中西医结合治疗毒虫咬伤所致脓毒血症一例

孔庆寅  石怡 章怡祎  陈伟

[摘要]：脓毒症是由感染引起宿主反应失调所造成危及生命的器官功能损伤的一类临床综合征，其致病机理复杂。不明毒虫咬伤若开始处置不当，极易引起脓毒血症。在南方地区，尤其夏季较为常见。中医在治疗对毒虫（蛇）咬伤治疗有着丰富的经验，有“凉血解毒”“去腐生肌”等疗法。我科运用中西医综合疗法，成功治疗毒虫咬伤所致脓毒血症一例，疗效显著。

毒虫咬伤是被毒虫类叮咬而引起的中毒性疾病。以鲜红斑、肿胀，伴有轻重不等的疼痛、麻木、瘙痒为临床表现。本病若及时治疗和处理，病情较轻者，一般预后良好。但部分严重患者可导致脓毒血症、休克、多脏器功能衰竭等，甚至死亡。我国江南地区夏季炎热潮湿，常见毒虫（蛇）咬伤病例。伤口若处置不当，则可能导致脓毒血症。脓毒症是由感染引起宿主反应失调造成的危及生命的器官功能损伤的一类临床综合征^[1]。其主要病理生理学改变是免疫抑制引起的细菌、病毒或真菌感染^[2]。脓毒症病情进展迅速，发病及死亡率均较高，发病机制复杂，临床治疗困难。目前针对脓毒症治疗策略的研究仍无根本性进展^[3]。笔者在临床见一例不明毒虫咬伤导致脓毒血症患者，在专家指导下予以抗感染、调节免疫、营养支持，配合“凉血解毒”“去腐生肌”中药内服及外敷方法成功治愈病患。

1. 病案举隅

患者张某，男，31岁，2018年7月3日在野外玩耍时不慎被不明毒虫（蛇）咬伤，当时无明显不适，未予重视，一日后伤口出现轻微红肿（图1），依然未重视，3日后伤口红肿范围迅速扩大，并出现破溃化脓（图2）。至当地医院诊治，予伤口切开引流，季德胜蛇药片碾碎，清凉油调，青黛膏外敷小腿肿处，配合缠缚疗法，但患者伤口破溃范围仍继续扩大（图3），并出现高热不退，最高达40.3度。2018年7月10日至我院就诊，收入重症监护室（ICU）入院后查体发现患者左小腿外侧见一大小约15*10cm疮面，疮内肉芽色暗红，见少量坏死组织，触痛（+）；疮周20*20cm肤色瘀紫内见散在血疱2*1cm、3*2cm，伤口渗液较多，左下肢及足背肿胀。查生化（2018-07-07）：总蛋白59.7 g/L，白蛋白 31.9 g/L，谷氨酰转肽酶161 U/L，胆碱酯酶5092 U/L，乳酸脱氢酶674U/L，肌酸激酶28.1 U/L，淀粉酶 <30.00 U/L，血清钾6.7 mmol/L，血清磷1.77 mmol/L。 血常规：白细胞 3.35 *10^9/l，中性粒细胞百分比 86.2 %，淋巴细胞百分比 9.7 %，淋巴细胞绝对值 0.5 x10^9/L，单核细胞百分比 1.8 %，嗜酸粒细胞百分比 0.2 %，嗜碱粒细胞百分比 2.1 %，红细胞 2.33 x10^12/L，血红蛋白 74 g/L，红细胞压积 23.7 %，平均红细胞体积 102 fl，RBC平均HGB浓度 312 g/L，血小板 1904 x10^9/L，C反应蛋白 137.28 MG/L。凝血七项：血浆抗凝血酶活性 90 %，纤维蛋白降解产物 2.2 UG/ML，纤维蛋白原 4.0 g/L，凝血酶原时间 15.2秒，时间比率 1.35，标准化比率(INR) 1.35，活化部分凝血活酶 27.3秒，凝血酶时间 16.0秒，D二聚体 1.18。2018-07-09 病理检查报告：右小腿（右小腿，切除物）送检组织为炎性渗出及坏死物，并见少量炎性肉芽组织。彩超报告检查报告：下肢动脉、双侧股动脉血流流速正常双侧股动脉、腘动脉内膜增厚双侧腘动脉、右侧足背动脉、股浅动脉内径正常。血培养：格兰阳性菌。刻下症见：乏力纳差，发热，体温波动在38.5-40.3度，小便黄，大便干。既往有 “血小板增多症”史，长期服用羟基脲治疗。患者面色晦暗无光泽，舌暗红苔少，脉弦速。诊断为：脓毒血症，毒虫（蛇）咬伤后伤口感染，血小板增多症，中度贫血；查其舌质暗红，舌苔黄腻，脉弦。四诊合参，证属"毒虫咬伤"之"湿热瘀阻证"。治以“清热解毒，通利二便”，中药日一剂口服，方药如下：半枝莲30g半边莲30g蛇舌30g红藤15g败酱草15g车前草15g僵蚕6g蝉衣3g制大黄9g羌活9g板蓝根15g米仁15g生黄芪30g仙灵脾9g生蒲黄9g仙鹤草15g茯苓30g牛膝9g生甘草9g。每日一剂，水煎300ml，分早晚两次服用。西药予哌拉西林舒巴坦+替考拉宁静滴抗感染、伤口改予双氧水冲洗后银离子敷料外敷，配合营养支持等治疗。患者体温降至38度以下，创面范围逐渐缩小，但局部溃破、渗出仍较多（图4），治疗5日后，患者再次出现持续高热，最高40度，纳差，烦躁不安，精神萎靡。查生化（2018-07-13）：总蛋白53.8 g/L，白蛋白26.7g/L，谷氨酰转肽酶130 U/L，乳酸脱氢酶535U/L，肌酸激酶27 U/L，淀粉酶<30.00 U/L。 血常规：白细胞 1.27 *10^9/l，中性粒细胞百分比 80.2 %，淋巴细胞百分比 9.2 %，红细胞 2.02 x10^12/L，血红蛋白52 g/L，平均红细胞体积 101 fl，RBC平均HGB浓度 310 g/L，血小板 608 x10^9/L，C反应蛋白 86.53 MG/L。主任查房后，决定维持当前抗感染方案，加用龙华医院自制灌肠方：大黄15g+生甘草9g浓煎100ml灌肠。同时换药措施调整为：呋喃西林冲洗、坏死组织清除、双氧水湿敷、神灯（红外光）照射、银离子敷料外敷。配合纠正贫血、营养支持、调节免疫等治疗。换药中注意坏死组织尽量刮除。后患者高热逐渐控制，坏死组织及渗出大大减少（图5），一周后，患者体温恢复正常，查生化（2018-07-20）：总蛋白59.0 g/L，白蛋白33.5g/L，谷氨酰转肽酶28 U/L，乳酸脱氢酶283U/L，肌酸激酶25 U/L，淀粉酶 <30.00 U/L。血常规：白细胞4.17*10^9/l，中性粒细胞百分比77%，淋巴细胞百分比 11.2 %，红细胞 4.35 x10^12/L，血红蛋白96 g/L，平均红细胞体积103 fl，RBC平均HGB浓度339 g/L，血小板327 x10^9/L，C反应蛋白28.35MG/L。调整中药为去腐生肌扶正：生黄芪30g，没药9g，乳香9g，丹参30g，地龙9g，紫花地丁9g，蒲公英15g茯苓15g，防风9g，白术15g。每日一剂，水煎300ml，分早晚两次服用。创面逐渐愈合（照片6-7可见创面由大到小）。

2．讨论。

毒虫（蛇）毒液经毒虫（蛇）叮咬进入人体，毒液中含有入激肽、蜂毒肽等多肽类物质，透明质酸酶、磷脂酶A等酶类，和5-羟色胺、组胺等胺类物质。可产生神经毒性、血液毒性和细胞毒性，引起伤者伤口局部剧痛、水肿、瘀斑、甚至坏死，可导致脓毒血症发生，甚至进展为多脏器功能衰竭而死亡。中医理论认为，脓毒症在病机上属“正虚邪实”，并与中医学“温病”、“瘟疫”表现出相似的特征^[4]。对应的治疗原则是“扶正”与“祛邪”并举。单纯对抗性治疗只能解决“祛邪”的问题，而“扶正”包括了对靶器官的保护性治疗。中医学认为脓毒血症的基本病机是“热毒内盛、痰血瘀滞、气阴两虚”。临床上脓毒血症常见高热、喘促、便秘、出血、舌苔腻或黄或厚或如积粉、舌质红绛或紫或有瘀斑、脉象数等现象。若出现汗出不止、烦躁不安、面色潮红、喘喝欲脱、脉象细数或散大、舌干红者，则可能出现多脏器功能损伤（MOSF）。上海龙华医院ICU陈伟教授结合多年临床经验提出“热毒内结、痰血阻络”是脓毒症发生发展的重要理论基础^[5]。感染导致脓毒血症主要因毒而起，内外之毒相互交织，虚实夹杂。毒来自于六淫之邪，时疫之气，人体外感毒邪后，耗损正气，正气不足则外毒由表入里，脏腑功能失调，内毒渐起。热毒内盛耗伤气阴，则气阴亏虚；瘀毒阻滞经络，则气血运行失常^[6]。陈教授提出脓毒症应发挥中西医各自优势“菌毒同治，化瘀通络”，针对脓毒症发生发展的原理，发病演变的环节，予杀菌、解毒、扶正、化瘀治疗。即予合理的抗生素组合抗感染，辨证的使用中医药减少内毒素及炎症介质的释放，以达治疗目的。

2.1对毒虫（蛇）咬伤证型正确判断是治疗成功关键

对毒虫（蛇）咬伤证型分析1.风毒症，（以神经毒症状为主）神经毒素引起的骨骼肌弛缓性麻痹，以头颈部为先，到胸部，最后到腹肌2.火毒症（以血循症状为主）：血循毒素对心血管和血液系统产生多方面的影响，具有溶血、出血、伤口局部肿胀、组织坏死、溃烂或溃疡等病理特性3.风火毒症（以血循症状为主）：血循毒素对心血管和血液系统产生多方面的影响，具有溶血、出血、伤口局部肿胀、组织坏死、溃烂或溃疡等病理特性。该患者为火毒型，由于火毒入侵，经络阻塞，气血瘀滞，则局部肿胀疼痛；热毒炽盛，则局部起水疱、血疱或瘀斑；热盛肉腐，则局部坏死；邪正交争，则恶寒发热；热扰心神，则烦躁不安，胸闷心悸。治法应以泻火解毒、活血凉血为主。

2.2脓毒症治疗应充分发挥中医药优势

外伤、创伤等导致气血虚损，脉道难以充盈，瘀血阻络，以致气血失调。这与脓毒症MOSF脏器灌注不足导致细胞缺氧、组织器官功能受损的病理生理相符合。应用活血化瘀中药能改善微循环、预防DIC形成，改善脓毒症预后。某些抗生素体外虽有较强的抑制或杀灭细菌作用，但在体内却对免疫系统具有显著抑制作用，如链霉素、氯霉素等抗生素对中性粒细胞和单核巨噬细胞的随机运动和趋化运动具有抑制作用，而中药黄芪、板蓝根、大黄等可有效抵消抗生素对血细胞的抑制作用。中药在“抗毒”方面有其独特优势，如大黄、黄连、丹参等中药具有一定抗菌作用，协同抗生素抗感染，也有抗内毒素作用，抑制炎症因子释放，减轻急性炎症反应。丹参、大黄等活血化瘀中药对内毒素所致微循环障碍有明显改善作用，可抑制血栓形成、预防DIC、保护血管内皮细胞。

2.3难愈性创面清创应彻底

唐孙思邈在《备急千金要方》中说：有恶肉者……恶肉去后，敷生肌散，及摩四边令好肉再生；明人申斗垣所著《外科启玄》中说：凡痈疽杖毒,及杨梅结毒,疮、便毒、疔疮等,内多有死肉停蚀好肉苦痛难禁。若不早去。愈加腐烂。正谓之恶如野狼虎。毒似蛇蝎。有伤性命。恐致不救……殊不知有死肉为害。反加腐烂是也。如去不净。亦不能得愈。意思是说：腐肉不除尽则新肉难生。多部医学典籍都提出类似观点。而现代医学认为：当感染被控制以及坏死组织被彻底清除,表皮细胞才能开始分裂增殖,启动创面的愈合过程。并可以有效消灭伤口病原菌，抑制伤口细菌生长^[7]。这与古人的观点是一致的，即彻底清除坏死组织是难愈性创面愈合的重要环节。

2.4采用灌肠疗法强化治疗

六腑以通为用^[8]，通大肠腑气可降泻浊气，灌肠方主要治疗邪毒暴骤，浊气不降所致一系列疾病。大黄苦寒沉降，入脾胃大肠肝心经，生大黄具有攻积导滞、泄热通便、凉血解毒、逐瘀通经的作用，力猛善行，有“将军”之称，泻下通便力强，善于荡涤肠胃积滞，峻下实热之要药。现代药理研究显示，大黄作用在大肠，使远段结肠的张力增加，蠕动加快，并对多种细菌有不同程度的抑制作用，防止肠道细菌移位^[9]。治疗脓毒症是通过其致泻抗菌而发挥其肠道去污染作用，从而减少肠道内毒素的产生和吸收。此方可以荡涤肠胃，推陈致新，使清气升而浊气降。本院自制灌肠方，由生大黄、生甘草组成，并随症加减，用于脓毒症休克早期热毒内结，腑实便秘者，可通过灌肠方通腑泻热排毒。对于火热毒盛型毒蛇咬伤，有通腑泻热排毒之功。

3.结语：

脓毒症是创伤、烧伤、感染等临床急危重症患者的常见严重并发症之一，具有发病率高、死亡率高、治疗费用高的“三高”特点，其本质是炎症反应过度造成器官功能损伤的感染性疾病，是目前重症医学研究的热点及难点。本案摒弃了既往单纯依赖大剂量抗生素的治疗方案，采用中西医结合疗法，在合理辩证的基础上，充分发挥中药治疗脓毒症的巨大优势，收到良好的治疗效果。

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图 1

图 2

图 3

图 4

图 5

图 6

图 7

科研项目：上海市教育委员会高峰高原学科"高水平创新团队"建设项目：中西医结合防治感染性疾病（项目代号：1507）

科研项目：上海中医药大学预算项目 （项目代号：1293）