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症状管理理论在慢性病领域中的应用进展
摘要：从症状管理理论来源、核心概念、理论的最新发展及在慢性病各个领域中的应用进行综述。分析该理论在癌症患者、慢性肾脏病患者、HIV患者等中的应用。基于症状管理理论的干预措施围绕症状体验、症状策略和症状结局展开，对其中一个或两个核心要素进行探索，使护理模式多样化，为扩大其临床应用和进一步研究提供依据和参考。
关键词：症状管理理论；慢性病；应用；
现代社会越来越重视“生活质量”，医疗护理已经不仅仅局限于“疾病治愈”。慢性非传染性疾病以心血管疾病、癌症、和慢性呼吸系统疾病为主，具有症状复杂、病程长、难治愈等特点，症状负担不仅给患者带来身心痛苦，还会扰乱其家庭社会功能，无论是单一症状，还是症状群的管理都需要相关理论的支持和指导[1]。本文从症状管理理论及其发展、在慢性病领域中的应用等几个方面进行综述。
1.症状管理理论及其发展
1.1 症状管理理论的起源
症状管理理论（Symptom management theory,SMT）从美国加利福尼亚大学圣弗郎西斯科（UCSF）症状管理理论模型（symptom management model,SMM）发展而来，并于2001年和2008年正式更名为SMT[2]。 该模型提出六个假设：①自我报告的是症状评估的金标准；②干预措施可以在症状出现前实施；③不能用语言表达的人群如：婴儿、脑卒中患者可由其照护者代为陈述；④症状管理策略可能针对个体、家庭或其工作环境；⑤症状管理是一个动态的过程；⑥所有的症状都需要管理；
1.2 症状管理理论的内容
1.2.1 核心概念 SMT强调有效的症状管理包括3个核心要素：症状体验（symptom experience）、症状管理策略(symptom management strategies)和症状结局(outcomes)[2]。症状体验包括个体对症状的感知、症状的评估和对症状的反应，症状体验维度间存在双向影响关系。症状管理策略是指通过生物医学、专业管理和自我管理策略延缓或预防消极状态的出现。症状管理策略是一个动态的过程，随着时间及患者的接受度而随时调整。症状结局从症状策略和症状体验中产生。SMT指出与症状结局有关的七个结局指标，分别为功能状态、情绪状态、自护能力、病死率、生活质量、医疗费用、共病率，其中症状状态是核心结局指标。
1.2.2 护理学核心概念 Dodd[2]等将护理学的三大维度与症状管理理论结合起来，将人、环境、健康/疾病定义为症状管理过程中的影响因素。人的维度包括人口学特征、心理、生理和社会学等固有变量；健康和疾病维度是个体在健康或疾病状态下特有的变量。环境维度是症状发生的条件和环境的集合，包含物理、社会和文化等变量。
1.3 症状管理理论的发展
Lenz[3]于1997年提出不适症状理论（theory of pleasant symptoms,TUS）,该理论包含三个维度：症状体验、影响因素和结果，症状是该模型的中心焦点，每个症状都被概念化为多维体验；Armstrong[4]提出症状体验模型（Symptom Experience Model,SEM）,该模型认为症状具有乘法性质，患者的痛苦随着症状的出现成倍增加；Henl等[5]于2003年提出症状的时间体验模型（Symptom Experience in Time,SET）, SET将症状的体验、感知及相关的症状管理过程建模成事件发生的时间序列，提示对症状的评估和管理过程中重视纵向研究[6]；中国学者张卫等[7]提出症状群管理模式，他提出症状群管理的第一步就是在多个症状中选择要优先干预的症状群，干预方案应以坚实的证据为基础、以症状群为目标，将症状群的影响因素考虑进来。
2.症状管理理论在慢性病领域中的应用
2.1 应用对象
2.1.1癌症患者
症状管理的研究最初多见于癌症领域，癌症患者面临着与疾病及治疗相关的不同症状困扰，而且癌症病人症状出现的时间、程度、类型因人而异，严重影响了患者及其家庭成员的生活质量。SMT作为理论框架用于探究癌症患者症状及其症状群与患者功能状态和生活质量之间的关系，So W 等[8]通过对215名乳腺癌女性患者进行调查，发现乳腺癌女性患者疲劳、疼痛、抑郁症候群严重程度与其生活质量成负性相关。基于SMT制定的干预措施普遍应用于癌症患者，并在不断的临床实践中寻找相对有效的方案，Kwekkeboom等[9]进行一项认知-行为策略（CBS）随机对照试验，164名晚期癌症患者接受意象训练、放松训练等，结果显示CBS可以降低癌症患者症状群的严重程度。
2.1.2 慢性肾脏病患者
慢性肾脏病（Chronic kidney disease,CKD）患者在整个病程中会出现多种症状，研究表明[10],CKD患者出现的症状平均能达到6~20种，沉重的症状负担大大降低了患者的生活质量。近年来SMT在慢性肾脏病的症状评估上得到了广泛的应用。目前国外对于CKD患者症状评估的研究进展迅速，Derek K等[11]进行了一项RePROM试点试验，通过病人在线填写问卷自我报告健康状况，从而为患者提供有关治疗的相关信息。我国对于慢性肾脏病症状管理的研究起步比较晚，高云[12]采用修正的“血液透析患者症状评估量表”对维持性血液透析（MHD）患者进行症状负担调查，分析MHD患者发生症状的现状。基于SMT强调针对患者的症状寻找有效的自我管理策略，黄春林教授[13]对CKD治疗和调养提出融入中医脾肾相关理论的见解。
2.1.3 HIV患者
随着抗病毒治疗的不断进展，HIV感染已逐渐慢性化。HIV患者由于疾病本身原因、药物副作用及并发症引起的持续症状，常常承受巨大的身心痛苦，因此HIV患者的症状管理已成为治疗HIV重要的一部分。赵蕊等[14]将HIV患者症状管理定义为动态评估HIV患者的症状，根据患者的症状体验和症状应对能力，对HIV患者进行动态处置的过程。Spiring[15]提出HIV感染症状管理自我调节模型,症状体验、社会支持和其它影响性因素与HIV患者症状管理、药物依从性结合在一起，社会支持和社交网络影响着患者适应征状的方式及进展。临床医护人员在HIV社会支持方面发挥着重要的作用。有研究表明[16]，护士对HIV母亲进行家访可以有效地改善患者的症状体验，提高其生活质量。
2.1.4慢性肺病患者
慢性肺病包括慢性阻塞性肺疾病、肺心病等疾病是一类进展性疾病，研究表明[17],慢性肺病患者常见疲劳、呼吸困难及抑郁症状。SMT在慢性肺病发展为肺心病的症状管理方面发挥着重要的作用。SMT关注于慢性肺心病患者生理心理症状、自我管理策略、患者自我报告于症状结局之间的关系等方面[18],从而指导慢性肺心病患者病程管理。张娜[19]等指出通过动态追踪慢性阻塞性患者的症状体验及其影响因素，可以推进研制疾病多症状评估的特异性量表，推动症状评估的研究，进而提高症状管理水平。
2.1.5其他慢性病患者
SMT同样适用于其他慢性疾病的症状管理，董宁等[20]认为对慢性肝硬化患者症状管理首先要主观评估症状是否存在，借助工具客观的量化症状，然后采取相应的症状管理策略。SO[21]将症状管理理论与残疾过程模型相结合应用于类风湿关节炎患者，建立了残疾干预模型，为老年风湿性关节炎患者治疗方案的制定提供了概念基础。
2.2基于症状管理理论的实践研究
自SMT理论提出后，便迅速的在慢性病领域得到广泛应用，实践研究紧紧围绕着症状体验、症状策略、症状结局三大要素，引导医务人员发展多样化干预策略，以减轻症状对患者的不良影响。
2.2.1 姑息性护理
姑息性护理是一种积极的、功能整体性的护理，运用循证医学和循证护理学，减轻或消除患者的疼痛或其他不适症状[22]。护士在姑息护理中起着重要的作用，在实施姑息性护理时，针对患者出现的不同症状采取个体化干预措施。韩琳[23]针对癌因性乏力出现乏力的原因及诱因，通过举办健康讲座的方式对患者进行心理干预，并在康复师的指导下为对患者进行运动干预，有效的减轻了癌症晚期患者癌因性疲乏。姑息护理在发达国家应用较为普遍，Pakseresht[24]等认为患癌儿童在住院期间出现刺激性症状需要姑息护理，建议姑息护理在发展中国家推行。
2.2.2研制、修订量表
SMT中症状体验维度可以指导护士对患者进行全面、科学的评估，症状群概念的提出更需要症状评估方法与量表的发展。臧瑜[25]对安德森症状评估量表（MDASI）中肺癌版块进行修订，进一步确定了肺癌患者的症状群及其影响因素。Stephanie A等[26]成立焦点小组进行针对未进行肾脏替代治疗的慢性肾脏病患者的问卷编制，70名患者完成了和生活质量相关的症状问卷。
2.2.3 认知行为疗法
认知行为疗法（CBT）最早是心理学领域用于治疗抑郁症的疗法，Lee[27]认为认知行为疗法可以缓解病人症状，培养患者应对疾病的信念。Kwekke等[28]对164名接受化疗的癌症患者进行为期9周的意向训练和放松训练，结果、统计学结果显示CBT可以有效的控制患者的疼痛症状。
2.2.4 远程网络护理
随着信息化社会的进步，基于网络平台的症状管理具有方便、经济等突出优势，而得到迅速的发展。Stephanie等[29]开发症状管理网站，形成症状个体化管理策略（Symptoms and Individualized Strategies,OASIS）网络应用程序，应用此程序对126名农村患者进行测试，证实了远程网络护理在症状管理中的可行性。Ashley[30]通过智能手机及电脑让患者在就诊前完成症状自评,使症状管理的更为方便。
3.症状管理理论的不足之处
症状管理理论为护理人员解决临床问题提供了框架，但该理论局限在三个核心要素中，在具体应用中尚存在细节性问题，亟待解决。医护人员在对患者进行症状评估时认为患者的自我报告是“金标准”，但当患者自我感知不符合实际状况，医疗护理服务质量就会大打折扣[31] ;SMT侧重于症状策略的选择，但选择策略时忽略患者的参与性，患者的意愿及依从性在策略选择上有何影响未考虑进来；理论自身的局限性决定了其可发展性，临床医护人员须得重视其局限性并探索解决途径。
4.小结
综上所述，症状管理理论最初在癌症领域应用广泛，目前在慢性病领域逐渐得到重视。症状管理理论在慢性肾脏病、慢性肺疾病、HIV等均有应用，且应用形式多样，侧重点不同。但大体上围绕症状管理理论三大核心概念展开深入研究。但症状管理理论具有其局限性，对于某些要素及要素间关系描述不清，在该理论的基础上，衍生发展了诸多理论，我国护理研究者根据国情，对症状管理理论进行解读改善，发展适合我国的症状管理研究理论。
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