅只有发热、盗汗、咯血这些症状相较存在差异，但这些临床症状往往会在慢性阻塞性肺疾病患者急性发作的情况下被临床医生认为是炎症、感染的加重而忽视，进而造成漏诊、延误治疗。相关研究表明[7],合并结核感染的AECOPD患者较易出现贫血、低蛋白血、低体重指数、中性粒细胞百分比偏低,而血沉和淋巴细胞百分比较高，对该种患者需行结核相关检查。因此，对于临床上存在有发热、盗汗、咯血这些临床症状的慢性阻塞性肺疾病患者，我们应关注其辅助检查结果，是否存在有明显贫血、血沉及血小板的升高，如果存在就要更加小心是否存在合并结核感染的可能性，做到早期诊断，早期治疗，避免病情加重。
另一方面，本次试验对两组患者进行的相关危险因素分析中可以看出，既往结核史、长期吸入激素史、营养不良是慢性阻塞性肺疾病急性加重患者合并肺结核的独立危险因素。就既往结核史而言，其发生机制可能因慢性阻塞性肺疾病患者机体本身免疫功能下降，导致其本身机体的陈旧性的部分处于静止或者休眠状态的结核分枝杆菌在机体抵抗力下降时再次生长繁殖，转变为活动性肺结核。
三、四级慢性阻塞性肺疾病患者为改善其肺功能、减少急性加重发生次数，会长期吸入糖皮质激素控制和缓解病情，但糖皮质激素的使用，会使慢性阻塞性肺疾病患者免疫功能下降，进而增加肺结核感染机会。有研究表明，长期吸人糖皮质激素的患者比普通人群更容易发生活动性肺结核[8]，这与本次研究结果相符。作为另一个独立危险因素，有研究表明慢阻肺急性加重合并活动性肺结核患者易出现营养障碍[9]，慢性阻塞性肺疾病患者容易存在营养不良，同时肺结核本身即是消耗性疾病，合并营养不良的情况较为多见，当营养不良情况存在时，机体免疫功能降低，感染肺结核的几率也会大大提升，这与杜育刚[10]等人的研究相符。
综上所诉，对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，作为临床医生，发现患者既往存在既往结核史、长期吸入激素史、营养不良等情况，应更为小心其可能存在并发肺结核风险，应结合其特征性临床症状、辅助检查指导诊治，必要时完善肺结核相关检查，做到早期诊断及治疗，避免漏诊。
参考文献
