超声诊断门静脉积气与右心腔积气死亡病例1例

刘小艳 （昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650000）

患者男，42岁，因“发热4天”入住我院呼吸科，患者于4天前出差淋雨受凉后出现发热，最高体温达39.7℃，伴咳嗽、咳痰，痰为黄色脓痰，量少，伴畏寒、出冷汗，其余无特殊。既往身体健康，3年前曾于当地医院行肛瘘手术。入院当天于门诊行腹部超声检查提示：肝胆胰脾肾未见明显异常声像，行胸部CT提示：双肺下叶及右肺中叶少许感染。入院后查体：呼吸20次/分，心率120次/分，体温39.4℃，血压127/58mmHg，腹部平坦，无压痛及反跳痛，双肺下叶闻及少许湿罗音，其余无特殊。血常规：14.4×10⁹/L，中性粒细胞比例：80.2%，淋巴细胞比例：13.6%，超敏C反应蛋白：45.71mg/L。入院后给予抗感染、对症、支持治疗两天后，患者诉全身胀痛明显，小便量少，出现反复呕吐、腹泻等情况，复查腹部超声示：肝脏大小形态正常，包膜平整，肝内见弥漫性非均匀性分布的大量气体回声，肝实质回声显示不清，门静脉主干显示不清，失状部门静脉内见明显气泡回声，PW可引出尖锐毛刺征双相频谱，胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常，盆腔探及无回声区，最深约0.7cm，升结肠及回盲部肠壁弥漫性增厚，最厚约3.5mm；阑尾显示不清，该处肠间未见明显游离积液，超声诊断示：1.肝内门静脉系统广泛显著积气声像；2.升结肠及回盲部肠壁弥漫性增厚声像，多考虑炎症所致；3.盆腔少量积液（见图1、图2）。当日行经胸超声心动图示：各房室内径大小正常，各瓣膜形态、活动度未见异常，心包腔内未见明显异常回声，右心腔、下腔静脉、门静脉内见气泡回声，经胸超声心动图诊断：1.右心腔、下腔静脉、门静脉系统广泛积气声像，建议排外消化系统疾病2.轻度肺动脉高压（见图3）。后又行全腹部CT示：肝脏形态大小正常，肝内门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉见气体影，其余未见明显异常，CT诊断：肝内门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉分支积气，余未见明显异常（见图4）。予以补液对症治疗后，呕吐、腹泻好转，入院三天后全院会诊后考虑：消化道感染，具体病因不明，患者病情重，累及心脏，心肌细胞受损，出现心率失常。与家属沟通后植入临时起搏器，经积极抗感染、强心、利尿、保肝、维持水电解质平衡、护胃等治疗后，患者病情无明显改善，于入院第8天经抢救无效死亡，死亡诊断：1.发热查因（腹腔感染可能）2.脓毒血症3.恶性心率失常4.临时起搏器植入后。

讨论:肝—门静脉积气（Hepatic portal venous gas，HPVG）是指由于各种原因导致气体在门静脉及其分支异常积聚形成的现象。HPVG不是一种独立的疾病，通常继发于消化道疾病，且持续时间短暂，临床少见。

目前，推测HPVG产生的原因可能有三种：①肠壁粘膜发生破坏或消化道内压力增高，迫使胃肠道气体进入门静脉系统，如缺血坏死性肠炎，肠梗阻等②门静脉属支所属脏器产

气杆菌感染引起，如肝移植术后感染，门静脉脓毒血症等③门静脉内气体注入，如肝脏介入治疗术中误穿刺入门静脉及分支所致等^[1]。这几种原因可同时发生，临床发生的HPVG病例多数是由于肠粘膜受损所致。本病例中，患者血常规：白细胞14.4×10⁹/L，中性粒细胞比例80.2%，淋巴细胞比例13.6%，超敏C反应蛋白：45.71mg/L，患者病程中反复发热、腹泻、呕吐，再综合CT及超声检查结果初步诊断可能为腹腔内感染所致肠壁粘膜受损，致使肠道内气体进入肠系膜上静脉，再汇入门静脉，本病例中行心脏彩超见下腔静脉、右心内积气声像，笔者推测可能是由于①气体通过肝血窦至肝静脉，汇入下腔静脉，引起右心腔积气②腹腔内感染病灶侵犯下腔静脉，致使腹腔内气体从下腔静脉入右心腔引起积气。但是对于气体能否通过肝血窦，目前尚有争议，而本病例中因肝门静脉系统广泛显著积气，肝静脉显示欠满意，无法直接判断其内是否有气泡回声，对于本病例中下腔静脉、右心腔所见气体表现，暂时无法判断其是否与腹腔感染相关，有待后续进一步分析。

HPVG的超声鉴别诊断主要是要与弥漫性肝内胆管积气进行鉴别：有学者^[6][7]通过门静脉造影总结了HPVG的影像学特点，即在肝包膜下2cm内出现的分枝状气体影为HPVG诊断依据,而肝内胆管积气更接近肝门区，形成这种特点可能是由于门静脉的离心性血流把气体带向肝周，而胆管气体则随胆汁向心性流向肝门。门静脉系统广泛积气是临床少见病例，本病例患者在住院过程中多次复查腹部CT及超声检查，仅一次提示门静脉积气表现，说明门静脉积气持续短暂，偶有发现。门静脉积气作为一种临床影像学特征，平日工作遇到时，应仔细分析其病因，以便于临床早期诊断和治疗。

参考文献：

[1]刘灵军，于洋，李肖. 门静脉积气临床与影像学研究进展[J].中华临床医师杂志，2011，23（12）：7061-7062.

[2] Nelson AL,Millington TM，Sahani D，et al.Hepatic portal venous gas:the ABCs of managememt.Ann Surg，2009，144:575-581.

[3] Abbound B,El Hachem J,Yazbeck T,et al.Hepatic portal venous gas:physiopatho-
logy，etiology，prognosis and treatment.World J Gastroenterol，2009，15：3585-3590.