儿童气管支气管异物并发心跳骤停的急救处理及预后分析

僧东杰 冯瑞玲 徐艳霞 王晓东 乾恩乐 韩富根

河南省儿童医院耳鼻咽喉科

【摘要】 目的  探讨气管支气管异物导致小儿心跳骤停的原因、急救措施和预后。方法 回顾性分析郑州儿童医院耳鼻咽喉科2015年1月至2018年1月收治的4052例气管支气管异物患儿的临床资料，其中有18例出现术前或术中心跳骤停。一旦发现患儿心跳骤停，立即就地实施心肺复苏。复苏成功后转入SICU呼吸机辅助呼吸或行硬性支气管镜下异物取出术。结果 本组18例患儿中14例心跳骤停发生在麻醉诱导和手术过程中，经过积极有效的抢救，抢救成功，无术后严重并发症。院前出现心跳骤停的4例患儿，2例由于心跳停止时间较长，心肺复苏无果，死亡。1例心肺复苏成功后转入SICU，病情相对稳定后实施硬性支气管镜检术，术后痊愈出院。1例由于呼吸心跳停止时间较长，虽然心肺复苏成功，但术后出现了严重的中枢神经系统并发症，并行长期的康复治疗。结论 小儿呼吸道异物病情急危，总气道或双侧支气管异物更易导致患儿心跳骤停，及时有效的心肺复苏和快捷精准的异物取出术是提高治愈率、降低死亡率、减少术后并发症的主要方法。

【关键词】儿童；支气管异物；心跳骤停；心肺复苏；预后

Emergency treatment and prognosis analysis of cardiac arrest in children with tracheobronchial foreign bodies

SENG Dongjie, FENG Ruiling, XU Yanxia, WANG Xiaodong, QIAN Enle, HAN Fugen.  Department of Otorhinolaryngology, Henan children's Hospital  Zhengzhou, 450053, China Corresponding author: SENG Dong-jie, Email: sengdongjie@163.com

[Abstract]  Objective To investigate the cause, emergency treatment and prognosis of sudden cardiac arrest in children with tracheobronchial foreign bodies. Methods the clinical data of 4052 children with tracheobronchial foreign bodies admitted to otolaryngology department of Henan children's Hospital from January 2015 to January 2018 were analyzed retrospectively. Among them, 18 cases had preoperative or intraoperative sudden cardiac arrest. Cardiopulmonary resuscitation was performed immediately after the onset of cardiac arrest in children. After successful resuscitation, the children were treated with SICU ventilator assisted breathing or rigid bronchoscopy for removal of foreign body. Results In this group of 18 cases, 14 cases of cardiac arrest occurred during anesthesia induction and operation. After active and effective rescue, the rescue was successful and no serious postoperative complications occurred. There were 4 cases of cardiac arrest outside the hospital, and 2 cases died due to the longer cardiac arrest time. 1 cases of cardiopulmonary resuscitation were successfully transferred to the SICU. After the relative stability of the condition, rigid bronchoscopy was performed and the patients were cured and discharged. Conclusions Foreign bodies in respiratory tract in children are very dangerous, the main airway or bilateral bronchial foreign body more easily lead to children with cardiac arrest, cardiopulmonary resuscitation, effective and fast and accurate removal of foreign bodies timely is the main method to improve the cure rate and reduce mortality, decrease the postoperative complications.

[Key words] Children; Bronchial foreign bodies; Cardiac arrest; Cardiopulmonary resuscitation; Prognosis

气管支气管异物是小儿耳鼻咽喉科常见的急危重症，也是引起婴幼儿意外死亡的原因之一。国外研究报道气管支气管异物围手术期死亡率为0.5%^[1]，国内报道死亡率为1.28%^[2]。呼吸、心跳骤停是气管支气管异物最严重的并发症，也是导致患儿死亡的主要因素^[3]。如何早期判断评估病情、且在呼吸心跳骤停时采取何种有效的急救措施、最大可能的挽救患儿生命、降低术后并发症是我们每一位耳鼻咽喉科医生应当掌握的基本技能。回顾性分析郑州儿童医院耳鼻咽喉科2015年1月至2018年1月收治的4052例气管支气管异物患儿的临床资料，其中有18例出现术前或术中心跳骤停，现报道如下。

1.资料与方法

1.1.一般资料  2015年1月至2018年1月郑州儿童医院耳鼻咽喉科共收治下呼吸道异物患儿4052例，其中18例（4.4‰）合并患儿心跳骤停，4例由120接诊转入，尚未办住院手续（有120交接门诊病历）。14例发生在手术室，3例出现在麻醉诱导过程中，11例发生在手术过程中。患儿年龄10月~ 4岁11月，中位年龄1岁7月，男11例，女7例，病史最短30分钟，最长12天。异物种类：花生、瓜子、核桃等植物性异物15例，占83.3%，胃内容呕吐物1例，甘蔗屑1例，果冻1例。本组病例术前告病危者11例，生命体征平稳者3例，4例到医院时已经呼吸心跳停止。术前有CT等影像资料者11例，无影像资料者7例。

1.2 治疗方法 对于4例入院前已经出现呼吸心跳停止的患儿，耳鼻喉科医生和急诊科医生联合在急诊抢救室就地抢救，气管插管后吸氧，同时心肺复苏。2例生命体征恢复后入重症监护室，待术，2例心肺复苏后无生命体征，死亡。14例手术间内出现的心跳骤停患儿，手术台上立即胸外心脏按压，喉痉挛时直接置入硬性支气管镜，经侧孔吸氧，同时静脉应用盐酸肾上腺素、多巴酚丁胺等抢救药物，如果是总道异物或双侧异物，SPO2不低于90%的情况下尽快吸除分泌物，取出异物，确保气道通畅。对于危重儿童气管支气管异物，近年来我们已经制定了规范化的气管异物救治流程，并开启了气管异物专病绿色通道。明确诊断或高度怀疑气管异物后急诊全身麻醉下行硬性支气管镜检术。术中患儿不保留自主呼吸，同时应用肌松药及解痉药，经口置入硬性支气管镜（德国STORZ公司），根据不同的异物种类采用相应的异物钳行异物取出术。异物取出后立即由麻醉师气管插管，SPO2≥95%后转入SICU。患儿清醒后经麻醉师评估病情拔管，转入普通病房，术后抗感染治疗等对症治疗。

2 结果 4例由120接诊入院已经呼吸心跳停止的患儿，立即行心肺复苏。2例死亡。2例复苏后有生命体征，气管插管后入SICU呼吸机辅助呼吸，并于3天后手术。手术顺利，1例术后恢复满意，无中枢神经系统并发症。1例1岁2个月患儿因呼吸心跳停止时间较长，以致脑缺氧严重，术后出现了严重的神经系统并发症，意识障碍，肢体活动受限，在我院康复科康复治疗一年半。14例麻醉诱导或术中出现的心跳骤停患儿，经过及时心肺复苏及手术治疗，术后患儿生命体征平稳，无严重并发症，痊愈出院。

3.讨论

3.1 气管支气管异物导致患儿心跳骤停的因素 对于双侧支气管异物、总气道及声门下的异物，由于异物堵塞气道而出现肺通气功能下降，进而影响肺换气，导致机体缺氧，缺氧可使体内儿茶酚胺含量升高，使迷走神经的应激性增强，同时缺氧使患儿呼吸加深加快，发生酸中毒，此时喉、气管受到刺激易发生反射性心跳骤停^[4]。气管异物取出术我们采取全身静脉复合麻醉，肌松药罗库溴铵联合应用丙泊酚，术中不保留患儿自主呼吸。丙泊酚是一种快速强效的全身麻醉剂，起效快，持续时间短，苏醒迅速而平稳，不良反应少。过敏反应罕见。麻醉引起的心跳骤停多为小气道痉挛导致肺换气障碍从而造成缺氧^[5]。本组病例中3例术前患儿病情平稳，无缺氧症状，麻醉过程中患儿突然出现缺氧，且进行性加剧，气道阻力明显增高，麻醉师手控球囊加压供氧亦不能缓解，患儿心跳变慢直至骤停，急行心肺复苏、静脉应用副肾素及激素等药物，抢救成功。分析原因可能与过敏有关，术后再次追问病史，家长诉患儿婴幼儿时期有湿疹、毛细支气管炎及食物不耐受病史。

儿童气管支气管异物多数病情危急，常常合并肺炎、肺气肿、肺不张、气胸、纵隔气肿等呼吸系统并发症。如果治疗不及时或处理不当，术中可能导致患儿急性缺氧，使外周血管收缩，回心血量和肺血流量增加，肺循环阻力增大，导致肺动脉高压，引起肺水肿，并发心跳骤停^[6]。

3.2 心跳骤停的急救处理

3.2.1 术前出现的心跳骤停 首要任务是胸外心脏按压、实施心肺复苏，气管插管，吸氧，同时急诊转入SICU，心电监护，接呼吸机辅助呼吸，待患儿生命体征基本平稳后行支气管镜检术。如果由于气道堵塞，气道阻力高，肺通气受限、呼吸机辅助呼吸下SPO2仍不能维持在90%以上时，也有必要行支气管镜检术，否则长期缺氧可导致严重的神经系统并发症。

3.2.2麻醉诱导过程中出现心跳骤停 我们采用不保留患儿自主呼吸的静脉复合麻醉。本组3例患儿术前一般情况好，无明显缺氧症状，但患儿在麻醉诱导过程中突然出现气道高反应、阻力高，分析原因为支气管痉挛，导致小气道闭塞。麻醉师改为手控麻醉机球囊加压供氧，仍不能改善缺氧症状，SPO2低至80%，巡回护士遵医嘱快速静脉应用盐酸肾上腺素、甲强龙及多巴胺等抢救药物，同时手术医生必须尽快的经口置入支气管镜，确保气道通畅。切记！此时麻醉医生和手术医生必须高度密切配合，观察各项指标的变化，千万不能推诿，更不能像平常一样等麻醉满意后再下镜子，因为此时由于气道痉挛导致SPO2急速下降，常常低至40%~50%水平时突然降到0，同时心电监护仪显示心电图变为直线，心跳骤停！术者置气管镜于气管内，镜唇距离气管隆嵴约0.5CM，同时麻醉师行心脏按压，有效行心肺复苏，直至心跳恢复，心电图结果正常！

3.2.3 术中患儿心跳骤停的救治 保障硬支气管镜下气管支气管异物取出术安全的前提是确保单侧肺通气^[7]。异物的不同位置及种类均可造成气管支气管堵塞，都可导致不同程度的肺通气及肺换气功能障碍及缺氧症状。对于轻度缺氧，SPO2≥90%者，术者置镜于总气道，吸除分泌物，用透明堵头堵塞支气管镜口（不影响术者观察气管腔内情况），经侧孔给氧，可改善缺氧症状。对于术中出现的中重度缺氧，手控球囊加压给氧，仍不能改善缺氧症状者，必须停止手术操作，保持镜体于总道不动，不要刺激气管支气管壁黏膜，导致气管支气管痉挛，增加气道高反应。气道压增高，气道阻力大，潮气量明显下降。我们的临床资料分析认为，如果患儿术中潮气量不低于10ml/kg体重，机控操作状态下不会出现缺氧，如果术中手控球囊潮气量低于5ml/kg体重时，SPO2≤80%，此时，机体缺氧症状明显，当SPO2低至50%时，我们一定要警惕！患儿随时都有心跳骤停的可能！心率慢至50次/分时，我们就开始胸外心脏按压，一旦心跳骤停，术者一定要确保支气管镜通畅，且位于总气道，麻醉师行心外按压。患儿术中出现心跳骤停，术者一定要保持清醒的头脑，千万不要退出气管镜，让麻醉师行面罩吸氧。这与国内潘征夏等^[8]观点相同，与王涛等^[9]学者方法不同，可能与不同的医院采用的不同麻醉方法有关，只要能有效抢救患儿即可。笔者认为此时由于喉水肿、气管痉挛、舌后坠及分泌物堵塞等因素，通过面罩吸氧很难改善缺氧，如果面罩吸氧无果，再行气管插管同样难以有效，一则心跳停止条件下的急诊气管插管操作困难，二则即使顺利插管，通过气管插管吸除分泌物和吸氧等操作远远不及硬性支气管镜直接有效！所以我们认为硬性支气管镜是儿童气管支气管异物术中及抢救过程中的“救命管”，这也是我们近十多年来万余例气管支气管异物手术保持零死亡率的临床经验借鉴。

3.3 预后

气管支气管异物引起的心跳骤停是由于异物堵塞气道和麻醉过程中缺氧、酸中毒及低血压等因素导致。心跳骤停时全身组织严重缺血、缺氧，氧摄取障碍妨碍细胞线粒体氧化磷酸化，细胞内ATP含量下降；心跳骤停不仅是通过血流动力学影响周围血液循环和重要脏器的血供，而且再关注后大量氧自由基可以造成细胞膜脂质过氧化，诱发和释放大量炎性介质，引起中性粒细胞活化，导致全身炎症反应综合症（SIRS）^[10]。心跳骤停复苏后心肌功能障碍和中枢神经系统损伤可能是影响心跳骤停患儿存活率的重要因素。

如果复苏时间过长，机体缺氧时间就越长，超过机体的缺氧代偿能力，必然导致机体脏器的缺血/再灌注损伤。大脑对缺氧的耐受时间最短，与心肌损伤不同，脑缺氧超过5min造成的损害就可能成为永久的，脑复苏是提高患儿生存质量的关键^[11]。本组14例在麻醉手术过程中出现的心跳骤停，准备充分、抢救及时到位，心肺复苏时间均不超过3min，术后患儿无脑损伤等并发症。4例由120转入的患儿，其中2例入院时已经死亡，复苏未果，可能与心跳停止时间较长及院前非正规复苏致大脑缺氧时间较长有关。2例复苏成功，1例术后无并发症，痊愈出院，1例复苏成功，但由于脑缺氧时间久，患儿术后出现严重的运动及中枢神经系统并发症，以至于该患儿在我院康复科康复治疗1年3个月，出院时其智力发育仍明显落后于同龄儿。为患儿和家庭造成了沉重的社会和经济负担。

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