原发灶不明的颈部淋巴结转移癌的治疗

罗海宁，唐绍文（共同第一作者） 李俊 （通讯作者）

 罗海宁（孝感市中心医院,湖北孝感 432000）

 唐绍文（孝感市第一人民医院,湖北孝感  432000）

 李俊 （孝感市中心医院,湖北孝感  432000）

【摘要】目的  探讨原发灶不明的颈部淋巴结转移癌的治疗方式.方法  回顾性分析了院内2008年1月-2012年1月收治的46例原发灶不明的颈部淋巴结转移癌的病例资料,采用治疗方法为单纯手术、单纯化疗、手术+化疗、手术+放疗、手术+放疗+化疗、放疗+化疗.结果  全组5年总生存率为23.9%.治疗后原发灶的发现率为8.7%.转移性鳞癌5年总存活率为 31.8%,治疗以手术为主辅以化疗或放疗,转移性腺癌5年存活率为15.4%,治疗以手术及化疗为主,未分化癌5年存活率为18.2%,治疗以手术及放疗为主.结论  原发灶不明的颈部淋巴结转移癌的治疗,应根据淋巴结转移的部位、N分期、病理类型等多种因素决定,多种方式的联合治疗可提高患者的生存率.

关键词 不明原发灶 颈淋巴结转移癌  治疗

Discussion on the treatment of metastatic carcinoma of cervical lymph nodes with unknown origin.

【Abstract】Objective To investigate the treatment of cervical lymph node metastases with unknown primary lesions. Methods: A retrospective analysis of 46 cases of cervical lymph node metastasis in the hospital from 2008 to 2013 was analyzed. The treatment method was simple surgery, chemotherapy, surgery + chemotherapy, surgery + radiotherapy, surgery + radiotherapy + chemotherapy, radiotherapy + chemotherapy. Results :The overall 5-year survival rate was 23.9%. The detection rate of the primary lesion was 8.7%. The total survival rate of metastatic squamous cell carcinoma was 31.8% in 5 years, and the treatment was mainly operated with chemotherapy or radiotherapy. The five-year survival rate of metastatic adenocarcinoma was 15.4%, and the treatment was based on surgery and chemotherapy. The five-year survival rate of undifferentiated cancer was 18.2%, and the treatment was mainly surgery and radiotherapy. Metastatic carcinoma of the clavicle was mainly treated with chemotherapy and radiotherapy. Conclusion: The treatment of metastatic carcinoma of cervical lymph node with unknown origin should be determined according to the location of lymph node metastasis, N stage, pathological type and so on. Combination therapy in various ways can improve the survival rate of patients.

【Key words】Unknown primary tumor Cervical lymph node metastases   treatment

  颈部淋巴结转移癌在临床上较为常见,根据肿瘤侵袭和转移机制,大部分转移癌都能找到原发灶,但仍有2%-5%颈部转移癌患者至死都无法找到原发灶^[1].所谓原发灶不明的颈部转移癌（Cervical lymph metastasis carcinoma of unknown primary tumor CCUP）,指的是：（1）经病理诊断证实确为淋巴结转移癌（不包括淋巴瘤）；（2）无恶性肿瘤病史,或不明性质的肿物手术史；（3）治疗过程无颈部以外的转移灶；（4）经临床及实验室检查等仍无法查到原发灶,其发生率为0.34/10万/年.据文献^[2-5]报道,原发灶不明的颈部淋巴结转移癌的5年生存率及局部控制率差异很大．范围分别在16％—86％和37％～91％.由于此肿瘤的发病率低,临床上均为小样本的回顾性分析,尚无前瞻性研究报道,因此对于原发灶不明的颈部淋巴结转移癌的治疗目前无统一的治疗方案.本研究回顾性分析了从 2008～ 2012 年收治的46 例原发灶不明的颈部淋巴结转移癌患者的临床资料, 通过对其淋巴结转移部位、病理类型 、临床分期、治疗方案等综合分析,结合相关文献探讨这些因素对原发灶不明的颈部淋巴结转移癌患者预后的影响

1.1材料与方法

1.1.诊断标准

①首发症状为一个或多个颈部肿块,经病理或细胞学检查诊断为癌,全身查体无阳性体征,经影像、内镜,同位素等检查未发现全身其它部位恶性肿瘤,②既往无恶性肿瘤病史或不明病灶手术史,③在治疗前及治疗中均为发现原发灶者即视为原发灶不明的颈部淋巴结转移癌.

1.2.一般资料

全组病人男性24例,女性22例,男性占52.2%,女性占47.8%.年龄33～76岁,中位年龄为58岁,全组均经病理证实,其中鳞癌22例,腺癌13例,未分化癌11例,中上颈部淋巴结28例,锁骨上淋巴结18例.根据国际抗癌联盟(UICC)2002年分期法分期,N1, 18例,N2, 19例,N3,9例.

1.3.入组标准

（1）颈部肿大淋巴结经细针穿刺或切取活检病理证实为癌； (2)经全面详细的全身检查.包括:①病史;②体格检查;③常规实验室检查,肿瘤标记物,甲状腺功能检查等;④特殊检查:头颈部CT或MRI,PET/CT,全身骨扫描,纤支镜,胃镜,鼻咽镜等;(3)治疗前及治疗中仍未发现原发灶者；(4)既往无恶性肿瘤病史或不明手术史.

1.4.排除标准

（1）首次就诊已有远处转移者；（2）颈部淋巴系统的原发肿瘤.

1.5.治疗方法

（治疗方式见表一）单纯手术治疗5例,其中2例行单侧颈部淋巴结清术,3例行双侧颈部淋巴结清扫术.

单纯化疗6例,化疗方案多西他赛+铂类+5-FU  3例,紫杉醇+顺铂 2例,吉西他滨+卡铂1例.

放射治疗29例,其中全颈部放疗22例 ,单侧颈部7例.放疗在医用直线加速器上实施治疗,采用适形调强放疗技术,照射剂量为50-75Gy,常规分割：2Gy/次,1次/天,,5次/周.

综合治疗27例,其中6例手术+化疗,11例手术+放疗,6例行手术+化疗+放疗,放疗+化疗4人.

单一治疗19例,其中化疗6人,手术5例,放疗8例

治疗方式 表一

 S手术 C化疗 R放疗

1.6.统计学方法  

应用SPSS 20.0统计软件,生存率计算采用直接法,用K-M法绘制患者的生存曲线,计算5年生存率与多因素关系采用多样本率比较卡方检验.

1.7.随诊情况

全组病例均采用电话随访,随访至2017年1月,随访率100%.

2.结 果

2.1. 全组46例患者中,最长的生存期为84个月,最短的生存期为7个月,全组5年生存率为23.9%.最终发现原发灶4人（鼻咽2人,喉癌1人,下咽癌1人）

如图1所示：组1为单一治疗,共19人,组2为综合治疗,共27人,显著性差检验（95%置信区间）P=0.0320<0.05,证明综合治疗与单一治疗方式相比,能显著提高患者的5年生存率.

图1

2.2.根据病理分期

2.2.1转移性鳞癌：共22人,5年生存率为 31.82%.其中中上颈部转移性鳞癌15人,其中5例存活5年;锁骨上转移性鳞癌7人,其中2人存活5年.8例行手术后放疗,其中4例存活5年,6例行手术后化疗,其中2例存活5年;5例行单纯放疗,仅一例存活5年;3例行单纯化疗,无一例存活5年.                          

2.2.2 转移性腺癌：共13例,5年存活率为15.38%.其中中上颈部转移性腺癌8例,仅2例存活5年;锁骨上转移性腺癌5例,无一例存活5年,4例行化疗+放疗,仅一例存活5年;3例行手术后放疗,仅一例存活5年;3例行手术治疗,3例行化疗,均无一例存活5年.

2.2.3 转移性未分化癌：共11例,5年存活率为18.18%.其中中上颈部转移性未分化癌5例,仅2例存活5年;锁骨上转移性未分化癌6例,无一例存活5年;3例行放疗,2例行手术治疗,均无一例存活5年;6例行手术后化疗+放疗,仅2例存活5年.

 19例行单一手术治疗,5年存活率为5.26%,27例行综合治疗,5年存活率为37.03%,综合治疗明显优于单一治疗方案.

   不同的病理类型的5年生存率（见表二）

                 表二

2.4. 肿瘤分期、转移灶部位、病理类型、治疗方式、放疗范围与5年生存率的关系统计学结果（见表三）.

                    表三

3.讨 论

    随着PET/CT、分子生物学技术等多种检测手段的合理使用,原发灶的检出率较前明显增高^[6],本组原发灶的检出率为 11.2 %.原发灶发现率偏低的原因可能为：①原发灶太小,检测手段无法发现,有些甚至尸检也无法发现；②原发灶被转移灶所包裹,容易被临床检查忽略,导致漏诊；③在治疗转移灶的同时,原发灶也一起被治疗；④原发灶表现出来时,患者已死于其他疾病.

由于原发灶未明确,加之此病发病率较低,缺乏前瞻性大数据,而肿瘤的生物学行为难以预测,因此原发灶不明的颈部淋巴结转移癌的治疗在临床中一直有争议,争议最多的主要是:①采用外科治疗还是放疗? ②放疗的范围如何划定?目前手术治疗主要为颈部淋巴结的广泛清扫术和改良清扫术.近几年观点认为^[7],应根据转移灶淋巴结转移的位置,临床分期及病理类型进行综合考虑,治疗方式主要包括放疗,手术,化疗以及其中2种或3种联合的综合治疗,目前多采用综合治疗为主的治疗方式,行颈部淋巴结清扫术后放射治疗或者化疗,放化疗,或者以放疗为主的综合治疗.本文的分析结论也支持这种观点.

颈上、中部转移性鳞癌, 多来自鼻咽、舌根、梨状窝、下咽或腭扁桃体,下颈部或锁骨上的转移性鳞癌多来自肺或者食管. 治疗多采用手术为主的综合治疗,术后加用放疗或化疗,殷玉林等^[12]人建议对原发灶不明的颈部淋巴结转移性鳞癌先行放疗再行手术,术前放疗剂量不超过50Gy,术后采用根治性经清扫术.郭朝先等^[13]回顾性分析17例原发灶不明的颈部淋巴结转移性鳞癌显示,采用颈部淋巴结清扫术后行颈部放疗患者的颈部复发率为13.7%,而单纯行颈清扫或单纯放疗后颈部复发率为31.6%与65.4%,可见行颈部淋巴结清扫术加补充放疗可明显降低复发率.本组转移性鳞癌22人,其中8例行手术后放疗,其中4例存活5年,6例行手术后化疗,其中2例存活5年;5例行单纯放疗,仅一例存活5年;3例行单纯化疗,无一例存活5年多方式联合治疗的存活率明显高于单一的治疗方式.

转移性腺癌的治疗应以手术为主, 尤其是乳头状腺癌,应考虑甲状腺来源,甲状腺乳头状腺癌为低度恶性肿瘤,生长慢,颈淋巴结转移率高,应采用甲状腺联合根治术.对于N3的转移性腺癌,多采用放疗或化疗的姑息性治疗,治疗效果较差.据文献报告^[14]腺癌预后较差的原因可能是由于腺癌大部分来自胸腹腔脏器,转移到颈部已属晚期,故疗效差.本组转移性腺癌13例,5年存活率为15.38%. 转移性鳞癌共22人,5年生存率为 31.82%.腺癌的5年生存率明显低于鳞癌,与文献报道相一致.

转移性未分化癌原发灶来自鼻咽、口咽等部位的可能性较大^[8],其分化低,对放疗、化疗敏感,单纯手术效果差,应采用以放疗为主的综合治疗.放疗范围主要有单侧颈部+可疑原发灶部位或者双侧颈部+可疑原发灶部位.Fakhrian等^[9]通过对65例CCUP患者的回顾性分析,他们认为放疗范围的大小对患者5年总生存时间和无疾病进展无显著性差异,但放疗常见的口腔干燥,甲状腺功能减退等毒副反应,双侧颈部放疗明显高于单侧颈部放疗. Beldi等^[10]认为双侧颈部放疗比单侧颈部放疗有更高的5年总生存率.王朝晖等^[11]回顾性分析81例CCUP患者,认为放疗野应设面颈联合野,上达颅底,下达锁骨水平,以此可以将原发灶包括在内,提高疗效和生存率.国内外对于放疗范围仍未达成共识,但部分专家主张扩大照射野,将鼻咽、口咽、喉咽等可能的原发灶包含在内,以便降低复发率^[12].本组转移性未分化癌11例,5年存活率为18.2%.其中3例行放疗,2例行手术治疗,均无一例存活5年,6例行手术+化疗+放疗,仅2例存活5年.

锁骨上区转移癌的原发灶大多数来自胸腹腔脏器,如肺、食管和胃肠等^[13].左锁骨上淋巴结转移癌多来自腹腔,标志肿瘤进入晚期, 预后差.本组中上颈部5年存活率为32.1%,锁骨上5年存活率为11.1%,明显低于中上颈部,由于锁骨上淋巴结多与锁骨下组织粘连,手术难以切净.因此对于N1或N2的锁骨上区转移癌患者手术后应辅以放疗或化疗,目前认为紫杉醇或多西他赛联合铂类的化疗方案可提高患者的生存期.本组单一治疗8例,无一例存活5年,化疗+放疗治疗10例,3例存活5年,以化疗+放疗的综合治疗生存率高于单一治疗.

Grau等^[14]人认为肿瘤的放射敏感性与N分期是影响颈局部控制的主要因素.本组研究N 分期、转移灶的部位、治疗方式及放射治疗范围均影响5年生存率, 其差异有显著性.

由于此病的恶性程度高,存活率低,因此在临床中经各种临床检查未发现原发灶的患者 ,不应过分强调寻找原发灶,错过最佳的治疗时机.应当争取时间给予及时治疗.根据淋巴结转移的部位、N分期、病理类型及患者的身体状况等多种因素决定,选择多种方式的联合治疗.

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