硬化治疗与腹腔镜治疗非寄生虫性肝囊肿的系统评价

何承峻，陈廷昊，杨小丁，李俊川，刘李

（1.资阳市第一人民医院普外科,四川 资阳 641300）

文章已被昆明医科大学学报杂志社录用，昆明医科大学学报杂志投稿网址链接：http://www.zazhi114.cn/kunmingyikedaxuexuebao

【摘要】 目的 探讨经皮肝穿硬化治疗对非寄生虫性肝囊肿的疗效是否优于腹腔镜手术。方法 通过PubMed、Embase、Cochrane、中国知网及万方数据库，检索肝囊肿与穿刺、流硬化治疗、腹腔镜治疗方面的随机对照试验或回顾性病例对照研究（检索时间为2008年1月-2018年6月），对符合标准的文献进行质量评价和数据提取，采用 RevMan 5.3 统计学软件进行 Meta 分析。结果 10 篇文献共819病例纳入研究，硬化治疗对比腹腔镜治疗手术时间(MD: -24.17, 95% CI: -36.11 to -12.22, P < 0.00001)；住院时间（MD: -2.11, 95% CI: -2.63 to -1.59, P < 0.00001)；留置引流管时间(MD: -0.12, 95% CI: -0.41 to 0.16, P < 0.40)；并发症总人数(OR: 1.21, 95% CI: 0.73 to 2.02, P = 0.46)；复发（OR=2.43，95% CI：1.46 ～ 4.03，P＜0.000 6）。 结论 经皮肝穿引流硬化治疗组在手术时间、住院时间较腹腔镜组有缩短；而相对腹腔镜组肝囊肿复发率更高。

【关键词】　肝囊肿； 硬化治疗； 腹腔镜开窗

[中图分类号] R657.3

Sclerotherapy or laparoscopic fenestration treatment of non-parasitic hepatic cyst：A Systematic Review

HE Cheng-jun¹，CHEN Ting-hao¹，YANG xiao-ding¹，LI jun-chuan¹，LIU li¹.

(1.Department of General Surgery，The First People’s Hospital of Ziyang City，Ziyang 641300，Sichuan Province，China.) 

【Abstract】 Objective  To determine whether the outcomes of sclerotherapy were superior to laparoscopic fenestration(LF) for non-parasitic hepatic cyst. Methods  Database of PubMed，Embase，Cochrane，CNKI and Wanfang were searched for the articles which were related to the comparison between sclerotherapy and aparoscopic fenestration treatment of non-parasitic hepatic cyst. After the quality evaluation and the data extraction of the literatures，statistical software of RevMan 5.3 was used to perform Meta analysis. Results  Ten retrospective case-control studies in- volving 819 patients,comparing sclerotherapy with LF were included for the final pooled analysis. The meta-analysis results showed less operative time (MD: -24.17, 95% CI: -36.11 to -12.22, P < 0.00001); shorter hospital stays （MD: -2.11, 95% CI: -2.63 to -1.59, P < 0.00001); indwelling drainage(MD: -0.12, 95% CI: -0.41 to 0.16, P < 0.40) postoperative complications (OR: 1.21, 95% CI: 0.73 to 2.02, P = 0.46)；cysts recurrence rates（OR=2.43，95% CI：1.46 ～ 4.03，P＜0.000 6）.Conclusion   The duration of operation and hospitalization in sclerotherapy group was shorter than that in laparoscopic group.The recurrence rate of hepatic cyst was higher than that of laparoscopic  group.

【Key words】 Non-Parasitic Hepatic Cyst；Sclerotherapy；Laparoscopic Fenestration

肝囊肿可分为非寄生虫性和寄生虫性。非寄生虫性肝囊肿常用的外科治疗方式包括经皮肝穿引流硬化治疗术、开腹囊肿开窗术、腹腔镜囊肿开窗术、肝叶切除术或合并开窗术，严重肝功恶化时甚至需行肝移植术^[1]。 目前对于非寄生虫性肝囊肿治疗方式尚无统一标准，且临床疗效也不相同。Jian-Guo Qiu等^[2]  行开腹与腹腔镜下肝囊肿开窗引流荟萃分析，结果提示腹腔镜手术在近期结果上有优势，但长期结果需通过进一步的RCT研究和延长随访。因此本次研究主要通过对硬化治疗与腹腔镜治疗肝囊肿进行荟萃分析，对比近期结果及远期复发率等指标，了解硬化治疗相对腹腔镜治疗是否有优势。 

1 资料和方法

1.1 文献检索策略

 通过 PubMed、 Embase 、Cochrane、中国知网及万方数据库检索肝囊肿与穿刺引流硬化治疗、腹腔镜治疗相关文献（检索时间为2008年1月-2018年6月）。检索词关键词包括：英文第1组“cyst of liver” 、“hepatic cyst”，第2组“sclerotherapy”、“aspiration”，第3组“fenestrated”、“topping”。中文第1组“肝囊肿”，第2组“硬化治疗”、“穿刺吸引”，第3组“开窗”或“去顶”。

1.2 文献纳入和排除标准

纳入标准：为保证分析的准确性， 我们严格按照以下标准纳入文献：（1）回顾性病例对照研究或队列研究。（2）行肝囊肿穿刺引流硬化治疗与腹腔镜下囊肿开窗或去顶引流术。（3）对比不同治疗方式的手术时间、住院时间、留置引流管时间、并发症及复发结果上的差异。（4）当同一样本人群被多个已发表的研究纳入时，本研究只纳入质量高、最新发表及最完整的研究。
     排除标准：（1）对报道信息太少及无法利用的文献进行剔除。（2）文献中未提
及或从发表的原始数据中不能计算出相关数据。（3）重复发表文献。

1.3 文献质量评价

由 2 人各自独立完成文献的查阅工作，采用NOS （Newcastle-Ottawa）质量评分量表对搜集文献的方法学进行质量评价，评价内容包括研究对象选择（4 分），组间可比性（2 分）和结果测量（3 分），总分共9分总得分越高说明该文献质量越好。如遇意见不一致的情况，则通过讨论并征求第三方建议来决定。

1.4 数据采集

根据文献的纳入标准与剔除标准筛选文献，对符合要求的文献，详细记录第一作者的姓名、发表时间、研究人群例数。观察指标包括：手术时间、住院时间、留置引流管时间、并发症人数、复发人数。

1.5 统计学方法

采用 Cochrane 协作网提供的 RevMan 5.3 统计学软件进行 Meta 分析。合并效应量之前先对纳入的研究进行异质性检验，若研究间无异质性 （I ² ＜50%，P＞0.1） ， 采用固定效应模型进行 Meta 分析；反之则提示研究间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析。各项研究的合并效应量采用 OR 值及其 95% CI表示， Meta 分析结果采用漏斗图和森林图，检验水准 α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　文献检索结果

中文检索知网数据库检索出46篇相关文献，万方数据库检索7相关篇；英文检索Pubmed、Embase、Cochrane 数据库检索出0篇相关文献 。排除重复文献4篇，排除毕业论文8篇，通过阅读标题和摘要，不符合纳入标准或符合排除标准31篇，最终纳入文献10篇。

2.2 纳入文献一般资料

10 篇文献均来自于中国，为病例对照研究，其中有 9 篇为回顾性研究，1篇为前瞻性研究，NOS评分在5-7分。共819病例纳入研究，其中男女比例为1：1.70。穿刺引流硬化治疗病例为398例，行腹腔镜下肝囊肿开窗（去顶）引流病例为421例。对比观察2组手术时间(min)、引流管时间(d)、住院时间(d)、并发症数、复发数（表1）。

表 1  纳入文献一般资料、观察指标（硬化组/腹腔镜组）

2.3  结果对比

2.3.1 手术时间  共有8篇文献提及手术时间，其中有2篇对硬化治疗组手术时间未提供相关数据。故对6篇文献进行分析，经异质性分析（I ²=98%，P<0.00001）文献存在异质性，行随机效益模型分析，结果提示(MD: -24.17, 95% CI: -36.11 to -12.22, P < 0.00001) 图1，故硬化治疗组对比腹腔镜治疗组可缩短手术时间。

图 1  两组手术时间对比-森林图

2.3.2  住院时间  共有9篇文献提及住院时间，其中1篇对未提供硬化治疗组数据，1篇文献未提供明确±s。故对7篇文献进行分析经异质性分析（I ²=77%，P=0.0002）

文献存在异质性，行随机效益模型分析结果提示(MD: -2.15, 95% CI: -2.67 to-1.63, P < 0.00001) 图2，硬化治疗组对比腹腔镜治疗组在可缩短住院时间。

图 2 两组住院时间对比-森林图

2.3.3  引流管留置时间  共有3篇文献提供留置引流管时间。 经异质性分析（I ²=0%，P=0.54）各研究间的异质性无统计学意义。行固定效益模型分析(MD: -0.12, 95% CI: -0.41 to 0.16, P < 0.40)图3，硬化治疗组与腹腔镜治疗组在术后引流管留置时间上无明显区别。

图 3 两组留置引流管时间对比-森林图

  2.3.4  并发症总人数   共有9篇文献提供并发症发生人数，其中邓骏^[7]组治疗无并发症的出现。经异质性分析（I ²=11%，P<0.35）各研究间的异质性无统计学意义，行固定效益模型分析(OR: 1.21, 95% CI: 0.73 to 2.02, P =0.46)图4、图5，在并发症的发生上硬化治疗与腹腔镜治疗无明显差异。

图 4 两组并发症总人数-森林图

2.3.5  复发  共有9篇文献提供复发发生人数。经异质性分析，各研究间的异质性无统计学意义（I ²=0%，P=0.43），各研究间的异质性无统计学意义，直接采用固定效应模型分析，结果提示（OR=2.43，95% CI：1.46 ～ 4.03，P＜0.000 6）图6、图7，硬化治疗组相对于腹腔镜手术组增加了肝囊肿复发的风险。

图 6 两组囊肿复发数对比-森林图

图 5  两组并发症总人数-漏斗图             图 7两组囊肿复发数对比-漏斗图

3 讨论

肝囊肿是一种常见的肝脏良性疾病，因大部分无临床症状，故无需特殊干预。约 8% 的患者因囊肿长大，压迫肝组织或附近脏器而出现症状，如腹痛、腹胀、黄疸、甚至门静脉高压等表现^[3]。

肝囊肿行单纯引流囊液可迅速缓解症状，且创伤小、可协助诊断，但经长期随访近100%的复发率^［4］。引流囊液后注入硬化剂可破坏囊壁降低复发率。其主要机制为硬化剂使囊壁上皮细胞脱水，蛋白凝固变性，丧失分泌功能。同时囊壁产生的无菌性炎症使囊腔粘连闭合。硬化剂的选择中以无水乙醇为首选。但因其细胞毒性作用故使用时应注意：1、无乙醇过敏史, 抽出的囊液中无血液或胆汁, 囊壁周围无重要脏器；2、剂量过大可致乙醇中毒，一般剂量掌握在抽出囊液的 1/3 量为基础。

穿刺硬化治疗优势在于定位准确、实时监控、操作方便（局部麻醉），且还适用于年龄偏大且全身基础疾病较多，不能耐受手术的患者。结合本次研究也可发现硬化治疗组因其操作简单，手术治疗时间及住院时间较腹腔镜组均有明显缩短。但本次研究对于手术时间及住院时间异质性检验时（I ² >50%，P<0.1）考虑评价存在一定的偏倚，如选择性偏倚、发表偏倚等。因此，结果需进一步研究验证。

本次研究对比硬化组与腹腔镜组复发率，提示硬化治疗组有更高的复发率。其原因可能为囊液引流不完全，使无水乙醇无法达到有效治疗浓度，致使囊壁细胞破坏不彻底，仍有分泌功能；同时囊肿越大、个数越多所需无水乙醇越多，因其细胞毒性故有一定局限性。因复发率较高部分病例需重复穿刺硬化治疗。   

随着腹腔镜手术在腹部疾病中的广泛应用，腹腔镜下开窗引流术已成为治疗肝囊肿的主要方法之一^[5]。优点：相对于传统开腹手术，有切口小、切口感染率低、术后康复快等优势；相对硬化治疗有更低的囊肿复发率，且不增加并发症的发生。不足：部分囊肿在腹腔镜下显露困难，尤其是位于膈顶或位置较深处囊肿处理更为困难，可能导致开窗不完全，增加囊肿复发的概率^[6]。腹腔镜囊肿开窗术可导致囊壁出血，当囊肿与胆道相通时，亦可能导致术后胆漏及胆道感染的发生。

综上所述，对于非寄生虫性肝囊肿的治疗，应根据患者具体情况（如囊肿大小、生长部位、单发或多发等）选择个体化治疗方案。腹腔镜下治疗有更低的复发率，且不增加手术并发症疗效确切。经皮肝穿引流硬化剂治疗，作为治疗肝囊肿的独立方案之一，可缩短手术时间及住院时间；同时也可用于开窗引流术后肝囊肿复发的治疗，且可以反复多次实施。  

参考文献 

[1]  Hansman MF, Ryan JAJ, Holmes JH, et al. Management and longterm follow-up of hepatic cysts[J]. Am J Surg, 2001, 181(5): 404-410.

[2]  Jian-Guo Qiu, Hong Wu, Hui Jiang, Ji-Wei Huang, et al. Laparoscopic fenestration vs open fenestration in patients with congenital hepatic cysts: A meta-analysis [J]. World J Gastroenterol, 2011, 17(28): 3359-3365.

[3] 金冶，张竝，俞勇，等.带蒂大网膜瓣填塞在腹腔镜膈面肝囊肿开窗术中的应用［J］.肝胆胰外科杂志，2013，25（6):497-499．

[4]  Gigot JF, Legrand M, Hubens G, et al. Laparoscop ic treatment of nonparasitic liver cysts: adequate selection of patients and surgical technique[J]. World J Surg, 1996, 20(5):556-561.

[5]  Pitale A, Bohra AK, Diamond T. Management of symptomatic liver cysts[J]. Ulster Med J, 2002; 71(2): 106-110. 

[6] 周明银,陈涛,王永光,等.单纯性肝囊肿腹腔镜开窗术后复发原因分析及对策[J]. 中国当代医药,2012,19(7):164-165.

[7] 邓 骏,夏先明.B超介导经皮穿刺引流联合聚桂醇注射液硬化治疗单纯性肝囊肿的效果观察[J].中国当代医药,2015,22(26):29-31.

[8] 秦 明，黄涛，王献魁.不同术式治疗单纯性肝囊肿的临床比较[J].肝胆外科杂志, 2018,26(1):38-41.

[9] 张 卓，曹子龙，胡建立，等.腹腔镜开窗引流术和囊肿穿刺引流联合硬化剂治疗肝囊肿的临床疗效观察[J].中国临床新医学,2015,8(11):1039-1041.

[10] 张宗利, 崔振华, 郑立杰,等.肝囊肿 158 例临床治疗分析[J].中国现代普通外科进展,2010,13(10):787-790.

[11] 肖胜兵,张彩云,徐继威,等.硬化治疗与腹腔镜及剖腹开窗术治疗肝囊肿[J].临床医学,2016,36(6):87-88.

[12] 易昌华，张冰，刘全,等.腹腔镜和CT引导下穿刺引流治疗肝囊肿的临床效果比较[J].医药论坛杂志,2012,33(12):82-83.

[13] 李富贵,杨家印,严律南,等.先天性肝囊肿196例治疗体会[J].四川医学,2005,26(3):263-265.    

[14] 卫贵芬.腹腔镜肝囊肿开窗术与 B 超引导下穿刺硬化治疗肝囊肿效果分析[J].求医问药,2013,11(4):103.

[15] 金红梅,陈剑秋,安力春.微创技术在治疗单纯性肝囊肿中的应用[J].天津医科大学学报，2011,17(3):395-397.

[16] 安宁，王俭，杨训，等.肝囊性占位的不同外科处理策略综合评价[J].华西医学,2013,28(5):693-695.