4D结合2D输卵管超声造影从形态学及造影剂流动情况对输卵管通畅的研究

 覃 艳 玲 , 将 江 帆 , 赵 泊, 韦丽琼 ，何翠颖

                 (广西省南宁市妇幼保健院，广西，南宁，530011)

 摘　要   目的  探讨SonoVue 在4D结合2D输卵管超声造影从输卵管形态学及造影剂流动情况与腹腔镜通染液对比评估输卵管通畅性。方法  选择不孕症患者154例，308条输卵管分别行阴道4D结合2D子宫输卵管超声造影检查及腹腔镜通染液术，根据超声造影呈现的输卵管形态学与造影剂流动情况判断输卵管的通畅情况与腹腔镜通染液术进行比较，在输卵管通畅性方面的诊断价值。 结果 经阴道4D结合2D输卵管超声造影检查结果与对照组对比：通畅、通而不畅、阻塞符的合率分别是97.32%、92.39%、97.01%，差异无统计学意义（P＞0.05），两种检查方式结果高度一致，ROC曲线下面积为0.990，诊断准确性很高。结论　4D结合2D输卵管超声造影在输卵管通畅情况的诊断方面准确性高，简便而直观、无辐射等优点，可作为女性输卵管性不孕症检查的首先方法。

关键词SonoVue输卵管超声造影剂；4D及2D阴道超声； 腹腔镜；通畅情况  

随着国家二胎政策的开放，不孕患者就诊人数增多，而输卵管梗阻是女性不孕最常见的病因之一，占25%～50%^[1]，输卵管是否通畅对临床治疗不孕症方案中起到决定性作用。4D结合2D超声造影技术可以使子宫输卵管成像显影，可以获得更清晰、立体的宫腔、输卵管形态、走向、空间结构、粗细的影像，同时可以根据造影剂在腹腔内弥散情况继而更准确得判断输卵管的通畅性，本研究运用注入造影剂SonoVue后，通过4D结合2D子宫输卵管超声造影技术判断输卵管是否通畅的研究。

1、 资料与方法

1.1资料来源　

选择2013年3月～2017年6月期间检测输卵管通畅性的患者154人，均为在我院用超声输卵管超声造影技术及同时腹腔镜通染液术判断输卵管情况得患者。患者年龄为22～46岁，平均（30.2±4.7）岁；其中最终确诊原发不孕患者37例，继发不孕患者117例。

1.2 仪器  

使用GE-E8超声诊断仪，阴超容积探头RIC5-9-D，频率5～7MHZ容积角度120°，扫描扇角调至179°。

1.3 方法

1.3.1 术前准备　检查时机选择为月经干净后3～7天，排除生殖系统炎症及传播性疾病、阴道流血及全身发热及重要疾病患者，并签署知情同意书。检查前3天禁止性生活，1天禁食豆制品及高淀粉类产气食品，术前排空二便，硫酸阿托品注射液0.5 mg术前30 min肌注，按照手术常规将12号双腔导管置入宫腔内，注入生理盐水1.5～2.5 ml至气囊（按照宫腔及宫颈松紧程度而定），气囊位置选择在宫颈内口上方阻塞并固定于宫颈内口处，避免位置过高而影响宫腔显影及避免阻塞双侧宫角影响造影剂流动。

1.3.2造影剂  采用意大利Bracco 公司生产的59mgSonoVue造影剂，首先将5.0 ml 生理盐水注入并充分震荡，抽取微泡混悬液1.0 ml与20ml生理盐水按比例1:20混合备用。

1.3.3操作步骤　患者取仰卧屈膝位，臀部垫高约10cm左右，常规消毒外阴，铺孔巾，先经阴道2D超声观察子宫、卵巢的位置、大小、形态、盆腔及之间的情况等常规信息。调节扇角179°，容积角度120°，进行3D预扫描以确保双侧宫角及卵巢均在采集范围内，如果患者两侧卵巢相隔太远，因扇角或容积角的不足而出现没法将感兴趣区置入容积腔内的情况，可采用移动法或分侧法；如双侧卵巢远近不一，则以较远侧卵巢定位以主。感兴趣区均位于取样框内后，接上配置后的造影剂20ml，启动4D造影模式，将取样框调至最大，帧频调至最低，缓慢匀速注入15ml，推造影剂时间常规设为50秒左右，即后先后按下F2及F1记录子宫输卵管造影全过程并存储以备，后期进行分析;如双侧梗阻时，则因梗阻的部位不同而出现造影剂推行困难的时间不同且出现反流。F2的动态，可以逐帧回放，观察造影剂在子宫、输卵管及卵巢中空间动态立体成像步骤的全过程。F1为静态成像。再推入剩余的5ml造影剂并采用2D造影模式动态观察造影剂在子宫、输卵管内流动及卵巢旁弥撒情况并存图。最后用20ml左右生理盐水运用2D及造影模式观察宫腔情况及残留在输卵管内的造影剂的流通及在卵巢旁的弥撒情况。

1.4 诊断依据

1.4输卵管形态学及造影剂流动情况分析与输卵管通畅诊断标准

① 输卵管通畅：输卵管形态全程显影连续性好，管径粗细均匀、走行柔顺自然无扭曲、呈光滑 “羊角辫”样。 造影剂易推无阻力，病人无明显疼痛，推行造影剂后宫腔、宫角、输卵管近端、远端及伞端迅速依次显影并弥散到盆腔。2D可见输卵管在造影剂的作用下呈粗细均匀的高增强条状流动带快速至伞端溢出，稍后子宫直肠窝可见游离液性暗区。② 输卵管通而不畅：形态上输卵管呈粗细不一、局部纤细、僵硬、或走向不自然或扭曲、呈角。2D观察：超声造影剂微泡显示为强回声，先进入宫腔迅速向输卵管扩散，呈强带状回声，到通畅不佳段时则推注造影剂要稍加压才能慢慢注入，此段输卵管强回声光带变细或或弯曲，可见少量气泡从伞端溢出，或有少量造影剂反流；子宫直肠窝可有小液性暗区或液性暗区较前增加现象。③ 输卵管阻塞：如出现双侧输卵管阻塞，则出现仅可见宫腔显影而输卵管全程不显影现象，或者为近端甚至全程显影，但伞端无造影剂喷出，且输卵管呈现粗细不均匀、行走呈盘曲、螺旋状影像。推液时阻力大，加压停止后液体反流，造影剂进入宫腔后停滞，呈漩涡样活动，宫腔形态饱满，造影剂完全或部分进入输卵管管腔，无造影剂从输卵管伞端溢出。4D造影中梗阻如出现在近端，则仅见宫腔或输卵管近端成像但远端输卵管不显示；如果梗阻为远端，则近端输卵管粗细尚均匀，但中、远端输卵管出现膨大，且伞端无造影剂溢出，盆腔未见造影剂弥散^[2-6]。 

1.5 统计学分析：

运用SPSS22.0软件进行分析，以腹腔镜检查结果为金标准，这两种检查的符合率、Kappa和ROC曲线分析诊断一致性程度很高。

2、结果

154名患者的双侧输卵管共308条,其中经阴道4D结合2D输卵管超声造影检查中结果分析经分析诊断输卵管通畅（图1）149条；通而不畅92条；阻塞67条。右侧输卵管通畅，左侧通而不畅（图2），右侧输卵管梗阻，左侧输卵管通畅（图3、4）。经腹腔镜美蓝通染液分析诊断输卵管通畅150条，通而不畅91条，阻塞67条。

图1  4D双侧输卵管通畅                     图2 4D 右侧输卵管通畅，左侧通而不畅

图3  4D观察，图4  2D观察同一病人：右侧输卵管不通，左侧输卵管通畅。  

以腹腔镜为金标准，检查结果通畅150条，通而不畅91条，阻塞67条；经阴道4D结合2D输卵管超声造影检查结果，通畅符合率97.32%，通而不畅符合率92.39%，阻塞符合率97.01%，两种检查方式的结果差异无统计学意义（X²=0.009，P=0.996），经kappa检验，kappa值=0.93≥0.75，即两种检查方式结果高度一致（表1）。以腹腔镜为金标准，超声诊断输卵管通畅、通而不畅、阻塞的ROC曲线下面积为0.990（SE=0.032, P=0.000, 95%CI：0.979~1.000），表明超声诊断输卵管是否通畅的诊断准确度很高（图5）。

表1 经阴道4D结合2D输卵管超声造影与腹腔镜通染液两种方法对照结果   条

图5   ROC图的曲线图                       

3、讨论

随着助孕技术的快速发展，对于患者尤其对于高龄患者，及时、准确地评价输卵管通畅性为临床提供可靠的诊断，为患者争取宝贵的时间，临床医师能及时制定治疗方案，起到至关重要的作用。SonoVue造影剂安全性高，它是一种不含碘的平均直径与人体红细胞相当的微气泡悬浮液制剂，可经呼吸排出，心、肝肾毒性极低，无需在使用前进行肝肾功能评估，不良反应发生率极低、无需做过敏试验。因而，使用SonoVue超声造影剂开展子宫输卵管超声造影具有简便而直观、安全而无辐射、可重复好性等优点。经阴道子宫输卵管三维超声造影能够使子宫成像更清晰、输卵管的走行的空间结构立体呈现，使输卵管得显示率提高，本研究标明，其诊断结果与腹腔镜检查结果具有高度一致性，与同类研究结果一致^[7-9]。子宫输卵管超声造影对输卵管情况的判断是根据输卵管、卵巢和盆腔的显影状况，结合造影剂推注压力和反流情况进行综合评估的，输卵管通畅性的判断主要指标为输卵管伞端是否有造影剂流出^[10]，经阴道实时三维（4D）子宫输卵管造影使用了编码造影和实时三维成像技术，在静态三维影像的基础上结合动态时相，能逐帧动态回放输卵管的显影过程，宫腔形态显示清晰而立体、双侧输卵管显影时序，呈现整条输卵管空间走行架构及内径的变化及伞部造影弥散动态过程，同时可以利用旋转X、Y、Z轴从多角度观察输卵管的走向，有效的避免假阳性的出现。同时便于识别盆腔内造影剂来确切来源，尤其是对于观察通而不畅输卵管的管径局部纤细、过度扭曲、僵硬等异常表现。同时能观察到双侧输卵管的显影时相的不同，诊断率明显提高，已成为妇科诊断输卵管通畅最有前景的诊断技术之一^[11]。

本研究是通过运用4D结合2D输卵管造影的方法来诊断输卵管通畅性。4D可以动态观察输卵管的空间立体成像走形，尤其是当输卵管粗细不一、局部纤细、或走向不自然、僵硬或扭曲、呈角时，但有时输卵管空间形态可由于从肌层或周边溢出过多的造影剂而出现假阳性，而2D经阴道子宫输卵管超声造影又能在动态下观察造影剂在输卵管中的流动及在伞端弥散情况，不受肠道气体干扰，来观察造影剂在输卵管中的走向，并可同时对子宫、卵巢的情况进行评估，所以4D结合2D输卵管造影能更准确的观察及诊断输卵管是否通畅。

本研究结果，SonoVue 在4D（实时三维）结合2D（二维）输卵管超声造影从输卵管形态学及造影剂流动情况以判断输卵管通畅性，其检查结果与LSC比较，诊断输卵管通畅、通而不畅、阻塞的符合率、Kappa和ROC曲线分析诊断一致性程度很高。SonoVue 在4D（实时三维）结合2D（二维）输卵管超声造影可成为检查输卵管通畅程度的一种有效、准确率较高的检查方法。

所以本研究利用4D结合2D在输卵管通畅分析显示这两种检查方法具有互补作用，提高了单一方法诊断输卵管通畅的诊断率，更准确地评估输卵管通畅性。

 总之，运用4D结合2D输卵管造影观察输卵管形态学及造影剂流动情况的方法来诊断输卵管通畅性的评估准确性高，无辐射，无创且不影响受孕时间，实时动态，简便，经济、安全（主要通过肺呼吸排出体外，对各脏器无害，逆流时无栓塞及过敏风险），准确性高、副作用小、重复并能显示宫腔、输卵管及盆腔的病变，是最佳的输卵管检查的方法。

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