Sublay联合CST术式在治疗腹壁切口疝中临床分析

何可¹  臧洲¹ 陈杰²

作者单位：236000  安徽省阜阳市第二人民医院普外科¹；100043  首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科²

【摘要】 目的  分析Sublay联合组织结构分离技术（CST）在治疗腹壁切口疝中的应用，探讨Sublay联合CST在治疗腹壁切口疝中的疗效。方法  回顾性分析2016年05月～2018年05月首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科及阜阳市第二人民医院收治的60例行Sublay联合组织结构分离技术治疗腹壁切口疝患者的临床资料。 结果 60例患者均顺利完成手术，术后顺利出院，平均住院时间(10.3+2.29)d。未见肠瘘、补片感染、肠梗阻、腹腔间隔室综合征等严重并发症。脂肪液化、切口感染4例，通过适当敞开引流、换药等处理痊愈出院。慢性血清肿3例，经过穿刺、加压包扎后痊愈。慢性疼痛5例，疼痛轻微，对症处理后症状好转。复发1例，经检查为补片膨出，未见有临床症状，不需要手术仅使用腹带加压包扎。结论 ：Sublay联合CST治疗腹壁切口疝安全、有效、经济、复发率低、对患者腹腔脏器功能干扰小，值得临床推广。

【关键词】腹壁切口疝；Sublay修补术 组织结构分离技术；

The application of Sublay combined with CST in the treatment of abdominal incisional hernia

HeKe，ZangZhou，. Department of general surgery, Fuyang Second People's Hospital of Anhui 236000，China；² Department of Hernia and Abdominal Wall Surgery, Beijing Chao-yang Hospital，Capital Medical University，Beijing 100043，China.

Corresponding author：

【Abstract】  Objective To analyze the application of Sublay combined with Component separation technique (CST) in the treatment of abdominal incisional hernia , and to explore the therapeutic effect of Sublay combined with CST in the treatment of abdominal incisional hernia. Methods This retrospective review included 60 patients from May 2016 to May 2018 who had a incisional hernia which treated with Sublay combined with Component separation technique (CST) in the department of Hernia and Abdominal Wall Surgery, Beijing Chao-yang Hospital，Capital Medical University and The Second People's Hospital of  Fuyang City. Results  The 60 patients were successfully completed surgery, postoperative discharge, the average length of stay (10.3+2.29) d. No serious complications of intestinal fistula, patch infection, intestinal obstruction, abdominal compartment syndrome. Fat liquefaction、incision infection in 4 cases, Recovery and discharge through appropriate open drainage and cleaning dressin.3 cases of chronic serum swelling, after puncture, pressure dressing healed. Chronic pain in 5 cases, mild pain, symptomatic treatment improved symptoms. 1 cases of recurrence, the check for the patch prolapse, no clinical symptoms, does not need the surgery only use compression bandage bandage. Conclusion Sublay combined with CST for the treatment of abdominal incisional hernia is safe, effective, economical, low recurrence rate, little interference to patients with abdominal organ function, it is worthy of clinical promotion.  

【Key words】 Incisional hernia；Sublay repair ;Component separation technique

随着饮食结构改变、环境因素影响、人口老龄化加剧，腹部手术数量在逐年增加，由医源性因素导致的腹壁切口疝越来越受到外科医生的重视^[1]。腹壁切口疝是腹腔内组织或器官经由手术切口的潜在间隙或薄弱区域突出于体表所形成的腹壁包块，一旦形成常逐渐增大，且外科手术是目前治疗腹壁切口疝唯一方法^[2]。腹壁切口疝手术治疗方式很多，目前常用的手术方式有：Onlay、Sublay、Ipom、腹腔镜手术、组织结构分离技术、主动减容技术等^[3]，其中Sublay是目前国内外较为常用的术式。回顾性分析2016年05月～2017年05月首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科及阜阳市第二人民医院收治的60例行Sublay联合组织结构分离技术治疗腹壁切口疝患者的临床资料。现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组患者共60例，男39例，女21例，年龄27～76岁，平均年龄(65.25± 9.98)岁 。初发疝56例，复发疝4例。切口类型：上腹部正中切口及旁正中切口29例；下腹部正中切口14例；经腹直肌切口10例；肋缘下切口4例；腰部切口3例。疝环最大直径5～19.5cm，根据我国疝和腹壁外科学组2014年制定的分型标准^[4] ，小切口疝3例，中切口疝10例，大切口疝35例，巨大切口疝12例。合并高血压病10例，糖尿病5例，COPD7例，肥胖3例。

二、方法

1.围手术期准备：行常规入院检查，术前常规护理，告知患者术前基本程序，取得患者及家人配合，消除患者紧张心理。术前前一天开始进食流质，术前8小时禁食水；常规予以复方聚乙二醇电解质散口服消化道灌肠，必要时术前当晚及术前清晨清洁灌肠各一次；术前清晨常规留置胃管、尿管。有慢性咳嗽、高血压、血糖高者可予以对症处理，血压、血糖控制在可手术范围内。必要时术中应用抗生素预防感染。

2.手术过程：患者均使用全身麻醉，均采用Sublay修补法：沿疝环区域在原切口处做梭形切口，切除原手术瘢痕及多余皮肤，找到疝囊，仔细游离出整个疝囊并显露疝环。向疝环周边游离肌后间隙（超过疝环边缘5 cm以上），找对层次尽量保持腹膜完整性（腹膜有破裂者用2-0可吸收缝线修补）。采取CST技术，充分分离深筋膜、腹外斜肌和腹直肌前鞘肌至无张力（根据缺损情况甚至达腋中线、剑突下、耻骨联合、深筋膜皮瓣甚至至胸壁）。游离过程中注意不要损伤进入肌内的血管和神经。还纳疝囊后用2-0可吸收缝线关闭疝环，彻底止血后冲洗干净，将补片平铺于腹膜与腹直肌后之间（充分展平补片），补片大小应超过疝环边缘5 cm以上(图一)，康派特胶水固定补片（图二）。补片上方放置24#引流管1根另戳皮引流（图三A），PDS-II缝线连续缝合腹直肌前鞘（图三B）。于皮下与前鞘之间放置2根26#引流管(图四)，接引流袋，缝合皮下组织及皮肤，腹壁用腹带适当加压包扎。

3.术后处理：按全麻后常规护理，监测生命体征、吸氧、禁食水、补液、抑酸、止血、营养支持、酌情使用抗生素3～5 d。经过尿管间接测量膀胱内压测量腹腔内压。术后胃肠功能恢复后拔出胃管进食少许流质，增加饮食减少补液量（必要时可使用促胃动力药、开塞露等辅助排气）。术后打好腹带早期下床活动。仔细观察腹腔引流管量及性质，保持引流管通常在位，引流量<10 ml/d（行CT或彩超检查排除积液）可拔除引流管。术后3个月内注意休息，加强营养，适当活动（禁止重体力劳动）。腹带加压包扎6个月以上，注意避免引起咳嗽、便秘、尿潴留等疾病发生。术后患者随访3个月～1年。

结   果

60例患者均顺利完成手术，术后顺利出院。术中出血量30～170ml，平均出血量(97.83+23.43) ml；手术时间为94～140min,平均时间为(105.22+ 8.15) min；术后住院时间：7～16d。平均住院时间(10.3+2.29)d。未见肠瘘、补片感染、肠梗阻、腹腔间隔室综合征等严重并发症。切口感染、脂肪液化4例，通过适当敞开引流、换药等处理痊愈出院。慢性血清肿3例，经过穿刺、加压包扎后痊愈。慢性疼痛5例，疼痛轻微，对症处理后症状好转。复发1例，经检查为补片膨出，未见有临床症状，不需要手术仅使用腹带加压包扎。

讨   论

腹壁切口疝是医源性因素导致的一种常见疾病，与腹壁感染、缝合技术不当、腹内高压、腹壁肌肉薄弱、高龄等因素有关。国外有资料报道其发生率在2% ～ 11%^[5]。目前认为手术是治疗腹壁切口疝的唯一有效方法，手术治疗腹壁切口疝的目的是闭合腹壁缺损、加强腹壁结构、恢复生理功能等。

传统缝合方法治疗腹壁切口疝因其复发率较高已经逐步被淘汰^[6]。伴随着修补材料学的发展腹壁切口疝修补取得了良好的进展。腹腔内补片植入修补术( intraperitoneal onlay mesh，IPOM)是将补片放置于腹腔内，紧贴腹壁，无需进行广泛分离，此种操作方法相对简单，术后较少形成血清肿、浆液肿、不易感染等。但此种方法需打开腹腔，术中有损伤肠管、术后致肠梗阻、腹腔积液等，甚至有出现迟发性肠瘘报道，并发症较严重，目前应用较前减少。Onlay术式是在腹壁脂肪与肌鞘之间进行修补加固腹壁的一种手术方式，此术式操作简单，不进入腹腔对腹腔干扰较小，但其复发率较高，术后易形成血清肿、切口感染等。此术式目前在治疗腹壁切口疝上存在不少争议，在治疗有腹腔感染的腹壁切口疝患者时较为理想。Inlay术式是肌间置补片修补法，该术式中补片的周边组织不能给补片提供良好的固定点，多种因素会导致手术失败，术后易复发。国内有临床研究结果报道此种术式复发率可达到44%^[7]。Sublay术式采用腹膜前置补片修补，此种术式补片与腹肌紧贴，便于组织长入补片，形成补片-瘢痕复合体，可承受较大张力，安全、经济、复发率低^[8]。但此种术式操作较复杂，手术创伤大。

回顾分析本60例未打开疝囊采用Sublay术式联合组织结构分离技术治疗腹壁切口疝的患者临床资料，未见肠瘘、补片感染、肠梗阻、腹腔间隔室综合征等严重并发症。此种术式尽量不打开疝囊，对腹腔干扰降至最低。术中不会造成医源性肠管损伤，对腹腔干扰小，术后患者胃肠功能恢复快，患者可尽早拔除胃管，早期进食流质。另外在腹壁操作，不损伤肠管，手术区域相对清洁，未见发生补片感染等并发症。此组患者采取CST技术，根据腹壁缺损需要，将腹壁尽量分离至无张力，扩大了腹腔总容积，术后患者胃肠减压至肛门恢复自主排气，术后60例患者均经过尿管间接测量膀胱内压测量腹腔内压，其中有3例患者腹腔内压力（IAP）≥12 mmHg至腹腔内高压（IAH），经积极保守治疗后未发生腹腔间隙综合征（ACS）^[9]。CST技术手术创面大，术中我们充分止血、皮下放置两根引流管引流，引流量<10 ml/d时（一般3～5天）常规行CT或彩超检查排除积液后拔出腹腔引流管，术后未见有血肿并发症发生。手术后的炎症反应是不可避免的，大多数血清肿无症状，可自行吸收，但如是慢性血清肿需进行对症支持治疗。此组患者有3例发生血清肿，均为出院后复查时出现，患者仅有轻度不适，无发热、疼痛等，经过彩超引导穿刺后加压包扎痊愈。有4例患者发生脂肪液化、切口感染（术后3～5天），患者皮下组织发生脂肪液化进而引起感染，经过部分敞开、利凡诺纱条引流、切口换药后出院时伤口痊愈。术后随访过程中有5例患者出现轻度腹部慢性疼痛，均为补片周围不适感，可能和补片本身因素导致或补片和周围组织形成的“瘢痕板”有关。有1例患者术后8月出现复发，经检查为补片周围组织膨出，此患者有COPD病史，长期慢性咳嗽，患者出院后体重较术前增加明显，且目前认为肥胖是术后复发常见诱因之一^[10]。

此种术式在治疗腹壁切口疝中治疗情况我们总结如下：(1)术前完善检查、进行详细术前评估、处理术前并发症，对于巨大切口疝病人，必要时可应用CT三维重建方法估计腹腔容积比^[11]，预测术后ACS发生的风险，如果风险较大可予以主动打开疝囊，采取主动减容技术来预防并发症。因此选择此种手术方式要注意选择合适病例。(2)术中采取CST技术时走对层次，术中彻底止血，防止术后出血形成血肿，分离过程中注意保留腹壁穿支血管及神经，降低术后切口并发症及术区疼痛不适感^[12]。疝囊有破裂时用2-0可吸收缝线缝合。(3)术中将补片充分展平，腹壁组织与补片充分贴合，使补片超出疝环边缘5 cm以上，应用医用胶水固定补片，避免使用缝线固定补片（防止术后因结扎后补片萎缩引起疼痛等）。(4)术中在补片前方、皮下放置24#或26#引流管（不用负压球，以免脂肪粒堵塞侧孔导致引流不通畅）引流积液，术后拔出引流管时一定要复查彩超或CT，排除引流管不畅引起积液。(5)术中进行腹壁缝合时应使用抗张能力强、吸收缓慢的可吸收缝线（PDS-II），避免术后因缝线过早吸收断裂而组织愈合不良时引起复发。(6)补片选择根据各单位情况决定，我中心采用TiLENE Mesh疝修补网，本网片由德国pfm医疗集团生产，轻量，防粘连，网孔较大。有研究证明，网孔大于4mm的补片只引起较少的急性炎症反应，组织纤维化局限于炎症区域周围，纤维网孔主要由脂肪组织而不是瘢痕组织所填充，术后不会引起明显僵硬不适。(7)术后腹带均匀加压包扎至半年以上，适当运动、避免腹压剧烈增加、控制体重，治疗使腹压增加的常见病因（咳嗽、便秘、尿潴留、腹水等）。

总之，采用Sublay联合组织结构分离技术在治疗腹壁切口疝中安全、有效、复发率低、对患者腹腔脏器功能干扰小、费用低，值得临床推广。

参 考 文 献

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