清胰利胆合剂灌肠预防ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症的临床研究

张伟戈 王林恒 张厂 李玲楠 张昔伟 赵薇巍 彭丹 孟捷

（北京中医药大学东方医院消化内科，北京，100078）

摘要：目的：观察中药清胰利胆合剂灌肠对内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）术后胰腺炎（(post-ERCP pancreatitis, PEP）和高淀粉酶血症（(post-ERCP hyperamylasemia, PEH）的预防作用，评价其有效性及安全性。方法：选取我院2017年1月~2018年1月收治的60例预行ERCP术的患者，采用随机数字法分成中药组( 31例)和西药组( 29例)。两组术前均常规治疗，中药组术前2h给予清胰利胆合剂100ml保留灌肠，西药组术前2h给予吲哚美辛栓0.1g塞肛。记录PEP和PEH发生例数，观察两组患者术前、术后4h、24h的血淀粉酶、CRP、降钙素原变化情况，及患者术后腹痛症状，并进行统计学分析。结果：中药组与西药组两组患者PEP和PEH的发生率、术前术后腹痛评分比较、控制炎症反应方面，差异无统计学意义（P>0.05）；中药组在术后24h降低血淀粉酶水平的效果优于西药组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：中药清胰利胆合剂预防PEP及PEH与对照药物吲哚美辛的疗效相当，能够降低PEP及PEH的发生率，缓解术后腹痛程度，减轻机体炎症反应，在一定范围内降低血淀粉酶水平的效果优于西药；中药清胰利胆合剂保留灌肠的临床应用中未见明显不良反应，避免了西药的相关副作用，使用安全，值得推广。

关键词：清胰利胆合剂 中药灌肠  ERCP术后胰腺炎 高淀粉酶血症

基金资助：北京市科技计划项目（Z161100000516058）

Clinical study on Qingyi lidan mixture enema in the preventive of post

ERCP pancreatitis and hyperamylasemiato

 Zhang Weige, Wang Lin Heng, Zhang Chang,  Li Lingnan, Zhang Xiwei,

Zhao Weiwei, Peng Dan, Meng Jie

（Department of Gastroenterology, Dongfang Hospital, Beijing University of               Traditional Chinese Medicine, Beijing, 100078）

Abstract：Objective：To observe the preventive effect of Qingyi lidan mixture

enema on of post ERCP pancreatitis and hyperamylasemiatoand and to evaluate its efficacy and safety. Methods: 60 cases were randomly divided into two groups group: the Chinese medicine group (n=31) and the western medicine group (n=29) from January 2017 to January 2018 in our hospital were selected. 

Routine treatment before operation in both groups, the traditional Chinese medicine group was treated with Qingyi Lidan mixture 100ml retention enema 2 hours before ERCP, western medicine group treated with 0.1g indomethacin suppository 2 hours before operation. Record the incidence of PEP andPEH, and the changes of serum amylase, CRP and procalcitonin beforeoperation, 4 hours after operation and 24 hours after operation, and symptoms of abdominal pain, and statistical analysis. Results: There was no significant differencein the incidence of PEP and PEH between the traditional Chinese medicine group and the western medicine group, the difference of abdominal pain score before and after ERCP, and inflammatory response control (P >0.05).The serum amylase level in the Chinese medicine group was significantly lower than that in the western medicine group at 24 hours after operation (P < 0.05). Conclusion: The efficacy of traditional Chinese medicine in the prevention of PEP and PEH is similar to that of the control drug indomethacin, reduce the incidence of PEP and PEH, relieve abdominal pain, alleviate the inflammatory reaction. There was no obvious adverse reaction in clinical application of Qingyi lidan mixture, which avoided the side effects of western medicine and was safe to use, it is worthy of clinical application.

KEY WORDS: Qingyi Lidan mixture, traditional Chinese medicineenema, post-ERCP pancreatitis, hyperamylase

Funding: Beijing Science and Technology Project（Z161100000516058）

内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）术后并发症的防治问题是当今医学界的热点，尤其对于如何更有效地综合性预防ERCP术后胰腺炎（Post-ERCP pancreatitis，PEP）及术后高淀粉酶血症（post-ERCP hyperamylasemia，PEH），减少其发生率，减轻患者ERCP术后病痛这一方面的研究引起了越来越多学者的关注。最新国外循证医学证实^[1]，吲哚美辛能有效预防PEP及PEH的发生，控制机体炎症反应，降低血淀粉酶活性，但既往研究记载此药对有基础性消化疾病的患者具有术后出血、穿孔的风险。我院使用的中药清胰利胆合剂，不仅能行气止痛、排石利胆、化瘀止血、泻热通腑，同时也避免了西药消化道出血的风险。因此，本研究采用非劣性试验的方法，通过随机对照分组，以西医诊疗指南推荐的吲哚美辛作为对照药物，探讨中药清胰利胆合剂保留灌肠对预防ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症的有效性和安全性，为将来推广中药预防PEP提供临床依据。

1、资料

1.1 病例来源：本研究所收集的研究对象均来自2017年1月-2018年1月于北京中医药大学第二临床医学院脾胃肝胆科病房预行ERCP手术的60例患者。

1.2 诊断标准：据2014年欧洲胃肠道内窥镜学会发布的指南^[1]，PEP诊断标准：①PEP是在ERCP术操作后出现最新或比术前加重的持续性腹痛>24h，或伴随恶心、呕吐，（左）上腹部压痛；②血清淀粉酶或脂肪酶升超过正常值3倍；③同时具有CT、MRI或腹部超声等相应诊断性特征；需留院或延长住院超过1天及以上的情况者可诊断为PEP；仅有ERCP术后一过性淀粉酶升高而不出现腹痛者，则诊断为PEH。

1.3 纳入标准：①符合ERCP适应症；②年龄在18-85周岁之间，性别无要求；

③术前淀粉酶在正常范围内（即小于110U/L）；④研究方案经伦理委员会批准，研究对象自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准：①同上消化道内镜检查的禁忌证，或内镜不能进入十二指肠降部进行操作者；②患有严重心、脑、肺、肾等疾患及无法耐受内镜检查者；AP、慢性胰腺炎急性发作时（包括结石嵌顿所致AP）；③术前淀粉酶超出正常范围或术前已发生AP、高淀粉酶血症者，不能耐受保留灌肠者；④哺乳、妊娠期妇女。

1.5 剔除标准：①某些特殊原因致手术中断无法进行者；②术后发生严重并发症，胆肠道出血或肠穿孔者；③无法按照研究方案进行治疗者。

2、方法

2.1 将纳入的60例患者按照随机数字表进行随机分组，分为中药灌肠组和西药塞肛组，其中要求两组患者的年龄、性别具有可比性。

2.2 术前准备：两组患者分别术前行入院常规检查，以排除手术禁忌症。术前要求患者空腹8h以上，两组术前20min给予山莨菪碱10mg，盐酸哌替啶50mg，地西泮10mg（均肌注），西甲硅油10ml口服。二组均给予常规补液，对症治疗。2.3 ERCP操作均由本院熟练内镜技术的2名医师负责，使用日本富士ED-530XT型十二指肠镜,造影剂选择医用碘佛醇（江苏恒瑞医药）。

2.4 中药灌肠组：给予清胰利胆合剂颗粒剂100ml保留灌肠，于ERCP术前2h保留灌肠，保留至少30min；西药对照组：给予吲哚美辛栓（北京双吉制药）0.1g，于ERCP术前2h塞肛。

2.5术后处理 两组术后24h内均禁食水，给予全肠外营养补液，对症处理。若术后24h无腹痛、无血清淀粉酶等相应指标的上升则可给予流食；若术后出现血淀粉酶超过正常值的3倍及持续性腹痛等症状，完善CT、腹部B超等确诊为PEP或PEH，立即予以抗生素、生长抑素、奥曲肽、补充电解质等对症处理。

2.6 观察指标：两组患者术前、术后4h、24h的血淀粉酶、CRP、降钙素原变化情况，患者术后腹痛程度（疼痛评分采用VAS评分标准，根据患者主观疼痛感打分，规定疼痛值0-10分之内，并且数值增大代表疼痛加重）；及两组患者PEP和PEH的发生率。

2.7 统计学方法：所有数据均采用SPSS20.0统计软件进行数据相关性分析，计量资料以均数±标准差（`x±s）表示，若符合正态分布则采用ｔ检验比较两组间计量资料，不符合正态则采用非参数检验；计数资料以例数或率表示，采用卡方检验比较，其中P<0.05表示差异有统计学意义，P>0.05表示差异无统计学意义。

3、结果

3.1一般资料

本研究共纳入60例患者，中药组31例，西药组29例，平均年龄（62.3±13.32）岁，33例为老年人（55%），男女比例相同，其中发生3例PEP中，女性2名，男性1名，发生15例PEH，女性7名，男性8名；43为胆胰管结石者（71.67%）；经统计学分析，患者年龄、性别、病因组成、中医证型等方面，中药组和对照组相比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。见表1.

3.2 两组患者ERCP术后患者发生 PEP、PEH情况（例 %）

60例患者行ERCP术后总共发生3例PEP，发生率5%（3/60）；两组患者PEP和PEH的发生率，中药组与西药组比较差异无明显统计学意义（P>0.05），表明中药组与西药组预防PEP及PEH发生的疗效相当。见表2

注：与西药组相比，PEP发生率：P=0.94>0.05；PEH发生率：P=0.66>0.05

3.3 两组患者观察指标变化分析（x±s）

从两组患者术前术后腹痛差值比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但中药组在术后24h之内的腹痛评分均值有下降趋势，且术后24h与术前的腹痛差值小于0，而西药组在这段时间内的腹痛评分均值一直处于上升趋势；术前术后血淀粉酶差值比较，中药组术后淀粉酶水平比西药组上升幅度小，尤其是术后24h这个时间点与术前差值比较，差异有统计学意义（P<0.05）；在反映相关炎症指标方面，术前术后差值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）但中药组CRP术前术后差值均小于0，西药组术前术后差值均大于0；中药组PCT水平一直处于下降趋势，且中药组PCT下降幅度大于西药组。

4、讨论

ERCP术在胆胰系统相关疾病诊治方面得到了普遍的应用，但术后并发症的防治问题仍待解决，其中^[2]PEP最为常见与严重，发生率为5-10%左右。诱发PEP及PEH的影响因素^[3-4]大致与患者自身因素、内镜医师技术水平、术中操作等多方面因素相关，目前西医在防治PEP方面，对提前诊断及治疗PEP有很大帮助，但以往常用于预防PEP的药物^[5-6]，例如乌司他丁、奥曲肽等并无确切的预防作用，而研究证实非甾体类抗炎药中的吲哚美辛具有预防PEP作用，被西医诊疗指南推荐作为预防用药，但西药往往副作用大，是消化道溃疡发生的诱发因素之一，对于老年性患者、基础性胃肠病患者、消化道出血患者等来说具有一定的用药风险，因此临床上对于吲哚美辛使用的剂量及适用范围用药常常趋于谨慎。

近些年研究中医药在预防PEP方面取得了很大进展，中医认为胰腺炎的主要病机是“肝胆疏泄不利、脾胃运化失调，湿郁热结、气滞血瘀、热毒不解，导致腑气不畅，不通则痛所致”，故治疗方面大多学者^[7]主张以通腑泻热攻下、疏肝利胆解毒、理气活血化瘀为主，目前有不少中药经典复方得到临床验证能够有效治疗AP或PEP，缓解腹痛等症状，如大柴胡汤和大承气汤。后世医家经不断继承及临症加减总结，在以往AP诊治指南的临床方案上，又明确了大黄及清胰汤、柴芍承气汤的临床作用^[8]。有研究^[9-12]证实清胰汤的作用与大柴胡汤相似，主要能够降低血管通透性，改善胰腺微循环，抑制炎症介质活化，清除肠道内内毒素等，有研究证明清胰汤能够降低IL-6、IL-8，上调IL-10。多项研究^[13-16]证明柴芍承气汤能显著地降低PEP的发生率，对防治PEP有一定的疗效。对于既往胆石症或者湿热体质的患者，ERCP术后容易引起十二指肠乳头痉挛水肿，导致胆汁排泄不畅，或胆石存留引起胆道梗阻而发黄，毒素堆积更容易诱发PEP或PEH。

本研究使用的清胰利胆合剂是在清胰汤基础上加利胆排石药物，并加入活血化瘀、止血药物以预防术后出血等；该方在我院临床使用时间较长，我院王林恒教授等^[17]临床观察64例患者取石配合利胆排石中药治疗，治愈率高达98%以上，有效降低了其术后并发症，在前期工作中已有较为满意的疗效证明。本研究结果显示，中药清胰利胆合剂预防PEP及PEH与对照药物吲哚美辛的疗效相当，而且临床应用中未见明显不良反应，避免了西药的相关副作用，使用安全，正体现了中医与西医结合治疗预防 PEP及 PEH的独特优势。

综上所述，中药清胰利胆合剂能够降低PEP及PEH的发生率，缓解术后腹痛程度，减轻机体炎症反应，在一定范围内降低血淀粉酶水平的效果优于西药，值得推广。

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