1例结肠癌术后患者单腔PICC非血栓性堵管的原因分析

规律有效的冲封管是导管维护的关键内容，其目的在于预防PICC堵管的发生。目前美国《输液治疗实践标准》中非血栓性堵管的处理方案很明确，即脂质引起的堵管采用70%的乙醇填充导管腔（成人）；酸性药物沉淀物采用0.1mmol/L的盐酸处理；碱性药物采用8.4%的碳酸氢钠和0.1mmol/L的氢氧化钠处理。但是，在实际临床工作中，患者需要连续输入多种药物。患者发生堵管后，对于尿激酶处理无效的堵管，护士往往不能明确判断非血栓性堵管的类型，导致非血栓性堵管成为非计划拔管的主要原因。我们回顾分析了一例患者发生非血栓性堵管的原因，并提出导管维护工作的改进策略。

1 临床资料

1.1 一般资料

   男患，70岁，因结肠癌术后一年入院治疗，一年前因结肠癌行手术治疗，手术术后病理回报：结肠粘液腺癌，侵透肠壁全层至占黏连肠管固有积层内，脉管可见癌浸润，网膜可见癌。患者现结肠癌复发入我科治疗。患者于2018 年4月28 日于右颈部留置PICC一枚，以便进行输液治疗。患者为高级知识分子，得知复发，情绪消沉，不言语，不活动，没有求生意志。

1.2 治疗经过

患者每日静点药物有含脂肪乳的营养液、复方甘草酸苷、醋酸奥曲肽注射液、多索茶碱葡萄糖注射液、注射用泮托拉唑钠、盐酸头孢甲肟、盐酸帕罗诺斯琼注射液、白蛋白和葡萄糖酸钙等。输液前使用20ml注射器脉冲式冲管，确定导管通常后，进行输液治疗。其中，明确存在配伍禁忌的药物（复方甘草酸、含脂肪乳营养液）给予更换输液器静点，输注脂肪乳等大分子物质时，8小时冲管一次。该患者24小时不间断输液治疗。

1.3 结果

6月19日发现PICC输液速度减慢，给予0.9%氯化钠脉冲式冲管，滴速恢复，冲管除按照指南要求冲管外，增加每4小时冲管一次，三班严密监测滴数；6月27日患者输液时发生堵塞，给予0.9%氯化钠反复抽吸，抽出白色似脂肪乳物质，继续抽吸后，见新鲜血抽回，给予0.9%氯化钠冲管后继续输液，冲管除按照指南要求冲管外增加每2小时冲管一次，严格交接导管滴数。7月8日导管再次堵塞，减压套筒中可见白色似脂肪乳物质，考虑为非血栓性堵管。查阅《输液治疗实践标准》可给与70%的酒精通管，由于没有无菌酒精无法操作。给予5%碳酸氢钠冲管，效果不佳，于7月9日拔除导管。

2讨论

2.1 分析堵管的物质性质：推出堵管物质后，观察物质为乳白色，测量长度约6cm，经手指碾压触摸，有搓石灰般颗粒感，肉眼观察有脂质沉积，稍发干。

2.2 分析沉积形成原因：

（1）药物自身性状：脂肪乳性状粘稠，且滴注速度缓慢，容易附壁形成导管部分堵塞；

（2）配伍禁忌：回顾患者输液史，患者曾输入泮托拉唑，复方甘草酸苷，白蛋白，葡萄糖酸钙，含脂肪乳营养液等。查阅文献，复方甘草酸苷与泮托拉唑存在配伍禁忌；复方甘草酸苷与营养液中维生素B6存在配伍禁忌；葡萄糖酸钙与含脂肪乳营养液存在配伍禁忌，可能钙与脂肪乳中的磷结合形成沉淀。

2.3 导管维护失败原因分析：（1）护士每两小时冲管一次，仍然没有避免导管非血栓性堵管，此次事件发生后，考核静脉治疗护士的脉冲式冲管手法，仅2/3护士达到操作水准；（2）药物输注之间从输液附加装置进行冲管，选择重力冲管可能不能达到彻底清除黏性附壁物的效果；（3）存在配伍禁忌的药物之间，虽然更换输液器静点，但是没有足够的冲管液量保证冲洗PICC管腔内残留药物。

 3 启示

3.1护士管理方面：（1）在临床工作中，需要加强标准化操作程序管理，从而保证护士临床操作的有效性；（2）加强护士PICC维护培训，护士要常规有效进行导管功能评估，保证及时发现堵塞现象，及时处理。（4）护士要加强配伍禁忌的学习，对新药或不熟悉的药物做到预防性冲管。（5）存在配伍禁忌的两种药物不能只更换输液器，而且要保证足够冲洗液量的脉冲式冲管，减少药物在导管内混合形成沉淀而发生堵管的可能性。

3.2患者健康宣教：（1）护士要告知患者及时发现并发症征兆，及时报告护士，以便护士及时处理；（2）定期组织患者学习PICC自身维护，提高其依从性。