临床药师对中西医结合治疗糖尿病足感染患者的药学监护实践

于珠雨  （ 原阳县人民医院药剂科 河南原阳 453500）

摘要：目的：探讨临床药师参与中西医结合治疗2型糖尿病患者的个体化治疗的药学服务实践。方法：介绍临床药师参与糖尿病足患者的治疗过程，结合患者疾病特点、用药史、相互作用及药物不良反应等情况，建议临床医师选择合适的药物，并监护患者的用药过程。结果：该患者经过临床药师与医师的配合治疗，血糖水平控制在理想的范围，糖尿病足感染得到有效的控制。结论：临床药师通过药学监护，提供个体化药学服务，及时发现和解决了患者药物治疗的问题，为合理用药提供了建议，在合理用药方面发挥了重要的作用。

关键词：临床药师；中西医结合；糖尿病足感染；用药监护；实践

Pharmaceutical Care for Patient with Diabetic Foot Infection with Combine Tradition Chinese and Western Medicine Treatment by Pharmacists

      YuZhuyu (Dept. of Pharmacy，No.1 Hospital of YuanYang,HeNan 453500,China)

ABSTRACT OBJECTIVE：To discuss individualized  pharmaceutical care for the cooperation of Chinese and western medicine treatment in  patients with type 2 diabetes。METHODS：Introduced to the clinical pharmacist to participate in the treatment of patients with diabetic foot process, combining with the characteristics of patients with disease, medication history, interactions and adverse drug reactions, etc., suggest clinicians to choose the appropriate drugs, and monitoring of the patient's medication process.RESULTS：With the clinical pharmacist and doctor cooperation ,The patient’s  blood glucose level  and infection of diabetic foot is effectively controlled .CONCLUSIONS：Clinical pharmacists play an important role in the rational use of drugs by offerring  individualized pharmaceutical care with timely discovering and solving the problem of drug treatment in patients and providing  advice for the rational use of drugs.

KEYWORDS : Clinical Pharmacists；Diabetic foot；Infection；Pharmaceutical care

糖尿病足指糖尿病患者因合并神经病变及末梢血管病变导致下肢感染、溃疡形成和（或）深层组织破坏，是糖尿病严重并发症^[1]。笔者是县级综合医院一名临床药师，在发挥中医中药色特治疗的同时，根据药物的作用特点、保护肾功能的情况对患者的用药过程进行监护，对患者进行用药指导和用药教育，取得了一定得成效。对患者进行个体化的药学服务，在提高药师能力的同时也是临床药师深入临床的途径。

1.病例概况

患者男，76岁，身高172cm，体重85kg。糖尿病10余年，糖尿性足病、周围神经病变，现服用阿卡波糖，精蛋白生物合成人胰岛素预混30R注射液，早、晚餐前30分，16IU 皮下注射。高血压病史10余年，血压最高220/90mmHg，平时服用雷米普利片治疗，近一年血压波动在120/40－50mmHg，现已自行停用降压药。否认药物及食物过敏史，吸烟47年，平均20支/天。

2.诊治过程

2.1 入院查体

    T 39.3℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 140/65mmHg，神智清晰，自主体位，面容与表情痛苦，查体合作。左下肢轻度浮肿，呈凹陷性，皮温稍升高，左足跟部见4cm×5cm溃烂面，较多坏死组织及渗出液，闻及臭味，溃烂深及肌肉层，用棉签可触及骨头，痛觉及浅感觉均消失，左足背红肿，皮温升高，双足背动脉搏动未触及。血常规：白细胞15.9×10⁹/L，中性粒细胞百分比93.3 %，血红蛋白71g/L，血小板242×10⁹/L；分泌物培养：奇异变性杆菌。HbA1C12.1%；左足X线：左足跟骨感染 并左跟骨病理性骨折可能；双下肢动脉彩超：双下肢动脉硬化，未见狭窄，血流速度正常。CTA：双下肢动脉粥样硬化；左侧胫前动脉、腓总动脉远端闭塞；右侧腓动脉起始段及右侧胫前动脉距起始部约5.5cm处闭塞。

入院诊断：：（1） 糖尿病足病（三级一期） （2）2型糖尿病 糖尿病肾病 （3） 急性网状淋巴管炎 （4）高血压病（3 级，极高危）。

3.主要治疗经过和药学监护

患者入院后积极给予抗炎、清热解毒、消肿等药物应用，并配合中药换药处理。给予美洛培南抗感染同时取足部伤口分泌物作菌培养及药敏试验；疏血通注射液、前列地尔注射液改善循环；双黄连清热解毒；血塞通活血化瘀；及营养支持对症治疗。中医内治：以清热利湿、解毒化瘀为法，方选四妙永安汤加减：金银花30g 炙甘草10g 炮山甲6g 红花6g 苍术10g 连翘10g 栀子10g 黄芩10g 黄柏10g 川牛膝15g 赤芍15g 当归15g 玄参30g 泽泻20g 茯苓20g，日一剂，水煎留置局部清创VSD管引流，D3，体温恢复正常，D10天，分泌物减少，新鲜肉芽组织生长，继续清创引流，D14天，溃烂面缩小之2cm×2cm，溃疡面肉芽新鲜长势良好，同时对患者进行药学监护与教育，给予出院治疗。

3.1抗菌药物的方案的分析调整与用药监护

    临床药师分析糖尿病足感染分级管理为2级（中度）^[2]，糖尿病足感染的初始抗菌治疗通常为经验性治疗，但应根据严重程度并参考渗出物革兰色涂片等结果。有资料显示^[3]，中、重度感染治疗需应用广谱抗菌药物，以覆盖多种病原菌。可选择口服治疗方案：①阿莫西林/克拉维酸联合 SMZ/TMP;②环丙沙星、左氧氟沙星或莫西沙星联合利奈唑胺。或静脉给药方案:氨节西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南、美罗培南 、亚胶培南/西司他丁，联合万古霉素、利奈唑胺或达托霉素，疗程一般为2-4周。在未获得细菌培养及药敏试验结果前，先给予经验用药，临床药师根据《抗菌药物临床应用指导原则》及患者慢性肾功能不全的特点，在选药方面应避免增加药物性肾损伤发生，综合上述因素，建议使用给予美洛培南0.50g+NS100ml ivgtt q8h联合奥硝唑氯化钠100ml ivgtt qd，给予“重锤猛击”。临床医师予以肯定并欣然接受药师的建议。患者入院第3天，体温恢复正常， 疮口无臭味，停用奥硝唑，根据足分泌物菌培养：奇异变性杆菌。药敏结果回示：哌拉西林/他唑巴坦钠、头孢吡肟、替卡西林/棒酸、阿米卡星、头孢西丁、美洛培南。创口分泌物细菌涂片：革兰染色镜检 革兰阳性球菌：+++，革兰阴性杆菌：++，调整为哌拉西林他唑巴坦钠2.50g+NS100ml ivgtt q12h，给予“降阶梯”治疗，同时给予中药化腐清创处理，并给予双黄连（粉针）1.8g+NS100ml ivgtt qd清热解毒，用药一周后，患者足部肿胀消失，足背创面可见红色肉芽组织，疼痛不明显，无脓性分泌物，说明感染情况控制较好。入院第15天，患者的溃疡面肉芽新鲜长势良好，肿胀消褪，周缘肤温可，达到临床痊愈标准，予以停用抗菌药。

3.3对血糖及胰岛素的监护

糖尿病足的治疗首先是控制高血糖。糖尿病足患者的糖化血红蛋白水平与 糖尿病肢端坏疽感染程度呈正相关，控制患者血糖水平对于糖尿病足的治疗非 常重要^[4]。同时注意因糖尿病足坏疽急性感染期存在胰岛素抵抗所以胰岛素用量增大。但是当感染控制后胰岛素要尽快逐渐减量避免低血糖发生。通过询问病史，入院后即给予阿卡波糖50mg po tid,地特胰岛素6iu  im  qd，血糖浓度控制在正常范围。患者高血压控制不理想，在D5日，给予患者雷米普利5mg po qd，临床药师提醒临床医师及护师密切关注血糖水平，因为胰岛素制剂和血管紧张素转换酶抑制剂存在相互作用，合用时应增加胰岛素的剂量。医师及护士给予重视，并调整了地特胰岛素7iu im qd，患者的血糖水平控制在正常范围内波动至出院。

4.用药教育及用药指导

在患者住院期间，对饮食、运动和生活方式进行了宣教；告知患者长期良好控制血糖延缓糖尿病并发症的发生并详细与患者沟通降糖药物的种类、用法用量、不良反应、漏服药补救方法及胰岛素保存方法等，如阿卡波糖应于第一口饭一起嚼服，该药从小剂量开始服用，服药期间若腹胀严重，可先减量，以后再逐渐增加用量；如对胰岛素笔的使用注意事项，包括笔的使用、注射部位、保存方法等均对患者进行了宣教；对患者自我血糖监测及低血糖和出现低血糖自救方法进行了用药教育。告知主管护师双黄连的配制浓度及滴速，并在用药过程中密切关注是否发生不良反应。告知患者若出现不良反应情况要及时与主管医师及药师沟通，切莫自作主张。通过对患者经常的用药指导及健康教育，极大的提高了患者的依从性，提高临床疗效，减少与用药有关的损害，从而提高患者的生活质量。

5.讨论

临床研究资料表明^[5]中西医结合治疗具有降糖、活血、祛瘀、通络、除湿功效，中西医结合治疗糖尿病足的疗效优于单纯西医或中医治疗，尤其是在局部治疗方面中医中药更显现了良好的效果。在治疗糖尿病足严重感染时应早期使用强效、广谱抗菌药物或多种有效抗菌药物大剂量联合使用，并及时进行病原学和药物敏感性试验进行针对性抗菌治疗，有的放矢地使用抗菌药物，防止滥用。研究表明^[6]在基础治疗及外科清创、换药上，以清热解毒立法予四妙勇安汤加减口服、渴疽洗方外用沐足治疗糖尿病足感染，可加快水肿消退，促进局部症状改善，并能一定程度上减少抗生素使用天数，减少住院时间，促进病情快速改善。证明了中西医结合治疗糖尿病足感染效果优于单纯西医治疗。我院临床医师在给予西药抗感染的同时，给予中药四妙勇安汤及双黄连清热解毒，取得了临床较好疗效，减少了患者的住院时间并节省了费用。临床药师参与了整个治疗的过程，参与了用药方案的制订和调整，进行个体化药学监护，临床医师和护士临床用药建议用药指导，发挥自身优势。临床药师只有真正深入临床才能真正了解患者病情，为患者提供药学服务。

参考文献：

[1]谢青，刘金波，郭芳芳，等.对1例糖尿病足并感染患者的药学监护[J].中国药物应用与监测，2012，7（2）：107-109.

[2]关小宏,杨彩哲,吴石白.糖尿病足感染的特点与治疗[J].中华医院感染学杂志 2O12,22(19):4237-4239.

[3] 楼百层,梅健慧,骆京京,胡娅娜，晏程远.糖尿病足患者感染病原菌分布与耐药性分析[J].中国医院感染学杂志.2016，23(14):178-180.

[4]杨辉，张倩。临床药师对糖尿病足的药学监护实践[J].北方药学，2014,11（11）：114-115.

[5]张来平.中西医结合治疗糖尿病足的进展[J].陇东学院院报，2015.26（1）71-74.

[6]白爽.清热解毒法治疗糖尿病足感染的临床研究.广东中医药大学2014届硕士学位论文.