带状疱疹病后发热病例讨论

吴天华  吴啸  李响  

（河南省遂平县中医院   河南  遂平 463100）

关键词：  带状疱疹  过度治疗  发热  中医药疗法

带状疱疹早期治疗原则为止痛、抗病毒、消炎，以期缩短出疹过程，预防感染，减少并发症。清热解毒类中成药亦有效应用于发热病人。但有时过度的治疗会影响人体自身免疫功能，反而扰乱出疹过程，造成一些临床变证。下面我们总结带状疱疹病后发热病例讨论一则，分享给大家。

1  病历摘要

刘XX，性别：男，年龄：79岁，遂平县某高中退休教师。2018年5月13日8时入院。主诉: 高热不退3天。现病史：半月前左侧背胁肋部出现疱疹，初始发热，体温38.0℃左右，社区门诊诊断为背部带状疱疹，治疗上给予头孢曲松钠、利巴韦林、中成药清开灵药物静脉滴注治疗7天体温正常，继续口服阿昔洛韦治疗至半个月疱疹痊愈,期间无再发热。3天前突发高热，体温38.7—39.8℃，继续在社区门诊输液治疗﹙用药不详﹚效果不佳，身热3天持续不解，遂来院要求住院治疗。查：T39.7℃ P118次/分 R26次/分BP110/60mmHg。体形消瘦，精神可，面色潮红，心烦，口干舌燥，小便短赤，点滴难下，左侧背胁肋部疱疹已愈， 皮肤散在疹后色素沉着，口腔粘膜溃烂，咽红肿，舌红苔剥，脉细数。实验室检查：血常规WBC4.7×10⁹ /L  NEUT﹪71.4﹪ LY3.3×10⁹ /L  肝肾功能：AST20 U/L      ALT6 U/L CR157.09 mmol/L  BUN 3.19 mmol/L C反应蛋白10mg/L，尿检无异常，传染病四项乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病检测阴性。

既往史：既往健康，无肝炎、结核、皮肤病等病史。

入院诊断：西医诊断 1、口腔溃疡 2、高热原因待查；中医诊断：口疮 心经火热证。治疗经过：1、补液5﹪GS500ml+VitC3.0g+VitB6 200mg.0.9﹪NS250 ml +清开灵注射液20ml静脉滴注。中药清心除热，导赤散加味：生地10 g 木通6 g生甘草20 g 淡竹叶30 g 清半夏12 g  橘红15 g 生石膏12 g 以水600 ml煎至400ml早晚煎两次温服。服药二天，白天体温38℃左右，夜间仍持续39℃，肌注、肛塞退热药物效果不佳。

2病历讨论

住院医师：虽是疹后发热，但疹出已愈。壮热3天，精神尚可，面色潮红，烦躁，口干舌燥，小便短赤，点滴难下，左侧背胁肋部疱疹已愈， 皮肤散在疹后色素沉着，口腔粘膜溃烂，咽红肿，舌红苔剥，脉细数。按病口疮，证属心经实热辨治，以导赤散清心养阴，利水通淋，竹叶、半夏、橘红、石膏和胃清热除烦。服药2天病人体温不但不退，反而因反复应用退热西药发汗太过出现气短发渴，体温昼轻夜重之气阴两虚症状，2018年5月15日8时请主治医师指导治疗。

主治医师：病人虽然有口腔溃疡，血检各项指标正常，但疹后高热不退，应不是简单的真菌或霉菌感染。查体：神疲乏力、气短汗少，面色潮红，烦躁，口渴少饮，小便少，炽痛症状轻，食少，无大便，左侧背胁肋部皮肤散在疹后色素沉着，色茵红，口腔粘膜溃烂，咽红肿，舌质绛红，干燥少苔，脉细数。感染疱疹病毒本身由于自身免疫力下降或病毒长期潜伏待免疫力下降时而发病，口腔溃疡应为并发症之一。疹后毒热久恋，邪入营分，故见身热夜甚，烦渴少饮，疱疹虽愈但茵红隐隐，脉细数，舌降而干。发汗退热药物反复应用耗气伤阴。辨病仍为带状疱疹，证属疹后毒热久恋，热入营分之证。遵叶天士“入营犹可透热转气”之旨，治以养阴透热，凉血解毒，方选吴鞠通《温病条辨》之清营汤。然发汗退热药物反复应用已耗气伤阴，气虚恐透热无力，应加黄芪固扶正气，既保证清热而不损阳，又增加透热之功：生地10g  玄参9g 花粉10g 寸冬12g 丹参10g 牛子12g 川黄连5g射干15g 金银花30g 连翘15g 生甘草10g 黄芪15g。上药以水1000ml煎至800ml日夜分四次频服，犀角换为羚羊角粉3g ,每日一次冲服。服药一天体温降至37.8℃，连进三剂，体温36.7—37.4℃之间，精神渐好，烦渴症状减轻，食欲渐增，口腔溃疡渐愈，小便正常，大便一次，质干色正常。服药至第五天体温又复至38.6℃，家属情急，请主任分析指导治疗。

副主任医师：①发病特点：带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病，部分患者被感染后成为带病毒者而不发生症状。由于病毒具有亲神经性，感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内，当抵抗力低下或劳累、感染、感冒时，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症，本病好发于成人，春秋季节多见，发病率随年龄增大而呈显著上升，本例病人年龄79岁，符合发病特点。②中医认识:内径云“正气存内,邪不可干”(《素问遗篇•刺法论》)，“有病温者，汗出辄复热……复热者，邪气也”“邪之所凑,其气必虚”(《素问•评热病论》)。带状疱疹的发病多为正气虚弱，毒邪乘虚而发为因，经络阻滞、气血郁闭是发病之理。邪毒稽留不去，内热余毒未尽，耗伤正气是病机特点。③本病例特点：该患者年老体弱，脏腑功能低下，久病不愈，更兼反复发热耗气伤阴，过度应用寒凉清热药物清开灵注射液伤气遏阳，出现阳失温煦，阴失濡养，形成“疹出不畅，邪留不去”之势。查体症见：体温38.0℃，口腔溃疡基本愈合，食欲基本正常，表情倦怠，声音低怯，疱疹处虽皮肤愈合，茵红皮肤边沿仍透出淡黄之色，扶之碍手。舌质暗红无苔，根部、舌边津泛已不渴，四肢欠温，脉沉细弱。属阳气亏损，疹出不畅，邪毒稽留之证。④治疗方法：《医宗金鉴》治疹大法云“疹宜发表透为先，最忌寒凉毒内含”，“麻疹已出贵透彻，细密红润始为良，若不透彻须分晰，风寒毒热气虚祥……气虚人参败毒散，托里透疹效非常”。方选人参败毒散托里透疹，加黄芪、升麻、荆芥助气升阳，引阳出阴，煨当归温经补血。处方：人参10g黄芪15g升麻12g煨当归10g川芎12g羌活12g独活12g前胡12g枳壳12g桔梗10g柴胡12g赤茯苓12g荆芥12g每日一剂，水煎两次，热服，以渍渍汗出为度。停止输液、停用清开灵注射液。饮食清淡以粥类为主。

3、后记

服两剂后,原愈后皮肤边缘透出稀疏淡黄疱疹，体温降至37.5℃左右。加强皮肤护理，原方续服3剂，疹出无再增加，体温逐渐正常，精神渐佳。停药留观3天疱疹渐退，体温正常出院。