宫颈机能不全行宫颈环扎术的手术时机选择及对妊娠结局探讨

康丽荣，张林爱  山西省妇幼保健院，山西  太原  035503

摘 要: 目的 探讨妊娠期宫颈机能不全 ( CIC) 患者宫颈环扎术( CI) 的手术时机。方法 选取2014年6月－2017年6月山西省妇幼保健院收治的CIC患者193例为研究对象。根据CI手术时间分为: 孕早期组 (孕14～16周) 148例、孕中期组 ( 17 ～ 28周) 45例；根据手术时机分为: 择期CI组46例、应激性CI组122例、紧急CI组25例。将实验对象根据既往晚期自然流产次数，进行分层研究：A1组为1次晚期自然流产病史择期CI组 ( 15例) ，B1组为1次晚期自然流产病史应激性CI组 ( 53例) ，C1组为1次晚期自然流产病史紧急性CI组 (11例) ；A2组为2次晚期自然流产病史择期性CI组 (31例) ，B2组为2次晚期自然流产病史应激性CI组 ( 69例) ，C2组2次晚期自然流产病史紧急性CI组 ( 14例)。比较与分析各组的临床资料与妊娠结局。结果A1、B1、C1组，A2、B2、C2组，分娩孕周、新生儿出生体质量及手术成功率比较，差异均有统计学意义 ( P＜0. 05) ，且A1＞B1＞C1、A2＞B2＞C2。既往1次晚期自然流产史患者分娩孕周、新生儿出生体质量优于既往2次晚期自然流产史患者，差异有统计学意义( P＜0. 05) 。

结论： 治疗CIC 的孕妇要根据病情尽早选择手术类型，择期CI优于应激CI优于紧急CI术，能够有效的延长孕妇的孕周及提高新生儿出生体质量，具有较好的妊娠结局。

关键词: 宫颈环扎术； 宫颈机能不全；手术时机；妊娠结局

ABSTRACT: Objective To investigate the timing of cervical cerclage (CI) in patients with cervical incompetence (CIC) during pregnancy. Methods 193 patients with CIC admitted to Shanxi Maternal and Child Health Hospital from June 2014 to June 2017 were selected as the study subjects. According to the time of CI operation, there were 148 cases in early pregnancy group (14-16 weeks) and 45 cases in mid-pregnancy group (17-28 weeks). According to the time of operation, there were 46 cases in selective CI group, 122 cases in stress CI group and 25 cases in emergency CI group. The subjects were divided into three groups according to the number of previous late spontaneous abortion: group A1 was a selective CI group (15 cases), group B1 was a stress CI group (53 cases), group C1 was an emergency CI group (11 cases) with a history of late spontaneous abortion, group A2 was a selective CI group with a history of late spontaneous abortion, and group A2 was a selective CI group with a history of late spontaneous abortion. In stage CI group (31 cases), stress CI group (69 cases) in group B2 and emergency CI group (14 cases) in group C2.The clinical data and pregnancy outcomes of each group were compared and analyzed. Results There were significant differences in gestational weeks, neonatal birth weight and surgical success rate among A1, B1, C1, A2, B2 and C2 groups (P < 0.05), and A1 > B1 > C1, A2 > B2 > C2. The gestational weeks and birth weight of newborns with one previous late spontaneous abortion history were better than those with two previous late spontaneous abortion history (P < 0.05).

Conclusion： Pregnant women with CIC should choose the type of operation as soon as possible according to their condition. Selective CI is superior to stress CI than emergency CI. It can effectively prolong the gestational weeks of pregnant women and improve the birth weight of newborns, and has a good pregnancy outcome

Key words: cerclage cervix; cervical insufficiency; operation timing; pregnancy outcome

宫颈机能不全( cer-vical incompetence，CIC) 指在妊娠中、晚期无明显宫缩或临产的情况下，宫颈无法保持正常形态及功能以维持妊娠，从而变软、变薄，发生宫颈口扩张甚至胎囊脱出宫颈口，妊娠无法继续维持，继而发生流产或早产。宫颈机能不全的诊断标准目前尚无统一认识，主要基于病史的诊断。研究表明，由宫颈机能不全引起的流早产约占晚期流产及早产总数的8%^［1］，占所有妊娠数的1%^［2］。宫颈机能不全可以导致患者反复发生晚期流产或早产。目前临床治疗的主要方式为宫颈环扎术( CI)^［3］。相关研究表明，CI可以使CIC患者活产率高达76%～91%。本研究通过对山西省妇幼保健院193例宫颈机能不全患者进行分组并随访妊娠结局，旨在探讨宫颈环扎术不同手术时机对手术疗效及妊娠结局的影响。

1.资料与方法

1.1一般资料  选取2014年6月－2017年6月山西省妇幼保健院收治的CIC孕妇193例为研究对象，CIC诊断标准^［4］如下: ①有≥2次的不明原因的妊娠中期以后的早产史或晚期流产史，且分娩前无明显的宫缩^［5］；②妊娠前经8号扩宫条测试: 可以无阻力通过未怀孕的宫颈管；③妊娠期子宫彩超影像: 子宫峡部影像呈现典型的漏斗状，子宫颈管长度≤2. 5 cm且子宫颈管内口≥2. 0 cm。排除标准: ①存在子宫畸形；②胎盘及胎儿异常；③生殖系统感染。

1. 2 分组

CIC患者共193例，按CI手术时间分为两组，即孕早期组 (14～16周) 148例、孕中期组(17～28周) 45例。其中，择期CI组46例、应激性CI组122例、紧急CI组25例。根据既往晚期自然流产次数不同将实验对象进行分层研究：A1组为1次晚期自然流产病史择期CI组 (15例) ，B1组为1次晚期自然流产病史应激性CI组 (53例) ，C1组为1次晚期自然流产病史紧急性CI组 (11例) ; A2组为2次晚期自然流产病史择期性CI组 (31例) ，B2组为2次晚期自然流产病史应激性CI组 (69例) ，C2组2次晚期自然流产病史紧急性CI 组(14例) 。本研究经医院伦理委员会审核批核，所有患者均签署知情同意书。

1.3 方法

本研究采用Mac Donald术^［6］，手术前30 min静脉滴注头孢菌素预防感染。患者取膀胱截石位，麻醉成功后，金属导尿管排空膀胱，充分消毒阴道行阴道准备，阴道拉钩将宫颈及穹窿部分充分暴露在手术视野内，用卵圆钳向下牵拉宫颈前唇，在相当于宫颈内口水平处(即1点钟方向)用大圆针进针，进针深度为肌层的2 /3肌层，需确保不能穿透粘膜，逆时针方向环绕宫颈，间断均匀缝合4针 ( 即5～6点进针，4点出针，2点进针，11点出针，10点进针，8点出针，7点进针，6点出针)^［6］。同时可避开宫颈3、9点血管丰富处减少术中出血^［6］。在5～6点处打结，线尾长度1. 5～2 cm，缝扎松紧度以宫颈口直径0.5 cm为宜。手术孕周14～22周且手术用时控制在15～30分钟。术后医嘱: ① 患者绝对卧床休息1周；②静脉滴注药物抑制宫缩治疗；③禁性生活；④禁止负重；⑤密切监测是否有腹痛、阴道流血等情况；⑥预防便秘；⑦拆线时间一般在妊娠37周左右^［7］；⑧出院后定期产检。

1. 4 统计学分析 运用SPSS 17. 0软件对所有数据进行分析与处理。计量资料的比较采用方差分析，差异有统计学意义后组间比较采用LSD检验；计数资料的比较采用χ²检验，P＜0. 05 为差异有统计学意义。

2结果

2. 1  3组一般资料的比较193例CIC患者手术成功率为78. 23%。3组年龄、宫颈长度、宫颈内口宽度比较，差异无统计学意义 ( P＞0. 05) ，具有一定可比性。见表1。

表1        3 组临床特征比较 ( x±s)

2.2  不同妊娠时间CI手术成功率比较  妊娠早期手术成功123例，手术成功率为 83. 11%，妊娠中期手术成功26例，成功率为57.78%，妊娠早期行CI成功率明显优于妊娠中期，两组差异有统计学意义(x²= 9. 674，P = 0. 004) 。

2. 3  既往1次晚期自然流产史患者3种手术时机妊娠结局的比较 A1、B1、C1组分娩孕周、

手术成功率及新生儿出生体质量比较，差异有统计学意义( P＜0. 05)。见表2。

表2   既往1次晚期流产史 CIC 患者 3 种手术时机的妊娠结局比较 ［例 ( % ) ］

2. 4  既往2次晚期自然流产史患者3种手术时机妊娠结局的比较A2、B2、C2组分娩孕周、

手术成功率及新生儿出生体质量比较，差异有统计学意义( P＜0. 05) 。见表3。

表 3 既往2次晚期流产史CIC患者3 种手术时机的妊娠结局比较 ［例 ( % ) ］

3. 讨论

宫颈机能不全是由于先天发育不良、感染、炎症、损伤等因素导致的宫颈力学或免疫学遭到破坏，导致孕后出现宫颈管进行性缩短，宫颈无法维持至足月而发生流产或早产。目前临床上治疗宫颈机能不全的首选方法是宫颈环扎术，主要通过CI可有效加强宫颈支持力、抑制CIC患者子宫下段延伸及宫颈口扩张，从而延长孕周，降低CIC患者的流产率，达到改善妊娠结局的目的^［8］。CI可有效减轻妊娠后期胎儿成长对宫颈口的压力^［9］。CI 可以大大提高CIC患者的妊娠成功率。本实验共193例CIC患者，其中151例手术成功，妊娠结局良好。由于紧急CI错过了最佳手术时间，多数宫颈口已扩张或胎囊已膨出，理论上认为紧急CI成功率较低，本实验C1和C2组成功率分别为54.55%、42.86%，但紧急CI为进一步延长分娩孕周、改善妊娠结局争取到了时间^［10］，因此，对于宫颈机能不全，早期评估、诊断与治疗对于最后的妊娠结局显得尤为重要。

本研究得出结论，对于CIC患者而言若在妊娠14～16周行择期CI治疗可以获得较好的妊娠结局，这与王虹^［11］的结论相一致。国内相关报道^［12］显示，CIC在妊娠14～28周中流产率约为17%。CI手术重点是增加宫颈的支持力，阻止了宫颈口过早扩张，提高宫颈口对妊娠负重的耐受力从而延长妊娠时间，最终改善妊娠结局。目前国内外对手术时机的共识尚未达成，2014版早产诊断和治疗指南中建议手术最佳时间为妊娠12～14周^［13］，最晚不宜超过妊娠24周。李莉等^［14］研究表明，择期CI手术时间在妊娠14～16周与妊娠16～ 20周的手术功能率比较，差异无统计学意义 ( P＞0. 05)。这是因为环扎术时间不宜过早，此时胎盘尚未发育完全，手术会成为一个早产的诱发因素，而CI时间太晚，则可能失去手术最佳时机，而造成胎盘早剥。本研究结果表明，妊娠早期CI手术成功率为 83. 11%，妊娠中期CI手术成功率为57.78%，妊娠早期成功率明显优于妊娠中期，两组差异有统计学意义。并且无论几次晚期自然流产次数，三种手术时机比较，择期CI手术成功率较高，且分娩孕周及新生儿质量同其它两组比较，差异有统计学意义。紧急CI 手术成功率较低，妊娠结局较差。因此，对有不良孕产史的患者而言，对其行宫颈环扎术均有良好的疗效。但不同手术时机选择宫颈环扎术对手术成功率及妊娠结局是有影响的。

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