结肠镜检查后轻微并发症

杨蕾，杨幼林

哈尔滨医科大学附属第一临床医院消化内科，黑龙江 哈尔滨 150000

摘要：自1969年起，结肠镜在肠道疾病的诊治中扮演着重要角色，可以早期发现腺瘤、癌前病变，它逐渐成为诊治结肠癌的重要手段，也被认为是评估肠道疾病的金标准。近年来，由于医疗知识的普及和自我保健的意识提高，结肠镜检查已经成为常规手术，并且需求量逐渐增加。但结肠镜检查仍是一个比较痛苦的过程，并且有可能产生并发症。众多研究显示结肠镜检查的严重并发症发生率低。在进行清醒镇静时，近三分之一的患者会抱怨短暂的胃肠道症状。这些包括腹胀（25％），腹部不适（10.5％），腹泻（6.3％），恶心（4％）和自限性出血（3.8％）[1]。幸运的是，主要并发症并不常见。关于术后轻微并发症评估的数据很少。本文旨在对轻微并发症加以说明。

关键词：结肠镜检查  轻微并发症  腹痛  腹胀

Minor complications after colonoscopy

Yang Lei, Yang You Lin

Department of gastroenterology, first clinical hospital affiliated to Harbin medical university, Harbin, heilongjiang, 150,000

Abstract: since 1969, colonoscopy has been playing an important role in the diagnosis and treatment of intestinal diseases. Adenoma and precancerous lesions can be found at an early stage, and it has gradually become an important means of diagnosis and treatment of colon cancer. In recent years, due to the popularization of medical knowledge and increased awareness of self-care, colonoscopy has become a routine operation, and the demand for it has gradually increased . However, colonoscopy is still a relatively painful process and may cause complications . Numerous studies have shown a low incidence of serious complications during colonoscopy. However, there is little data on the assessment of minor postoperative complications. The purpose of this article is to describe minor complications.

Keywords: colonoscopy; minor complications; abdominal pain; abdominal distension

   结肠镜是诊断肠道疾病的金指标。在结肠镜检查越来越普遍的今天，不管出于怎样的目地，即筛查，监测或是治疗，都应尽量减少结肠镜检查后并发症的发生率。由于肠镜质量指标主要集中于医生的表现(腺瘤检出率、盲肠插管率和结肠镜检查时间)和安全性 (严重不良事件发生率) 上[2]，所以虽然肠镜数量在增加，但结肠镜检查并发症却没有因此增加。最近一项关于肠镜并发症的mate分析[3]得出结论：在全球范围内，结肠镜检查并发症(有影像学改变且需要医疗干预的出血及穿孔甚至死亡)的发生率在过去15年中保持稳定甚至下降，其中出血率为2.6 / 1,000，穿孔率为0.5 / 1,000，这的确很令人欣慰。尽管两种严重的并发症并不常见，但高达33％的患者在结肠镜检查术后至少报告了一种轻微的并发症。

1、轻微并发症的简述

什么是轻微并发症？关于并发症的严重程度分级尚缺乏标准化定义。某些结肠镜检查严重并发症，如穿孔或出血，可能不仅需要手术，甚至可以随时危及患者生命，此类不良事件常常需要医疗干预。Marquez Azalgara等人在2014年发表的文章中将术后轻微并发症定义为：病人在从内镜检查单位出院后所经历的任何不适，且不需要在急诊室过夜、住院、输血、抗生素处方、手术或者内镜干预或者导致死亡。这些症状没有出现在结肠镜检查前的30天内，即这些症状确实是因为行肠镜检查才有的[2]。一篇最新的文章指出，严重并发症是危及一个人生命的症状，且需要紧急就诊或住院治疗，而轻微并发症是指一些自限性症状，可能导致医疗咨询，但不会导致住院。所以对于轻微并发症的定义，应该是基于出现的症状是否具有自限性质，而不是基于患者无法自我管理而寻求医疗咨询的行为[4]。这些症状虽然一般不会导致住院，但的确引起了患者的不适，这可能无形之中影响了患者接受筛查结肠镜检查的意愿及对检查的满意度，且会影响对未来筛查程序的遵守情况。这样会降低结肠镜检查的筛查作用。增加对结肠镜检查轻微并发症的了解可以提高内镜医师对结肠镜检查经验的认识，并进一步提出可能减轻患者痛苦的办法，尽可能给患者一个更加安全且舒适的检查经历。

2、轻微并发症及其发生率

轻微并发症包括除了需要医疗干预的出血、穿孔等危及生命以外的所有症状，如腹痛、腹胀、不需要医疗干预的便血、腹泻便秘、恶心呕吐、发热、肛门疼痛等。轻微并发症的发生率不尽相同，从第2天的25.1%（Maida J.等人，2018），第7天的34％（Ko，Riffle和Shapiro，2007）到第14天的10-13％（Vladimir Maquet等,2014； Maida J. Sewitch等，2018）到结肠镜检查后30天的3-29不等％（Baudet，Diaz-Bethencourt，＆Aviles，2009; Bini et al，2003; de Jonge et al，2012; Denis，Gendre，Sauleau，Lacroute，＆Perrin，2013; Zubarik et al,1999）。差别较大的原因可能是实验人群不同，随访时间不同有回忆偏差，或者是轻微并发症使用的标准有差距，或是没有完全排除和结肠镜检查无关的症状。但综合而言大约三分之一的患者在结肠镜检查术后经历了至少一次轻微并发症。在2007年，Ko CW1等人调查的对象为行结肠镜进行筛查的无症状人群，报告了的三分之一的轻微并发症，最常见的轻微并发症为自限性腹胀（25％）和腹痛（11％）。且大部分轻微症状如腹痛和腹胀在手术后2天内出现，随后消失，提示它们与结肠镜检查有关，而与预先存在的功能性肠病没有关系[6]。2014年Marquez  Azalgara等人通过对患者进行随访得出的研究结果显示，最常见的症状仍然为腹痛腹胀，大多数轻微并发症发生在结肠镜检查后48小时内发生，并且几乎全部发生在头两周内[2]。而这又远远超出了检查导致的气体存留时间。可以想象，这种疼痛是可能是由在手术过程中施加于结肠的压力和牵引力引起的轻微软组织创伤触发的。在大多数情况下，这种创伤可能仅限于结肠壁和邻近肠系膜。一项有趣的研究表示，内镜医师在结肠镜插入及撤回期间所施加的力可以通过连接到示波器上的特殊装置来测量[6]，那么对所施加的力和术后轻微并发症之间的关联的研究也是很有必要的，能给内镜医师以提示，毕竟这些不适完全可以通过谨慎或者手法的改变来减小甚至避免的。

3、导致轻微并发症的危险因素

轻微并发症的危险因素包括患者年龄（Baudet等，2009; Bini等，2003）和性别（de Jonge等，2012[8]; Ko等，2007），结肠镜检查的持续时间（Ko等,2007），合并症（Bini等，2003），美国麻醉医师协会分类（> 4）（Baudet等，2009; Enestvedt，Eisen，Holub，＆Lieberman，2013[8]）[4]。尚有不同见解的危险因素有咪达唑仑剂量（Baudet等人,2009；Bini等，2003），和息肉切除术（Ko et al,2007; Soo-Kyung Park等人2017）。 

3.1老年患者，女性患者，合并并发症的患者较多出现轻微并发症。

3.2美国麻醉医师协会分类（> 4）也视为轻微并发症的危险因素，因为患者有较严重的基础疾病，且器官代偿不全。

3.3结肠镜检查时间较长较易出现轻微并发症。这可能是因为检查时间更长的患者结肠解剖结构可能更困难，在结肠镜检查时可能需要需要额外的手法且需要吹入更多的气体或施加更多的腹部压力，这些都可能导致术后腹痛或腹胀。还有一种说法是耐受结肠镜检查不佳的患者也可能有更长的持续时间，可能是因为他们需要额外的镇静药物或因为他们需要额外的技术动作才能到达盲肠。Ko et al等人证实了这一假设，即镇静药物的剂量随着手术持续时间而增加。肠道准备不良的患者可能需要更长的结肠镜检查时间，因为其可能需要更多的气体吹入及额外的技术操作。

3.4关于咪达唑仑的对轻微并发症影响有不同的说法。Baudet[9]等人发现31％的患者（25％的使用哌替丁和咪达唑仑镇静患者，52％的非镇静患者）出现早期的轻微并发症，23％（16％的镇静患者，51％的非镇静患者）患有晚期轻微并发症，即镇静患者较非镇静有着更低的轻微并发症率，还要这看起来似乎有些矛盾，一方面有可能是因为镇静减少患者的焦虑和肌肉紧张，增加他们的合作并使检查更容易，另一方面镇静前进行评估患者基本状态筛除了高危患者，且是否镇静是患者自己的选择有可能有偏差。Bini等人[13]的研究显示较高剂量的咪达唑仑与轻微并发症相关。可以进一步进行对镇静麻醉药物及其剂量对术后轻微并发症相关性的研究，给麻醉医师以提示尽可能避免导致患者术后并发症最小化。

3.5关于息肉对轻微不良反应的影响。KO等人的研究表示由于手术持续时间增加，圈套息肉切除术易于导致轻微并发症[5]，但其并没有统计术前患者所有的轻微腹部症状。Soo-Kyung Park等人[11]在2017年发表的文章里统计出结肠息肉切除术后第7天MAE的发生率为20.9％，这和之前的类似，然而，当轻微症状局限于结肠息肉切除术后新发生的并发症时，7天和30天的累积发病率分别为11.7％和11.9％。最常见的症状是腹痛，在大多数情况下其严重程度较轻，持续4天，且表示息肉相关因素，如息肉大小，数量或位置，与轻微并发症无关。其分析之所以较前统计的发生率还要低的原因可能是因为排除了之前原有的症状，且有一部分患者未报告相应的腹部症状，因其认为这些症状是息肉切除术后的正常反应。众所周知，接受息肉切除术的患者，尤其是使用电灼术的患者，并发症的风险显着增加[12]。关于息肉与轻微并发症的关联尚需进一步研究。

3.6其他预测危险因素尚有是否有学员参与等。

总结：结肠镜检查在许多结肠疾病的管理中具有重要的诊断和治疗作用。尽管过去几年结肠镜检查的数量和技术难度越来越大，但结肠镜检查仍然是一种比较安全的手术。除了危及生命的穿孔及出血等严重并发症之外，还有一些易被忽视的轻微并发症，这些症状的确是导致了患者的不适，降低了患者对医疗程序的遵守度及满意度，并且对他人进行结肠镜检查的潜在负面建议会削弱结直肠癌筛查和监测的有效性，这是我们每一个医师不愿意看到的。对肠镜轻微并发症，及其发生率以及与其发生相关的风险因素的了解可能有助于最小化轻微并发症的发生率，提高患者行结肠镜检查的安全性及满意性。

– Reference：

– [1] R. Manta1, F. Tremolaterra,A. Arezzo,et  al.Complications during colonoscopy: prevention, diagnosis, and management[J]. Tech Coloproctol ,2015;19:505–513

–  [2]V Marquez Azalgara, M Sewitch, L Joseph, AN Barkun. Rates of minor adverse events and health resource utilization postcolonoscopy. Can J Gastroenterol Hepatol 2014;28,11:595-599.

[3]Ankie Reumkens, MD et al. Post-Colonoscopy Complications: A Systematic Review, Time Trends, and Meta-Analysis of Population-Based Studies. Am J Gastroenterol  advance online publication, 14 June 2016;

 [4]Maida J.  Sewitch , PhD, MSc, et al. Screening Indication Associated With Lower Likelihood of Minor Adverse Events in Patients Undergoing Outpatient Colonoscopy.,Gastroenterology Nursing ,2018,159-164.

[5]Ko CW, Riffle S, Shapiro JA, Saunders MD, lee SD,Tung BY, et al. Incidence of minor adverse events and time lost from normal activities after screening or surveillance colonoscopy. Gastrointest Endosc 2007; 65:648–656.

 [6] Korman LY, Haddad NG, Metz DC, et al. Effect of propofol anesthesia on force application during colonoscopy.  Gastrointest Endosc 2014;79:657-62.

[7] de Jonge V, Sint Nicolaas J, van Baalen O, et al. The incidence of 30-day adverse events after colonoscopy among outpatients in the Netherlands. Am J Gastroenterol 2012;107:878-

[8]Enestvedt, B. K. Eisen, G. M. Holub , J. & Lieberman , D. A.  ( 2013 ). Is the American Society of Anesthesiologists classifi cation useful in risk stratifi cation for endoscopic procedures? Gastrointestinal Endoscopy , 77 , 464 – 471.

[9]Baudet JS, Diaz-Bethencourt D, Aviles J et al. Minor adverse events of colonoscopy on ambulatory patients: the impact of moderate  sedation. ur J Gastroenterol Hepatol 2009; 2 1:  6 56– 61.   

[10]Bini , E. J. Firoozi, B. Choong , R. J. Ali , E. M. ,Osman, M. , & Weinshel , E. H. ( 2003 ).  Systematic evaluation of complications related to endoscopy in a training setting: A prospective 30-day outcomes study. Gastrointestinal Endoscopy, 57 ( 1 ), 8 – 16 .

[11]Soo-Kyung Park, .Min-Gu Lee , et al, Prospective Analysis of Minor Adverse Events After Colon Polypectomy, Springer Science+Business Media New York 2017.

 [12]Ko CW, Riffle S, Michaels L, et al. Serious complications within 30 days of screening and surveillance colonoscopy are uncommon. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8:166–173.