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HPV基因分型联合细胞学在宫颈癌筛查中的可及性

陈婷

滨海新区汉沽妇女儿童保健中心妇女保健科，天津 300480

摘要：目的 探讨廉价的人乳头状病毒（HPV）基因分型检测联合液基细胞学（TCT）在宫颈癌机会筛查中的可及性及有效性。方法于2014年1月至2015年1月在天津市滨海新区汉沽妇女儿童保健中心妇保门诊就诊的1870名妇女的宫颈癌机会性筛查中，动员其做HPV+TCT双检检测，方法采取廉价的人乳头状病毒基因分型检测（190元/人）联合液基细胞学（TCT）（190元/人）。结果双检率39.52%（739/1870），且呈递增趋势，由2014年1季度的16.89%上升至4季度的70%以上。自费者占55.16%，其中农民占59.71%。双阴率75.24%（556/739），双阳率4.06%（30/739），宫颈癌检出率1.35%（10/739），明显高于机会性筛查TCT单项检测率0.11%（1/929）（X²=7.94，P<0.01），门诊机会性筛查宫颈癌检出率0.59%（11/1870），明显高于2013年妇女病普查（0.016%）。高危HPV感染率14.82%（110/739），前三位HPV型别为16、52和58型，宫颈癌占100%。TCT阳性率5.82%（43/739），其中HSIL检出率为1.76%（13/739），宫颈癌中占70%（7/10）。结论廉价HPV基因分型检测联合TCT双检可以被门诊多数就诊妇女接受，且宫颈癌检出率明显高于TCT单检。

关键词：人乳头状病毒基因分型检测；液基细胞学；联合检查；可及性

中图分类号：R173 文献标识码：A

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一^[1]。中国每年新增病例约13.2万，每年约有5.3万妇女死于宫颈癌。近年来，宫颈癌的发病率呈上升并且出现年轻化趋势。^[2]国际上将晚期宫颈癌及由此所致死亡视为医疗可及性和健康公平性失效的指标。采取合理、有效的且可及的筛查方法、以筛查宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅱ级及以上病变为重点，提高妇女防癌普查的覆盖率及门诊就诊者的“机会性筛查”率能够有效降低宫颈癌的发病率。中国癌症基金会专家组根据经济卫生发展状况及发病情况提出三种方案，其中最佳方案是HPV联合TCT检测（双检）。由于经典的杂交捕获Ⅱ代（HC-Ⅱ）价格昂贵（360元），国内还仅用于液基细胞学（TCT）检出的异常结果的分流。为了寻找一种经济、准确、安全、有效的筛查方法，我中心于2014年1月至2015年1月，采用天津市妇女儿童保健中心推荐的廉价的HPV基因分型检测方法（190元/人）联合TCT（190元/人）于门诊机会性筛查中。结果：双检率39.52%（739/1870），且呈季度递增。双阴率75.24%（556/739），双阳率4.06%（30/739），宫颈癌检出率1.35%（10/739），明显高于机会性筛查TCT单检的癌检率（0.11%，1/929）（X²=7.94，P<0.01）。门诊机会性筛查宫颈癌检出率0.59%，明显高于2013年妇女病普查的癌检率（0.016%）。高危HPV感染率14.88%（110/739），宫颈癌高危HPV感染率100%。TCT阳检率5.82%（43/739），其中宫颈上皮高度内瘤变（HSIL）检出率为1.76%（13/739），宫颈癌中HSIL占70%（7/10）。该HPV方法与TCT联合检查被门诊就诊的多数妇女所接受，且取得令人满意的筛查效果。

1资料和方法

1.1 资料选择2014年1月-2015年1月在我妇儿中心妇保科门诊就诊妇女。在1870例宫颈癌机会性筛查中，排除未婚、性生活史、阴道上药、费用不够等及一年内做过刮片/TCT/HPV任意一项检查且结果正常者，能担负筛查费用（HPV190元+TCT190元）自愿做双检的妇女739人，年龄在21-72岁。

1.2 方法 HPV基因分型检测由天津华大基因科技有限公司医学检验所提供并检测。检测方法：PCR+飞行时间质谱法。本试验可同时检测16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68、6和11共16种HPV型别，前14种为国际癌症研究所2005年列为高危致癌型HPV型别。TCT标本由湖北泰康医疗设备有限公司提供，由中国人民解放军254医院病理科检测。

1.3 统计学方法构成比、率及两率比较的x²检验。

2结果

2.1 双检可及性

双检率39.52%（739/1870），自2014年4月份双检费用大部分(360元中的270元)纳入医保范围后，双检率一季度16.89%（75/444），二季度32.57%（200/614），三季度35.47%（122/344），四季度70.72%（215/304）,2015年1月份77.44%(127/164)。

不同职业接受构成比：干部及职员、工人、农民、无工作、外地各为14.48%（107人）、20.43%（151人）、36.94%（273人）、26.39%（195人）、1.76%（13人）。

不同文化接受构成比：大学及以上、高中、初中及以下分别为23.0%（170人）、27.33%（202人）和49.66%（367人）。

不同年龄接受构成比为：<30岁21.52%（159人）、≥30-49岁61.30%（453人）、≥50岁17.19%（127人）。

自费者占55.07%（407人），其中农民占59.71%（243人）。

2.2 双检结果

双阴率75.24%（556/739），宫颈癌检出率1.35%（10/739）。双阳率4.06%（30/739）。高危HPV感染率14.88%（110/739），前三位HPV感染的型别分别为16、52和58。检出宫颈癌中高危HPV感染率100%，其中HPV16型/52型各占40%，18型占20%；混合感染占50%，其中18型占20%。不同年龄前三位HPV感染率分别为：小于30岁11.95%（19/159），30-49岁10.60%（48/453），大于等于50岁7.09%（9/127）。TCT检测阳性率5.82%（43/739），其中HSIL检出率1.76%（13/739），宫颈癌中HSIL占70%（7/10）。

高危HPV感染型别分布及TCT异常结果见表1

表1 HPV感染型别分布及TCT异常结果
双阳
	HPV							TCT
	16型	52型	58型	18型	其他型别	n	其中 ≥2项	ASCUS		HSIL		LSIL	AGC	n
	12	9	7	2	0	30	13	11		11		6	2	30
	单阳
	HPV（+）								TCT（+）
	26	15	7	6	26	80	4		6		2	5	0	13
合计	38	24	14	8	26	110	17		17		13	11	2	43

1.3 宫颈癌病例的临床特征及筛查结果见表2

表2 宫颈癌病例的临床特征及筛查结果

年龄	就诊主诉	妇科结果	HPV	TCT	阴道镜	病理	结局
26	尿频	宫颈肥大	52+33	HSIL	CINⅡ	CINⅡ	锥切
36	下腹痛	宫颈轻糜	52	HSIL	CINⅡ	CINⅡ	锥切
36	阴道炎	宫颈轻糜	52	HSIL	CINⅡ	CINⅡ	锥切
38	月经不调	宫颈肥大、中糜	16+18	ASCUS	CINⅡ	CINⅡ	锥切
39	查体转诊	宫颈肥大、中糜	58+33	HSIL	CINⅡ	CINⅡ	锥切
46	原位癌锥切后复查	锥切后宫颈	16+56	ASCUS	转院		再次锥切
48	月经不调	宫颈肥大、纳囊	18+52	HSIL	CINⅡ	CINⅡ	锥切
49	阴道多量出血	宫颈重度肥大、重糜	16	ASCUS	转院	CINⅢ（早浸）	子宫全切
52	房事出血	宫颈中度肥大	58	HSIL	CINⅡ-Ⅲ	CINⅢ（早浸）	子宫全切
56	外阴炎	宫颈肥大、那囊	16	HSIL	CINⅡ-Ⅲ	CINⅢ	子宫全切

3.讨论

在门诊机会性筛查中，采取了比经典的HC-Ⅱ便宜的HPV基因分型检测与TCT联合检测的方法，使门诊妇女的接受性由2013年的6.44%上升为39.52%。随着医疗保障及经济水平的提高，双检率呈现逐季、逐月增高的趋势，2014年第4季度和2015年1月份，双检率增至70%以上，其中农民（相对文化程度较低）接受性最好，且占自费的59.71%（243人）。分析其原因，一是中国宫颈癌防控策略的深入实施、天津市妇女儿童健康行动计划的逐年落实、天津市政府买单的免费普查惠民政策使宫颈癌的防控形成政府倡导、卫生保健制度完善的有利于宫颈癌防治的大环境；二是健康教育在社区、查体点、妇保门诊深入开展，提高了妇女对宫颈癌防治知识的认知度，形成健康行为，对有效的筛查方法需求在不断提高；三是妇保医生不断跟踪国内外宫颈癌防治的新进展、责任心、对筛查方法的改进及对廉价有效的HPV筛查方法的不断寻求，如2013年的HPV16、18型的荧光PCR法及反向杂交的HPV23型，至今年的HPV基因分型检测的方法，为降低双检成本、提高筛查率及效果而做出的努力；四是医疗保障、妇女经济水平提高及妇女病普查中医生对妇女的推荐及转诊。

双检在门诊机会性筛查中不但被多数妇女接受，且筛查的效果也十分显著。双检的宫颈癌检出率1.35%（10/739）明显高于TCT在机会性筛查中的0.11%（1/929）（X²=7.94，P<0.01）的癌检率。文献报导，门诊机会性筛查在宫颈癌中具有重要意义，经过年龄和时间的调整，机会性筛查发现宫颈癌的概率比组织性筛查高出25%。本研究结果宫颈癌检出率0.59%（11/1870，含TCT单检1例），明显高于2013年的妇女病普查的癌检率（0.016%）。检出的前三位型别为HPV16型占34.55%（38/110），第二位52型占21.82%（24/110），其次58型占12.73%（14/110），18型较少为7.27%（8/110）。检出的宫颈癌中前三位及18型感染率为100%，其中16、52型各占40%,58型占20%；混合感染占50%，其中18型占20%。文献报导：HPV16是最普遍的宫颈HPV病毒感染的癌基因型，它作为单因素或是复合因素在宫颈病变的发病机制中起作用，然而，HPV18是感染率较低的致病因素。在亚洲HPV16在宫颈癌中阳性率是43.9%^[³^]，本文结果与其相同。同时与运用经典的杂交捕获技术即HC-Ⅱ检测≥CINⅡ中的HPV感染率及型别相近^[⁴^]。使用HPV基因分型检测的方法，其高危HPV检出率及前三位型别都与使用该同一方法的鹤壁地区女性感染人乳头瘤病毒基因型分析的结果相同^[⁵^],临床循证表明该方法与HC-Ⅱ在灵敏度和特异度有很好的相关性（科恩K值为0.722）^[⁶^]。不同年龄的高危HPV 感染率构成显示，随年龄的增长感染的比例下降的趋势和文献报导相同^[⁷^]。TCT检测的阳性率5.82%（43/739）。从“宫颈癌病例的临床特征及筛查结果”分析，检出的宫颈癌病例小于40岁占40%，发病呈年轻化，其多无宫颈癌相关症状的主诉，且均为原发癌，而大于40岁者则有相应的临床表现且病变比较严重。这和文献报导的在30-39及40-49年龄段HSIL患者中更易发生，而宫颈浸润癌更易发生于年龄偏大者^[⁸^]相同。从双检结果看，HPV感染率及型别如前述。TCT检测结果：HSIL占70%，ASCUS占30%，均为16型，且混合感染2例，其中1例为宫颈癌锥切后复发。这充分显示了HPV检测在TCT结果为ASCUS及锥切术后残留/复发随诊时的优势和效果。

综上所述，双检在门诊宫颈癌机会性筛查中具有重要意义和应用价值。TCT与HPV检测分别从细胞形态学及分子生物学水平筛查宫颈癌前病变及宫颈癌，两种方法各有特点。大量研究证实，高危型HPV持续感染是导致宫颈癌发生的关键环节和必要条件^[⁹^]。HPV筛查正是立足于宫颈癌致病机理和病因，对宫颈癌高危人群进行筛查，其较高的灵敏度对部分无任何临床症状的感染者的癌前病变及宫颈癌的早期发现有重要价值^[¹⁰^]，（本文双检出5例无症状者）。但HPV的特异性较低，高危型HPV感染可呈一过性，宫颈癌并不一定为必要临床结局。TCT筛查的价值在于能提高不同程度宫颈异常细胞的检出率，随着宫颈病变程度的提高，其组织病理学检查符合率增高^[¹¹^]。由于TCT 检测属于形态学范畴，其诊断仍可因制片方法、染色水平、检测医师阅片水平的差异而使该检测方法敏感度降低^[¹²^]。HPV与TCT的优势和不足恰恰在联合检测中得以互补。国外报导HPV检测CINⅡ及以上病变的敏感性是96%、细胞学是53%^[¹³^]。国内报道HPV灵敏度是95%、细胞学是87%。如把两者结合起来则敏感性可达96%-100%^[¹⁴^]。同时，双检带来的高度阴性预测值还能预测被检者10年内的低宫颈癌患病率^[¹⁵^],故可以安全延长筛查间隔，降低检测成本。特别是对于30岁以上女性，联合检查的方法要比传统单独细胞检查更合理^[¹⁶^]。如中国2015年筛查指南指出：连续2次双检正常，可5-8年检测一次^[1⁷^]。380元的双检费用对于收入较低的自费者（约10%）担负起来还较勉强，对于10%的低收入及外地妇女则负担不起。因此，寻求更经济有效的HPV筛查方法，降低双检成本以覆盖更多应检妇女仍是我们所追求的。