329例超低出生体重儿生存质量研究

尚利宏  栗文娟  雷冰  蔡瑞瑞

（郑州大学第三附属医院，河南 郑州 450052）

【摘要】目的 通过调查我院超低出生体重（ELBW）婴儿围生期高危因素、住院期间严重并发症和治疗结局，以了解我院ELBW婴儿总体状况及救治水平。方法 回顾性分析郑州大学第三附属医院新生儿科自2011年1月至2017年12月间收治的329例ELBW婴儿的临床资料，分析其胎龄、出生体重分布情况、围产期高危因素、住院期间严重并发症，并随访存活患儿的情况。结果 ELBW婴儿随着胎龄、出生体重的增加，存活率逐渐升高，差异有统计学意义（P值分别为<0.001、0.002）；住院期间严重并发症依次为：新生儿呼吸窘迫综合征212例（81.8%）、支气管肺发育不良131例（50.2%）、新生儿胆汁淤积83例（31.8%）等；ELBW婴儿由2011年10例增至2017年81例,存活率由2011年30%增至2017年64.2%；电话随访146例，失防52例，ELBW婴儿的身高、体重随年龄增长，呈追赶生长现象；BPD患儿与非BPD患儿运动、智力及生后2年内再入院情况的比较，差异均有统计学意义（P值分别为0.041、0.026、0.013）。结论 我院ELBW婴儿发病呈逐渐增加趋势，救治成功率逐年提高。

【关键词】 超低出生体重婴儿；存活率；并发症  

超低出生体重（extremely low birth weight ，ELBW）婴儿是指出生体重在1000g以下的新生儿。随着社会的发展、辅助生殖技术的进步以及新生儿重症救护技术的发展使得更多的ELBW婴儿存活下来，目前国内报道ELBW婴儿的存活率为47.2%～70%^[1、2]，但与发达国家相比仍存在差距^[3]。ELBW婴儿常常住院时间较长，住院期间容易合并严重并发症，死亡率较高，存活者往往面临着多种健康问题，影响人口素质的提高。目前，ELBW婴儿救治成功率是衡量一个国家或医院新生儿科救治能力的一项重要指标。本研究通过分析我院ELBW婴儿，围产期高危因素、住院期间严重并发症和治疗结局，了解我院ELBW婴儿救治水平，进一步提高提高ELBW婴儿的救治能力。

1.对象与方法

1.1 研究对象 回顾性调查自2011年1月至2017年12月郑州大学第三附属医院新生儿科收治的ELBW婴儿的病历资料。入选标准：胎龄<37周，出生体重<1000g的新生儿。排除标准：①基本资料、围产期资料不详的患儿。②第二次入住我院新生儿科的ELBW婴儿。

1.2 研究方法 至我院病历档案室收集ELBW婴儿的基本资料、围产期高危因素、住院期间严重并发症及治疗结局，并电话随访存活患儿的情况。诊断标准及治愈出院标准参照《实用新生儿学》第四版。出院随访患儿精神障碍、运动障碍的诊断标准：由于各种原因引起运动发育、运动功能、运动质量、运动速率、运动效率及表情、模仿、学习及社会适应能力等方面与正常儿童相比较存在差异^[4]。

1.3 统计方法 数据采用SPSS 17软件统计分析，符合正态分布的计量资料用均值±标准差表示，偏态分布的计量资料以中位数表示；连续变量组间比较采用t检验，分类变量比较采用卡方检验，P值<0.05差异有统计学意义。

2.结果

2.1一般资料：回顾性调查，共有329例ELBW婴儿进入本研究，其中男性174例，女性155例，男女比例为1:0.89；出生体重500～995g，平均出生体重（857.19±98.01）g，胎龄22⁺⁵～34⁺⁵周，平均胎龄（28.47±1.96）周；住院时间1～110d，平均住院时间（32.5±31.2）d，住院治疗患儿住院费用29675.4～210813.8元，平均住院费用（105977.5±40220.2）元；纳入研究的329例ELBW婴儿中自然受孕291例（88.4%）、辅助生殖技术58例（17.6%）；单胎197例（59.9%）、双胎120例（36.5%）、多胎12例（3.6%）；阴道分娩116例（35.3%）、剖宫产213例（64.7%）；329例ELBW婴儿中窒息264例（81.0%）、重度窒息57例（24.6%），且好转出院198例（60.2%），死亡63例（19.1%），放弃治疗68例（20.7%）。

2.2围产期高危因素：329例ELBW婴儿共涉及产妇261人，高龄孕妇35岁57人(21.8%)；辅助生殖技术58人(17.6%)，双胎120例（36.5%）、多胎12例（3.6%）；阴道分娩116例（35.3%）、剖宫产213例（64.7%）；有不良孕产史(自然流产、人工流产、死胎、死产、葡萄胎、异位妊娠、早产、婴儿夭折等情况之一)103人(39.5%)、胎膜早破79人(30.3%)，妊娠期高血压综合征172人(65.9%)，羊水异常56人(21.5%)，胎儿窘迫142人(43.2%)，胎盘异常38人(11.6%)，妊娠期糖尿病26人(7.9%)，HELLP综合征15人(5.7%)，甲状腺疾病21人(8.0%)，宫颈机能不全或松弛9人(3.4%)，心功能不全或心力衰竭7人(2.7%)。

2.3不同年份ELBW婴儿的构成比情况：共有329例ELBW婴儿进入本研究，从2011年至2017年ELBW婴儿构成比呈逐年增加的趋势，2011年10例（3.0%）、2012年28例（8.5%）、2013年31例（9.4%）、2014年66例（20.1%）、2015年52例（15.8%）、2016年61例（18.5%）、2017年81例（24.6%），见图1。

图1   329例ELBW婴儿的构成比情况

2.4.不同胎龄分布及治疗结局情况：329例ELWBI中，胎龄≥22～<24周3例（0.9%）、≥24～<26周26例（7.9%）、≥26～<28周101例（30.7%）、≥28～<30周131例（39.8%）、≥30～<32周50例（15.2%）、≥32周18例（5.5%），其存活率为：0%、30.8%、48.5%、66.4%、74.0%、94.4%。随着胎龄的增加，存活率逐渐升高，差异有统计学意义（χ²=44.1，P<0.001），见图2。

图2  不同胎龄ELWB婴儿存活率

2.5.不同出生体重分布及治疗结局情况：研究的329例ELWB婴儿中，出生体重≥500g～<650g12例（3.6%）、≥650g～<750g28例（8.5%）、≥750g～<850g62例（18.8%）、≥850g～<950g134例（40.7%）、≥950g～<1000g93例（28.3%）。不同出生体重的存活率分别为：0%、14.3%、33.9%、38.8%、50.5%。随着出生体重的增加，存活率逐渐升高，差异有统计学意义（χ²=24.3，P=0.002），见图3。

图3  不同出生体重ELWB婴儿存活率

2.6住院期间严重并发症：261例住院治疗ELWB婴儿中，存活出院198例（75.9%），死亡63例（24.1%）。存活出院患儿的平均住院时间（63.8±16.0）d，平均机械通气时间（4.6±7.7）d，死亡患儿的平均住院时间（10.8±16.8）d，平均机械通气时间（6.9±10.9）d；住院期间常见的严重并发症依次为：新生儿呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、新生儿胆汁淤积、颅内出血、呼吸机相关性肺炎、早产儿视网膜病、新生儿坏死性小肠结肠炎、脑室周围白质软化等，见表1。

表1   住院期间ELWB婴儿的严重并发症（例，%）

注：NRDS：新生儿呼吸窘迫综合征，BPD：支气管肺发育不良，ROP：早产儿视网膜病，NEC：新生儿坏死性小肠结肠炎，PVL：脑室周围白质软化

2.7不同年份ELBW婴儿存活率：共有329例ELBW婴儿进入研究，从2011年至2017年ELBW婴儿存活率呈逐年增加趋势，其存活率为：2011年30.0%、2012年53.6%、2013年58.1%、2014年54.5%、2015年63.5%、2016年67.2%、2017年64.2%，见图4。

图4   不同年份ELBW婴儿存活率

2.8不同年份ELWB婴儿比较：前后两阶段比较（2011年1月--2014年12月和2015年1月--2017年12月）：前一阶段病人总数为135例，其中存活72例（53.3%）、放弃治疗35例（25.9%）、死亡28例（20.8%）；后一阶段病人总数为194例，其中存活126例（64.9%）、放弃治疗33例（17.0%）、死亡35例（18.1%）。前一阶段住院治疗患儿平均住院时间（46.5±28.8）d、平均机械通气时间（4.0±7.1）d、平均住院费用（74872.3±31606.5）元；后一阶段住院治疗患儿平均住院时间（45.6±30.7）d、平均机械通气时间（6.6±9.9）d、平均住院费用（117827.1±36906.1）元。后一阶段较前一阶段存活率提高、放弃率及死亡率均降低、平均住院时间及机械通气时间缩短、平均住院费用增加。

2.9存活患儿的随访情况：

存活出院的 198例ELWB婴儿中电话随访146例，失防52例。其中随访到最大年龄为7岁3月，最小年龄为5月，死亡3例，2例死于呼吸系统疾病，1例死于重症感染。随访患儿的身高、体重随年龄的生长，呈现追赶生长现象。电话随访年龄≥5岁的患儿中，有17.6%身高小于同龄儿的第三百分位，有29.4%体重小于同龄儿的第三百分位，见表2。

表2   143例存活患儿体格发育情况

注：3岁以前为身长

随访的143例患儿中，仅有29.4%[42/143]按时接受《盖塞尔发育量表》进行评估。56.6%[81/143]按时到基层医院进行普通体格检查及发育评估，14.0%[20/143]未按时进行发育评估，按电话随访患儿精神运动发育情况进行评估。且随访到的143例患儿中合并BPD86例（60.1%），有运动障碍32例（37.2%）、精神障碍26例（30.2%）、生后2年内再入院42例（48.8%），非BPD患儿57例，有运动障碍12例（21.1%）、精神障碍8例（14.0%）、生后2年内再入院16例（28.1%），两组患儿运动、精神及生后2年内再入院情况的比较，差异均有统计学意义，见表3。

表3  BPD组与非BPD组精神运动发育及生后2年内再入院情况的比较（例，%）

3. 讨论

早产的发生率呈逐年上升的趋势，世界卫生组织报道世界范围内早产儿的发生率已达到10%^[5]，我国早产的发生率为7.8%^[6]。随着我国“二孩”政策的实施和辅助生殖技术的快速发展，高龄、高危产妇及多胎妊娠明显增加，ELWB婴儿呈明显增加趋势。刘颖钏等^[7]报道同济大学附属第一妇婴保健院分娩ELWB婴儿由2008～2012年的30.2%上升至2013～2016年的64.8%。我院新生儿科收治的ELWB婴儿由2011年10例上升至2017年81例，说明我院的ELWB婴儿呈逐年增加趋势，这可能与我院为省级三甲妇幼保健院高龄、高危产妇较多有关；另外现在的不孕不育症发生率日趋增高^[8]，我院的生殖中心是河南省开展试管婴儿助孕治疗最早的两家单位之一，每年通过辅助生殖技术受孕的病人急剧增加，这导致了较多的多胎儿和ELWB婴儿的增加。

早产是新生儿死亡的主要原因,国外统计资料显示，大多数早产发生的原因尚不明确，第二位原因为胎膜早破，双胎妊娠可使早产的风险增加^[10]，国内李文丽等^[9]报道郑州2517例早产儿发病原因是胎膜早破、妊高症、双胎等。双胎或多胎妊娠者胎膜早破发生率为单胎妊娠的2倍^[11]，本研究中胎膜早破的发生率为24.0%[79/329]，且双胎妊娠中胎膜早破的发生率为37.1%[49/132]。李爱月等研究报道^[12]，引起ELBW婴儿的常见围产期高危因素依次是：妊高症、双胎/多胎妊娠、高龄孕妇（≥35岁）、胎膜早破等。本研究发现ELBW婴儿的常见高危因素依次为：妊高症（65.9%）、胎膜早破（30.3%）、双胎/多胎妊娠（24.5%）、高龄产妇（21.8%）等，与报道基本一致，因此，对胎膜早破适当、准确的诊断对于减少早产的发生至关重要^[13]，孕妇应正规行产前检查，尤其是合并有高危因素的孕妇，应及时处理围产期高危因素，尽可能的降低早产儿出生率。孕妇的围产期高危因素可导致早产的发生，针对某些高危因素采取相应防治措施，可一定程度上延长孕周或减少早产的发生^[14]。

ELBW婴儿的胎龄和出生体重越小，生后严重并发症发生率越高，救治难度越大，存活率越低。国外有研究报道美国出生胎龄<24周、24～<25周、25～<26周、26～<27周、≥27周的超早产儿的存活率分别为24.3%、59.7%、77.7%、85.2%、90.9%^[1]；出生体重<500g、500～799g、800～999g的各组婴儿的存活率分别为40.0%、63.4%、88.3%^[15]。本研究中不同胎龄存活率分别为0%、30.8%、48.5%、66.4%、74.0%、94.4%及不同出生体重存活率分别为0%、14.3%、33、9%、38.8%、50.5%。本研究提示胎龄及出生体重越小，与发达国家的抢救水平差别越大，除了抢救水平，可能还与中国父母面对ELBWI会感到恐惧、无助和忧虑，对这部分患儿抢救观念有关。

有报道示ELBWI住院期间RDS、BPD、ROP、PVH—IVH、PVL并发症的发生率与不同地区、医院之间的围产医学救治技术和管理水平差异有关^[16]。美国8515例出生胎龄<28周的ELBW婴儿住院期间并发症发生率从高到低依次为NRDS(93.0%)、ROP(70.0%)、BPD(50.8%)、IVH(34.7%)、NEC(11.4%)^[17]，本次研究的198例存活患儿中住院期间NRDS（81.8%）、BPD（50.2%）发生率与报道的发生率相当，而PVH（13.4%）、ROP（7.3%）、NEC（4.6%）发生率低于相关报道,考虑主要是因为美国收治了更多更小胎龄、更小出生体重的婴儿有关。本研究中胆汁淤积发生率较高，考虑与患儿长期应用静脉营养有关，故加强ELBW婴儿的胃肠道管理，早期微量喂养、缩短肠外营养时间，并加强ELBW婴儿肠外营养的管理，再保证患儿能量的同时尽可能减少脂肪乳的输入。

早产儿通常在环境适应方面的能力较低，容易出现多种并发症，同时在其出院之后若出现不当的喂养，早产儿们容易在体格以及神经系统等多方面的发育过程中出现一定的障碍^[18],本次研究电话随访到年龄≥5岁的ELWB婴儿中仍有17.6%的患儿身高小于同龄儿的第三百分位，有29.4%的患儿体重小于同龄儿的第三百分位。BPD 是早产儿常见的呼吸系统合并症,近年来随着极低和超低出生体重儿救治成活率的提高,BPD 发生率有逐渐增加的趋势。BPD 患儿因肺功能异常,易合并呼吸系统疾病,需反复住院治疗,且产生不良的远期神经发育结局^[19]。BPD患儿因肺功能异常,易合并呼吸系统疾病,需反复住院治疗,且易合并不良的远期神经发育结局，本次研究电话随访的143例患儿中，合并BPD86例（60.1%），非BPD患儿57例（39.9%），且BPD患儿与非BPD患儿在运动、智力及生后2年内再入院比较差异有统计学意义，与报道结果一致。

综上所述，近年来ELBW婴儿呈逐年增多趋势，存活率也明显提高，但和国内先进水平相比还有一定差距，我们要重视ELBW婴儿临床管理的每一个环节，努力降低住院期间严重并发症的发生，降低死亡率，提高救治水平。受地域及家属配合度的限制，本研究尚存在一定的局限性，神经系统评估中仅有29.4%按时完成《盖塞尔发育量表》，有14.0%未按时进行发育评估，按电话随访患儿精神运动发育情况进行评估，存在一定的主观性，且本研究中随访例数较少，无定期规律随访，长期随访缺乏统一的内容，需进一步行院外规律随访研究。

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