穿透性角膜移植手术患者的护理

                     沈阳爱尔眼视光医院    袁悦

[摘要]目的：穿透性角膜移植手术后护理的重要性。方法：回顾选择我院角膜病中心2018年1月到2018年6月半年内32名手术患者临床资料，进行回顾性研究，总结手术前后护理经验。结果：32例患者手术治疗过程顺利，效果良好。结论：临床通过对角膜移植术前及术后精心护理，减少了并发症的发生，大大提高了手术的成功率。 

[关键词] 穿透性;角膜移植;手术；护理

在我国，角膜盲患者日益增加。因角膜病致残盲者（包括单眼患者）约有400万人，这些患者中，青壮年约占70%，儿童约占15%。角膜移植多指同种异体角膜移植，是利用异体的正常角膜组织，取代置换混浊、病变的角膜组织，使患眼复明或控制角膜病变，因为角膜本身不含血管，处于“免疫赦免”地位，使角膜移植的成功率位于其他同种异体器官移植之首，为目前同种器官移植中成功率最高的一种，是眼科重要的复明手术之一。其手术方式主要包括穿透性角膜移植手术，效果好。随着科学技术的发展，角膜移植已经成为一种非常成功的移植手术，对于一些眼部角膜条件较好的患者，其角膜移植的成功率达90%以上，大部分角膜盲患者可通过角膜移植而恢复有用视力。 由于此手术比较复杂，患者在手术前后往往会产生各种生理或心理的反应，因此，要对患者进行全面的护理，以减轻患者的痛苦和减少并发症的发生，这对巩固手术疗效，促进康复十分重要。2018年1月到2018年6月半年内32名角膜移植手术患者进行回顾性研究，护理体会报告如下：

资料与方法

 1、一般资料

2018年1月到2018年6月半年内32名均为适合做穿透性角膜移植手术患者，患者年龄16～78岁，平均年龄53岁，其中角膜白斑8例，真菌性角膜炎7例，角膜变性8例，病毒性角膜5例，圆锥角膜4例。

2、手术方法 

常规按内眼术前准备，术前三天抗生素点眼。术前30分钟给予20%甘露醇注射液250毫升快速静脉注射降眼压，术前口服尼目克司片50毫克降眼压。局部用利多卡因+布比卡因按1：1比例混匀行球后阻滞麻醉及眼轮匝肌浸润麻醉。植片用合适环钻从供体角膜上皮钻取，植床用小于上述0.25-0.5毫米的环钻从角膜上皮钻取。均匀切至角膜3/4厚度时。以前房穿刺刀在角膜10点位切透全层，前房注入卡米可林缩瞳，用玻璃酸钠注入前房进行分离虹膜及止血，用角膜剪完成植床。将植片放于植床。用10-0尼龙线间断缝合16针，检查切口水密状态，结膜下注射妥布霉素注射液1.2万单位，地塞米松注射液1.5毫克。结膜囊内涂入适量妥布霉素地塞米松眼膏。包扎术眼。

3术前护理

3.1心理护理　

大多数角膜疾病患者，由于疾病病因复杂，治疗周期长，治疗效果差，手术费用高等原因，导致思想负担很重，有些人迫切需要复明，行穿透性角膜移植手术后又担心预效果不好，又害怕手术失败，所以在术前做好患者的心理护理，是保证手术顺利进行的一个重要环节。首选要建立良好的护患关系，根据患者的心理变化，有目的地同患者进行交谈，认真介绍相关疾病知识，使患者对自己的病情有全面的了解；其次要掌握患者的心理特点，给予说服解释，讲解手术目的，治疗效果，手术的过程，术前及术中注意的事项，介绍成功病例，想方设法解除患者的紧张、恐惧及忧虑心理，帮助患者提高战胜疾病的信心。

3.2术前检查及术前准备

配合医生进行术前检查和术前准备工作，如观察眼睑及结膜部位有无炎症，冲洗泪道是否正常，排除泪囊炎，术前双眼点抗生素眼药水，冲洗结膜囊预防术后感染，护士在术前30分钟按医嘱快速静脉滴注20%甘露醇注射液250毫升和尼目克司片50毫克口服降眼压，使手术过程不出现晶状体，虹膜隔隆起，保证手术的顺利进行。术前充分降眼压，软化眼球是穿透性角膜移植手术成功的关键之一。术前做好相应的全身检查，观察血压和血糖，估计能否耐受手术，是否要麻醉会诊。 

4术后护理

4.1 休息与活动的护理

术后三天多闭眼静卧休息，减少眼球运动，避免长时间低头及俯卧，避免头部用力，揉眼及术眼碰撞，避免剧烈运动、控制咳嗽和打喷嚏，必要时给予生活护理。

4.2饮食的护理

术后宜进食清淡易消化饮食，多吃水果，蔬菜保持大便通畅。禁食辛辣刺激和硬质食物，以免咀嚼肌过度运动影响切口愈合。

4.3眼部护理及病情观察 

4.3.1为促进角膜上皮愈合，术后绷带加压包扎，术后要观察术眼绷带有无松脱或过紧，敷料有无渗血；眼压观察：观察患者有无眼胀眼痛，头痛，恶心，呕吐，如果有病情变化要立即通知医生，采取应急处理和治疗，并监测眼压变化；角膜植片观察：观察移植片是否透明，切口对合情况，植片及缝线是否在位。

4.3.2观察术后角膜有无排斥反应：穿透性角膜移植手术是很复杂而特殊手术, 影响手术成功的主要因素就是 “排斥反应”。 做了角膜移植手术以后，尽管手术很顺利，移植的角膜也很透明，但是，极少数角膜移植患者的角角移植片在7天内发生急性排斥反应。但是患者可能在手术后3~4周或更长的一段时间以后发生混浊，结果形成比术前还要大的角膜白斑，如果没有及时发现和治疗，导致手术失败，所以指导患者学会术后自我护理和病情观察也是手术成功的重要环节。

4.5 用药护理

按医嘱静脉滴注抗生素及糖皮质激素以预防感染及控制术后炎症反应，如真菌感染患者禁止使用糖皮质激素类药物而给于抗真菌治疗。术后根据上皮生长情况，给于眼局部加压包扎促进上皮生长。上皮生长良好可解除术眼绷带，按医嘱滴抗生素及糖皮质激素滴眼液；用药过程观察药物不良反应，眼部上药时动作要轻柔，注意无菌操作，滴眼药水瓶口及眼药膏管口不可以碰到角膜植片，因为角膜知觉没有恢复。

4.6出院指导

4.6.1用药指导：穿透性角膜移植手术术后出院需要按医嘱继续用药，指导患者掌握正确点眼药水的方法及了解正确安时点眼药水和无菌观念的在治疗中的重要性。特别注意点眼时不能碰到角膜植片，眼药水要放在阴凉处保存。

4.6.2饮食指导：适当补充营养，增强机体抵抗力，多吃水果，蔬菜保持大便通畅。禁食辛辣刺激和硬质食物，避免喝酒及吸烟。

4.6.3术眼保护：注意术眼卫生，术后角膜植片知觉没有恢复，不要揉擦眼部，滴眼药水不能直接滴在角膜上。避免碰撞术眼，外出时要佩戴防护眼镜，不能游泳防止感染。最好休息三个月，一年内尽量不要从事重体力劳动。

4.6.4排斥反应的观察：穿透性角膜移植手术的免疫排斥反应问题是导致术后失败的主要原因，故病人出院后还需继续用药治疗。穿透性角膜移植手术后排斥反应表现为眼红，眼痛，突然视力下降，移植片混浊。一旦发生排斥反应马上到医院就诊。

4.6.5复诊指导：出院后一周回院复诊，以后的复诊时间及角膜缝线拆除时间根据病情考虑，但具体时间复查时由医生确定。

结果

　穿透性角膜移植手术是眼科一种较为复杂的手术，且手术后并发症很多，用药时间较长，对患者做好术前的心理护理及术后护理很重要，可以让32例手术患者在住院期能很好地积极配合治疗，所有住院患者术后效果理想，均顺利出院，术后无一例出现术后并发症。认真地做好出院指导也是手术成功的重要环节，所有病人术后1周复查时，无一例出现术后排斥反应。

讨论

角膜是眼睛最前面的透明部分，覆盖虹膜、瞳孔及前房。角膜完全透明，约占纤维膜的前1/6，从后面看角膜为正圆形， 从前面看为横椭圆形。

角膜提供大部分屈光力。加上晶体的屈光力，光线便可准确地聚焦在视网膜上构成影像。

角膜有十分敏感的神经末梢，如有外物接触角膜，眼睑便会不由自主地合上以保护眼睛。为了保持透明，角膜并没有血管，透过泪液及房水获取养份及氧气。角膜分为五层，由前向后依次为：上皮细胞层，前弹力层、基质层、后弹力层、内皮细胞层。

穿透性角膜移植术是以全层(即包含所有5层)正常角膜代替全层病变角膜的方法。这种手术的方法是用一定直径的环钻去除有病变全层角膜，然后用同样口径或略大一些的环钻，裁取供体角膜片，用线严密地缝于患者角膜上。比如对于圆锥角膜、角膜穿孔等病症的治疗就是用这种方法进行。

穿透性角膜移植适应症：

1．角膜混浊。 2．圆锥角膜。 3．角膜内皮功能失代偿。 4．角膜严重角膜溃疡。

5.角膜穿孔者

结论:穿透性角膜移植手术的术前、后护理虽然比较复杂，但只要我们认真对待、精心护理就会给患者减轻痛苦，减少其并发症的发生，提高手术成功率，。因此，穿透性角膜移植手术围术期的良好的护理是保证手术成功的关键。护理人员要全面掌握穿透性角膜移植术后的护理要点，使患者得到最舒适的护理，让患者从身  体上心理上都得到最好的护理与安慰。                       

参考文献

1. 李凤鸣，眼科全书。北京：人民卫生出版社，1996；1416-1420

2. 谢立信，著。角膜移植学。北京：人民卫生出版社，2000:67

3. 陈燕燕。眼科护理手册[Ｍ]。第一版。北京：人民卫生出版社，２００９:５３．

4. 林丽芳，游向东．穿透性角膜移植围手术期的护理［Ｊ］．护士进修杂志，2009,24（4）:333-334.