病案首页常见问题原因剖析

朱宏日  杨立宇  伏迎春  高明秀^*

白求恩国际和平医院256临床部 河北 正定 050800

病案首页是医院进行住院病案登记、疾病分类、编制索引、审查、统计的主要依据，也是医院加强医疗质量与安全管理以及临床医疗、教学、科研等方面的重要资料。完整的病案首页数据包括患者基本信息、诊断信息、手术信息、费用信息、其他信息等。分析病案首页填写过程中易出现的问题，对病案管理至关重要。

1病案首页问题缺陷

1.1病案首页整体问题 病案首页质量控制问题严重，操作错误率很高，填写不规范、填写错误时有发生；质量控制水平很差，资料不全、手术编码及疾病编码不正确也很多见，各医院统计问题缺陷率差异明显，有的总体缺陷率竟达到75%左右。徐少博^［1］对600份病案首页存在的缺陷统计分析，总缺陷率77.2%，病案首页信息缺项错项和填写不规范及书写不正确问题较多；李小丹,许名东^［2］对 1207 份病案回顾性研究，发现病案首页数据质量缺陷率为76.5%，其缺陷内容主要包括基本信息漏填错填、医师主要诊断选择错误、手术及操作信息漏填或误填、病案首页其他信息错误、编码员诊断漏编或多编、抢救次数与病情记录不符、药物过敏相关内容错误等7项。李红樱等^［3］对88113份住院病案首页60个数据项涉及基本信息、诊断信息、医师信息、手术信息和其他信息共五大数据分类进行统计分析，发现病案首页数据存在较多的缺失值，5大信息总缺失率达到23.64%。黄雪影^［4］对1780份病案首页进行分析，缺陷的发生率为27.30%(493/1780)。

1.2基本信息问题

病案首页的基本信息部分，是病案首页最容易出现问题的部分。庄伟清等^［5］对3205份病案首页中病人基本信息出现的问题进行分析统计，其中416份存在问题，缺陷率为12.9%，出现问题项目的几率由高至低前五位分别为:（1）身份证号码（2）电话号码（3）病人年龄（4）联系人姓名及关系（5）入住科室。徐少博^［2］对600份病案首页存在的缺陷统计分析，其中基本信息缺陷率8.9%，具体有将“未婚”选错为“已婚”，职业“职员”选错为“农民”，联系人信息留白未填等。杨燕媚^［6］对出院的19974份电子病案首页进行质检，基本信息缺陷占比高达 56.3%，首页缺陷主要为基本信息部分，集中在身份证号、婚姻、现住址、户口地址、邮编和电话。黄雪影^［4］分析493份存在缺陷的病案首页中，患者的基本信息存在缺陷的有312份（占63.29%），患者的诊断信息存在缺陷的有91份（占18.46%），患者的手术信息存在缺陷的有70份（14.20%），患者的出院信息存在缺陷的有20份（占4.06%）。

1.3诊断信息问题

病案首页中主要诊断是最根本的临床诊疗信息，一切诊断、治疗、护理、检查都围绕主要诊断进行，它直接反映医院的医疗质量和管理水平。主要诊断的选择与编码对医院付费、医疗绩效工作评价、医院管理、保险赔付的影响也更加重要。杨竹青^［7］根据国际疾病分类原则，对42124份出院病案首页主要诊断进行审核发现，缺陷的内容主要是疾病诊断名称书写不规范、主要诊断选择错误。黄雪影^［4］对1780份病案首页进行分析中，患者的诊断信息存在缺陷的有91份，占总病例的5.1%，占总缺陷的18.46%（91/493），在这91份患者诊断信息存在缺陷的病案首页中，患者的诊断结果填写错误的有38份（占41.76%），患者的病理诊断结果漏填的有30份（占32.97%），患者发生损伤或中毒的原因漏填或填写错误的有23份（占25.27%）。曹新梅等^［8］共调研3012份病案，病案首页疾病诊断存在的缺陷为主要诊断选择错误，疾病诊断名称不规范，疾病诊断名称漏填，手术及操作填写问题等，其中诊断名称不规范有85份，发生率为2.06%，诊断名称漏填47份，发生率1.13%。钟素冰^［9］依据国际疾病分类的主要诊断选择原则以及《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》主要诊断填写要求，对11460份住院病案首页中主要诊断填写情况进行审核判断分析，缺陷率为8.04%，问题有主要诊断选择错误（2.47%）、主要诊断资料不完整（3.42%）、诊断分解填写（0.85%）、主要诊断名称不规范（1.3%）等。

1.4手术信息问题

手术信息问题主要表现为在手术操作名称的填写过程中出现缺陷问题，主要为没有完整的填写手术的名称信息、出现遗漏等问题；同时在手术级别以及切口填写的过程中出现缺陷，在手术切口的填写过程中，没有对手术切口的种类进行区分等^［10］。吴海玲^［11］依据国际疾病分类ICD-10的疾病编码及ICD-9-CM-3手术操作分类原则，对1457份病例的首页疾病诊断及手术操作编码进行逐一核查，编码错误病历383份 (包括疾病分类编码219份, 手术操作分类编码164份)，错误率26.29%，对病历中所有出现的错误编码逐个进行认真分析，疾病分类编码错误占全部问题病案的57.18%，手术分类与操作编码错误占问题病案的42.82%，其中主要手术选择错误占22.56%，遗漏附加手术编码占29.88%，主要操作编码遗漏占26.22%，手术编码错误占21.34%，同时发现漏编码所占比例较高，均排在第一位，尤其附加手术和主要操作两者加起来遗漏比例占所有手术操作编码错误56.1%。陈俐等^［12］对1万份住院病案进行统计，发现主要手术操作填写问题共2162份, 占21.6%，缺陷大部分是主要手术操作选择错误。

2问题原因剖析

兰美伦^［13］对1532份出院患者病案进行研究和分析发现，引发病案首页主要疾病诊断编码错误的的根本原因在于：（1）临床医生疾病分类规则掌握不足，或不够重视对病案首页主要诊断的填写，（2）病案编码人员对ICD-10编码原则和主要诊断的选择知识掌握不足，导致其无法通过病历阅读判断临床医师填写的诊断方法是否得当，也无法根据编码原则和诊断内容进行规范编码，并且有少数编码人员在工作中易出现不仔细的现象，从而导致编码不精准或出错，（3）病案质控人员对病案填写质量缺乏有效的指导和监督。史赢，周生福，孙彤等^［14］对1909份病案利用帕累托图找出病案首页的缺陷项目并深入分析，发现问题的原因有四方面因素：（1）信息系统软件数据互通因素。医院拥有以EMR为中心的各类信息系统，如HIS、LIS、PACS、数字化病案系统、医师工作站、感控系统、手术麻醉系统等，但往往各软件都来自不同的公司，数据标准不统一，且未形成数据交流、共享平台，使得各方面数据不能即时、准确、全面的进行互联，（2）医师个人因素。部分医师在患者入院和出院时，没有做到及时、充分地对各类信息进行核对。（3）三级医师负责制落实因素。医师未做到对所有患者的病案进行仔细的审查并签字，科室质控医师、科主任未对出院病案进行前后信息一致性、规范性和完整性的核对，各级医师漏签字等。（4）病案首页与法律培训因素。针对医师的培训，较少涉及病案首页填写和法律法规，医师对病案首页各项目选项的具体含义认识模糊和缺少医疗纠纷防范意识。罗小丽，沈炽强，王素芬,等^［15］将出院电子病案1600份作为研究对象，采取干预措施和未采取干预措施各800份分别作为观察组和对照组，通过归纳、统计和对比，发现出现缺陷的原因主要为医护人员责任心不强和医护人员缺乏填写知识。周仲炜^［16］根据卫生部2011 版新病案首页填写说明（卫医政发【2011】84 号）对于首页内容的缺项进行统计分析，发现问题原因：①是医院管理层相关质控措施的漏洞，导致临床医生书写病历不够规范；②临床医护人员对病案质量及病案首页重要性的认知有待提高；③病历质控人员及疾病编码员对病历首页质控的强度有待加强；④医生电子病历工作站及病案统计管理系统等的数据对接、自查提示、数据审核限制功能有待完善。另外，一些特殊科室，工作中未使用ICD-10诊断标准和ICD-9-CM-3手术操作分类原则，比如精神疾病专科，通常使用CCMD-3或DSM-5诊断标准，填写首页时部分诊断与ICD不符也是出现问题的原因之一。

综上所述，病案首页问题缺陷率高，出现问题缺陷以主观原因为主。提高病案首页质量，需要医务人员、信息部门和病案管理人员的共同努力，对病案首页质量的准确性、完整性、及时性进行控制。

参考文献

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[2]李小丹,许名东.基于2412份住院病案首页数据缺陷分析及干预前后效果评价[J]. 中国当代医药,2018,25(14):148-149

[3]李红樱,周蝶.病案首页数据质量分析[J].中国卫生信息管理杂,2015,12(3): 323-327.

[4]黄雪影.浅析某医院病案首页存在的缺陷及防范对策[J].当代医药论丛,2018,16(7)：101-102

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[8]曹新梅,李志娟.分析病案首页中疾病诊断及编码存在的问题[J].现代医学与健康研究,2018,2 (11):161-162

[9]钟素冰.病案首页主要诊断填写缺陷及改进措施[J].现代医学与健康研究,2018,2(8):160

[10]史佳敏,吴瑾.病案首页质量分析与质量改进研究[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(44): 207-208

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[15]罗小丽,沈炽强,王素芬,等.电子病案首页缺陷分析及其干预对策研究[J].中国实用医药,2017,12(26):189-191.

[16]周仲炜.浅谈疾病编码人员对病案首页的质量控制[J].中国卫生产业,2017（27）:154-155