经鼻高流量氧疗在ICU急性呼吸衰竭患者拔管后序贯治疗中的应用

                           张丽娟，鲁厚清

                   铜陵市人民医院 ICU，安徽 铜陵 244000

项目基金：2017年铜陵市卫计委科研项目基金

【摘要】目的 探讨ICU急性呼吸衰竭患者撤除呼吸机拔管后应用经鼻导管高流量氧疗(HFNCO)序贯治疗的安全性和有效性。方法 回顾性分析2017年1月至2018年12月期间在铜陵市人民医院重症医学科急性呼吸衰竭的患者共30例，所有患者通过自主呼吸试验（SBT）后，将患者随机分为经鼻高流量氧疗组 (HFNCO) 15例和无创通气组 (NIPPV) 15例, 比较两组脱机拔管前 (T_0h) 、脱机后1h (T_1h) 及24 h (T_24h) 三个时间段患者的呼吸频率 (R)、氧合指数 (PaO2/FiO₂) 、动脉血二氧化碳分压 (PaCO₂) 的变化，以及再次气管插管机械通气发生率、拔管后ICU停留时间、病死率、视觉模拟评分法（VAS）评分等指标。结果 拔管前后（T_0h，T_1h，T_24h）两组PaO2/FiO2、PaCO₂无显著差异，HFNCO组T_24h呼吸频率优于NIPPV组（P<0.05）。两组二次气管插管率、病死率均无差异（P＞0.05）。HFNCO组较NIPPV组患者VAS评分显著提高（P<0.01），舒适度更优（P<0.01）；两组拔管后ICU停留时间无明显统计学差异（P<0.05）。结论 经鼻导管高流量氧疗可为ICU急性呼吸衰竭患者撤机拔管后提供有效的氧疗支持，且与无创正压通气相比，HFNCO可显著提高患者的舒适度及依从性。

【关键词】经鼻导管高流量氧疗；低氧血症；拔管后

Sequential application of high‐flow nasal oxygen cannula oxygenation in ICU Patients with acute respiratory failure after endotracheal extubation

                           Zhang Lijuan, LU Houqing

Department of ICU, Tongling people Hospital

ABSTRACT Objective To observe the safety and effectiveness of high‐flow nasal oxygen cannula oxygenation in ICU Patients with acute respiratory failure after endotracheal extubation. Methods Thirty patients with mechanical ventilation who were admitted in ICU from January 2017 to December 2018 were studied．After all the patients passed the spontaneous breathing test (SBT), patients were randomly divided into two groups, there were 15 cases in the high‐flow nasal oxygencannula oxygenation group (HFNCO) and 15 cases in the The nasal intermittent positive pressure ventilation group (NIPPV). Three time periods: before (T_0h), after (T_1h) and (T_24h) of the respiratory rate (R) , oxygenation index(PaO2/FiO₂), partial pressure of carbon dioxide(PaCO₂), the rate of mechanical ventilation after tracheal intubation, ICU stay time after extubation, mortality, visual analogue scoring (VAS) scorewere compared between the two groups. Results There was no significant difference in PaO2/FiO2 and PaCO2 between the two groups, the respiratory rate of HFNCO group was better than that of NIPPV group, (P<0.05).There was no significant difference in secondary tracheal intubation rate or mortality rate between the two groups (P > 0.05). The VAS score of HFNCO group was significantly higher than that of NIPPV group (P<0.01), with better comfort and statistical difference (P<0.01). There was no significant difference in ICU residence time after extubation between the two groups (P<0.05). Conclusion High-flow nasal oxygen cannula can provide effective oxygen therapy support for patients with ICU acute respiratory failure after tracheal extubation, and compared with non-invasive positive pressure ventilation, HFNCO can significantly improve patients' comfort and compliance.

 【Key words】high-flow nasal oxygen cannula; hypoxemia; endotracheal extubation

    侵入性的机械通气可引起呼吸机相关性肺损伤和气压伤等不良后果，ICU患者及时拔管可降低其发生率，但即使是麻醉后的健康肺患者，拔管后肺不张仍可能持续24-48小时^[1]。据估计有12%-14%计划内拔管的病人需要在48-72小时内重新插管，大部分发生在第一个24小时^[2]，故在拔管后通常需要氧疗以纠正氧合障碍。有指南认为，对存在再插管高风险的患者建议预防性使用无创正压通气（noninvasive pesitive-pressure ventilation，NIPPV）^[3]。然而，众多的潜在危害，如皮肤损伤、眼睛刺激、不耐受、饮食和咳痰的中断等原因限制了NIPPV在临床中的应用。经鼻导管高流量氧疗High-flow nasal cannula oxygenation (HFNCO)是一种新型的氧疗方法，该装置能输送总流量高达60 L/min 的气体，氧浓度最高可达100%，通过一个主动加温加湿器和一个单根的加温管路进行加温加湿^[4]。由于HFNCO在危重病人中易于应用，受到越来越多的ICU医师的关注。本次研究旨在探讨经鼻高流量在ICU外科术后并发呼吸衰竭患者拔管后序贯治疗应用中的有效性。

1.资料与方法

1.1 一般资料

    选取2017年1月至2018年12月期间在铜陵市人民医院重症医学科急性呼吸衰竭的患者共30例，入组标准:(1)年龄＞18周岁；(2)顺利通过自主呼吸试验（SBT）的计划内拔管患者；(3)无明显无创正压通气治疗禁忌症，具有自主咳嗽、咳痰等气道自净功能；(4)排除意识不清、严重心肺功能不全、血流动力学不稳定。将30例患者按照随机数字表法分为HFNCO组和NIPPV组，各15例。两组患者的性别、年龄、基础疾病、拔管前APACHEⅡ等基本资料差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

    HFNCO组患者采用经鼻高流量温湿化氧疗 (新西兰Fisher&Paykel公司) 进行序贯通气，流速设置为35~50 L/min，氧浓度同拔管前，加温至37℃。NIPPV组患者采用无创正压通气（飞利浦伟康BiPAP Vision）进行序贯通气，选择ST模式, 送气压力、氧浓度、呼气末正压通气 (PEEP) 同拔管前。如患者撤机后出现以下情况则再行气管插管处理：烦躁、意识障碍、难以纠正的缺氧（动脉血氧分压 PaO2） <50 mm Hg、二氧化碳分压 (PaCO2) 持续上升、p H值≤7.20等。

1.3 观察指标

（1）比较两组脱机拔管前 (T_0h) 、脱机后1h (T1h) 及24 h (T_24h) 三个时间段患者的呼吸频率 (R) 、氧合指数 (PaO2/FiO2) 、动脉血二氧化碳分压 (PaCO2) 的变化；（2）两组二次气管插管机械通气发生率、拔管后ICU停留时间、视觉模拟评分法（VAS）评分(临床评定以0~2分为优，3~5分为良，6~8分为可，>8分为差)、病死率等指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析和处理，计量资料以 (`x±s ) 表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料分析采用χ²检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组人口学特征比较 两组人口学特征包括年龄、性别、APACHEⅡ评分、呼吸衰竭原因、有创机械通气时间均无统计学差异（P＞0.05），故两组具有可比性，见表1。

                      表1 两组一般临床资料比较（`x±s）

2.2呼吸情况比较 撤机拔管前后（0h，1h，2h）两组PaO2/FiO2、PaCO₂无显著差异，HFNCO组T_24h呼吸频率优于NIPPV组，具有统计学差异（P<0.05），见表2。

                      表2 两组撤机序贯治疗前后不同时间段参数比较（`x±s）

与NIPPV组比较，*P<0.05

2.3两组二次气管插管率、病死率均无明显统计学差异（P＞0.05），见表3。

表3两组二次气管插管率、病死率比较

2.4患者舒适度和拔管后ICU停留时间比较 与NIPPV组比较，HFNCO组患者VAS评分显著提高（P<0.01），舒适度更优，具有统计学差异（P<0.01）；两组拔管后ICU停留时间无明显统计学差异（P<0.05），见表4。

表4 两组拔管后ICU停留时间、视觉模拟评分法（VAS）评分比较（`x±s）

与NIPPV组比较，*P<0.05

3.讨论

    高流量氧疗是一种新型的无创通气氧疗方式，它的临床作用及作用机制有以下方面：1.冲刷咽部死腔 2.持续高流量气体输送产生持续气道正压 3.持续气道正压可机械性扩张鼻咽部，减少吸气阻力及呼吸做功^[5] 4.持续气道正压能在一定程度上复张肺泡，从而改善氧合^[6]；5.良好的湿化作用 经鼻高流量氧疗减轻患者不适主要与感受面部接口和呼吸道干燥症状有关，与文丘里面罩相比，高流量氧疗可获得较好的气体加湿^[7]。

     ICU呼吸衰竭患者拔管后早期仍存在肺不张及低氧血症，故通常需要预防性的氧疗以纠正氧合障碍。在一项针对830名接受过心胸外科手术后认为具有拔管后呼吸衰竭风险的病人的多中心研究中，患者被随机分配接受高流量氧疗组（流量50 L/min，FiO₂ 50%) (n = 414)或BiPAP组(压力支持8cmH2O，呼气末正压4cmH₂O，FiO₂ 50%)(n=416)，每天至少接受4小时治疗。结果显示两组治疗失败率及病死率均无明显差异，但24小时后BiPAP 组的皮肤破损率显著高于高流量氧疗组(10% vs 3%; 95%CI, 7.3%-13.4%vs 1.8%-5.6%; P<0.001)，故该研究认为高流量氧疗可安全应用于心胸外科术后具有呼吸衰竭风险的患者，并可以减少护理工作量^[8]。此外，另有一项关于高流量氧疗有效性的meta分析表明，通过对2936例成人患者拔管后进行了8次临床试验后发现，与常规氧疗相比，高流量氧疗可显著降低再插管率(Z=2.97, P=0.003)，与NIPPV的比较亦为相同结果(Z=0.87, P=0.38)。尽管高流量氧疗未能降低ICU死亡率及ICU停留时间，但高流量氧疗可作为成人患者拔管后无创正压通气治疗的有效替代方案，且患者的依从性更好，并发症更少^[9]。

    高流量氧疗最早广泛应用于新生儿急性呼吸窘迫综合征，因其更具舒适度及依从性的优势，越来越多的ICU医师选择高流量氧疗尝试应用于成人患者。通过回顾文献，本研究选择高流量氧疗作为ICU成人患者拔管后序贯治疗，与无创机械通气比较，高流量氧疗同样具有改善氧合的益处，并且舒适度、依从性更好，亦可减轻护理工作量，故高流量氧疗可作为成人患者拔管后序贯治疗有效方案之一，或可作为无创正压通气间歇期替代应用。但因本研究样本数有限，仍需更大样本研究进一步证实。此外，高流量氧疗作为一项新型技术应用于ICU患者，目前仍缺乏指南规范，对高流量氧疗应用指征、停用指征、流量选择等方面需更多的研究提供依据，ICU患者需在不同病情下实现个体化治疗，未来的研究应着眼于高流量氧疗在ICU患者应用中最恰当的适应症及具体的有效管理方案，避免应用失败，让ICU患者获得最大受益。

参考文献

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