经肠系膜上动脉灌注化疗治疗晚期右半结肠癌合并恶性肠梗阻的疗效观察（1.喻敬涛，2.屈雁玲）

【摘要】目的：观察经肠系膜上动脉灌注化疗治疗晚期右半结肠癌合并恶性肠梗阻临床疗效。方法：本文选取本院2015年9月至2017年9月所收治的31例晚期右半结肠癌并恶性肠梗阻患者进行研究。对照组患者给予肠梗阻常规治疗, 观察组患者给予经肠系膜上动脉灌注化疗, 比较两组肠梗阻临床症状缓解时间、治疗效果及患者生存时间，并观察经肠系膜上动脉灌注化疗的不良反应。结果：观察组肠梗阻治疗有效率为81.81%，显著高于对照组的65%（P＜0.001）；观察组患者腹胀及腹痛缓解时间、恢复排气时间及恢复排便时间均显著短于对照组（P＜0.05）；观察组肠道通畅维持时间较对照组显著延长（P ＜0.01）。观察组中位生存时间较对照组显著延长（6月vs.3.5月，P＜0.05）。观察组腹泻发生率较低，血液系统及肝肾功能损害较小。结论：采用经肠系膜上动脉灌注化疗治疗晚期结肠癌合并肠梗阻临床疗效较好，可改善患者临床症状恢复时间，延长患者生存期。

【关键词】右半结肠癌；恶性肠梗阻；肠系膜上动脉；灌注化疗

Superior mesenteric arterial infusion chemotherapy for malignant bowel obstruction caused by advanced right-sided colon cancer

【Abstract】Objective: To observe the clinical effects of superior mesenteric arterial（SMA）perfusion chemotherapy in treating malignant bowel obstruction (MBO) caused by advanced right-sided colon cancer. Methods：Thirty-one patients with MBO caused by advanced right-sided colon cancer treated at our hospital from September, 2015 to September, 2017 were enrolled in this study. The control group was given routine treatments for MBO, while the observation group was given SMA perfusion chemotherapy. The relieve time of MBO, clinical efficacy, and survival time were compared between the two groups. The toxic and side effects of SMA perfusion chemotherapy were observed. Results: The total effective rate of the observation group was 81.81%, significantly higher than 65% in the control group(P＜0.001). The remission time of abdominal distension and pain，the recovery time of anal exhaust and defecation in the observation group were significantly shorter than those in the control group(P＜0.05). Compared with the control group, the duration of maintaining unobstructed intestinal tract in observation group was statistically longer(P＜0.01). And the median survival time of observation group was longer than that of control group (6months vs. 3.5months, P＜0.05). The incidence of diarrhea was low in the observation group, and the injury of hematological system and hepatorenal functions were less severe. Conclusion: SMA perfusion chemotherapy has satisfactory clinical effect for the treatment of MBO caused by advanced right-sided colon cancer. This technique can effectively improve clinical symptoms and prolong the survival time.

【Key words】Right-sided colon cancer; Malignant bowel obstruction; Superior mesenteric artery; Perfusion chemotherapy

结肠癌（Colon cancer, CRC）是世界上常见的恶性肿瘤之一，每年新发病率位列第三^{[1, 2]}。在中国癌症患者中，结肠癌是第五大常见恶性肿瘤，发病率约为8.77%，其发病率和病死率有逐年上升趋势，右半结肠癌发病率和死亡率明显高于左半结肠癌^[2-4]。晚期结肠癌尽管经根治手术及辅助化疗，仍有40%-70%的患者死于转移与复发^[2]。肠梗阻（Bowel obstruction，BO）是晚期结肠癌患者中较为多见的并发症，以腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气为主要临床表现，发病率约为15%-29%，其发生几率与肿瘤位置、分化程度、组织类型及有无淋巴结转移相关^[5]。结肠癌伴肠梗阻患者的治疗方式主要为外科手术治疗和非手术治疗，有学者对1004例IV期结肠癌伴肠梗阻进行研究发现，与非手术治疗相比，手术治疗并未能明显延长生存时间^[6]；另有学者研究表明手术治疗对于延长良性肠梗阻结肠癌患者中位生存时间有明显获益，而对于恶性肠梗阻患者无明显改善^[6-8]。晚期结肠癌并恶性肠梗阻中位生存时间不足2.5个月，而总生存期超过1年的患者仅占16%^[6]，此类患者因病情复杂、个体差异大，尚无统一的治疗规范。近年来，我们针对晚期右半结肠癌合并恶性肠梗阻患者实施对症治疗的同时，经肠系膜上动脉(Superior mesenteric artery, SMA)留管灌注化疗技术积极控制肿瘤，根据患者肿瘤供血范围选择灌注区别选择性地将化疗药物注入到肿瘤的供血动脉中, 使肿瘤内的药物浓度较之于静脉化疗的药物浓度更高,以期促进患者的恢复。本次研究经过对本院近年来收治的晚期右半结肠癌并恶性肠梗阻患者给予不同治疗手段进行对比, 旨在观察研究应用SMA灌注化疗的临床疗效，为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 临床资料  选取本院2015年9月至2017年9月所收治的31例右半结肠癌并恶性肠梗阻患者的临床资料为本次研究依据。其中男性21例，女性10例，年龄58岁～80岁，平均66.5岁，均为晚期不可手术切除的右半结肠癌合并恶性肠梗阻患者，31 例中完全性肠梗阻4 例，不完全肠梗阻27 例。

1.1.2 诊断标准  右半结肠癌：肿瘤发生部位的划分以脾曲为界，右半结肠癌为盲肠癌、升结肠癌、结肠肝曲癌、横结肠癌^[9]。

晚期右半结肠癌合并恶性肠梗阻患者诊断标准：①患者均经血清学检测、肠镜检查和病理活检、以及腹部增强CT等检查确定病变性质、影像学分期及部位；②患者有间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等临床症状，伴或不伴肛门排气或排便；③腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；④腹部CT 或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面^{[10, 11]}。

1.1.3入组标准  ①经临床相关检查符合晚期右半结肠癌合并恶性肠

     梗阻患者诊断标准；②患者无外科手术机会或拒绝外科手术；

     ③签署知情同意书。

1.1.4排除标准  ①非肿瘤原因所致的晚期结肠癌并肠梗阻患者；② 

     不耐受或不接收本次治疗手段；③排除有严重出血倾向、严重

     心、肺功能衰竭及肝肾功能明显异常患者。

1.2  方法

1.2.1实验方法  对照组: 完善临床相关检查，给予患者常规治疗，

     即禁食、胃肠减压、维持酸碱平衡和纠正水电解质紊乱、营养

     支持、解痉止痛、必要时抗生素预防感染等对症支持治疗^[12]。

观察组：评估患者无明显化疗禁忌症，接受SMA留管灌注化疗，并签署知情同意书。采用Seldinger技术，局部麻醉后穿刺一侧股动脉，选择合适导管(RH管或C2管)，在2.7 F微导管配合下，插管至供应肿瘤的供血血管SMA，行数字减影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)^[13]，留管持续灌注化疗，经抗过敏处理后依据患者体表面积及一般情况来决定动脉灌注化疗药物使用剂量(奥沙利铂 80mg-100mg 经SMA推注、氟尿嘧啶2g-2.5g 持续灌注48h), 经过灌注化疗之后将动脉鞘拔除, 压迫止血后局部加压包扎。术后患者平卧、股动脉穿刺一侧下肢制动8h，辅以营养支持治疗。SMA灌注化疗后1周复查肝肾功能、血常规及腹部X 线平片。观察组SMA灌注化疗周期为每次间隔3-4周,根据患者一般情况灌注2-3周期；对照组给予内科姑息治疗。

1.2.2观察指标  两组患者于治疗后随访观察12个月，观察并记录患

     者临床症状的缓解情况、不良反应发生率以及总生存时间。

1.2.3评价标准  肠梗阻缓解标准：治愈：指患者肠梗阻的临床症状消失，腹部肠型及蠕动波、气过水声、金属音消失，腹部立位X 线平片见胀气的肠袢明显减少、气液平面消失；好转，指患者临床症状明显减轻，腹部肠型、蠕动波、气过水声、金属音消失，腹部X线示气液平面部分缓解；无效，指患者肠梗阻的临床症状及体征较治疗前无明显改善，甚至恶化^{[10, 14]}。

有效率 = (治愈病例数+好转病例数)/总病例数×100%。

1.2 统计学方法  数据使用GraphPad Prism 5.0统计软件分析。两样本均数比较用Mann-WhitneyU检验，计量资料均数±标准差（±S)表示；计数资料以n (%)表示，使用χ²验；生存时间比较采用Log-Rank检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1   两组临床疗效比较  对照组肠梗阻患者总例数20例，经过治疗

      后肠梗阻治愈1例，好转12例，临床治疗有效率为65%。观察组患者总例数11例，经SMA治疗后治愈7例、好转2例，临床治疗有效率为81.81%； 观察组临床治疗有效率明显高于对照组（81.81% vs. 65%），两组肠梗阻临床治疗疗效差异有统计学意义(χ²=0.9744，P ＜0.001， 表1)。

表1  两组治疗后临床有效率的比较

    注：与对照组比较，***P＜0.001。

2.2  两组临床症状缓解情况  对照组肠梗阻症状缓解有效例数1例，腹痛、腹胀缓解较慢，平均缓解时间为（7.39±3.73）天；

SMA灌注化疗组肠梗阻症状缓解有效例数9例，临床症状缓解起效快，平均缓解时间为（3.78±1.39）天，较对照组缓解时间明显缩短（P＜0.01）。SMA动脉灌注化疗组患者恢复排气时间及恢复排便时间均显著短于对照组，与对照组相比较，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。对照组肠道通畅维持时间平均为（68.00±46.04）天；SMA灌注化疗组肠道通畅维持时间平均为（177.60±92.56）天，较对照组显著延长（P＜0.01，表2）。

表2  两组治疗后肠梗阻缓解情况比较（天）

注：与对照组比较，*P＜0.05，**P＜0.01。

2.3  肠系膜上动脉灌注化疗的不良反应分析  观察组11例患者中，1例（9.09%）发生腹泻，其中Ⅰ级1 例；5 例（45.45%）出现骨髓抑制，其中出现I°骨髓抑制3例，II°骨髓抑制1例，III°骨髓抑制1例，予以对症治疗后短期内恢复；2例（18.18%）发生肝肾功能损害，其中Ⅰ级1 例，Ⅱ级1 例，予以对症支持治疗后好转。

2.4  两组生存期比较  所有患者治疗后随访12个月，SMA动脉灌注化

疗组患者治疗后生存时间为30天-12个月，总的中位生存时间为6个月；对照组患者治疗后生存时间为15天-8个月，总的中位生存时间为3.5个月，两组生存时间经Log-Rank检验，差异有统计学意义（P＜0.05，图1）。

图1注：对照组与观察组患者生存期比较（P<0.05）

3  讨论

近年来，我国结肠癌每年的发病率都在增加^[3]，右半结肠癌

起病较隐匿,早期不容易被发现，诊断和治疗时间较晚；有研究发现右半结肠癌较左半结肠癌分化差、浸润和转移强、恶性程度高^{[4, 15-17]}。晚期结肠癌患者合并恶性肠梗阻的发生率约为8%-13%^[18]，目前主要治疗方案为手术治疗和非手术治疗（自膨胀式支架置入、减压导管置入、内科保守治疗）；大部分患者已失去了外科手术治疗机会，即使进行手术治疗，手术风险及术后并发症几率增加，并不能改善患者生存时间^{[5, 6]}。

自膨胀式支架(Self-expandingmetal stent，SEMS) 、经肛肠梗阻减压导管（Tube decompression，TD）的应用，对于准备接受手术治疗的患者来说，作为一种术前过渡治疗方案，降低了部分晚期结肠癌合并恶性肠梗阻患者急诊手术几率和术后并发症的发生率；而对于无法接受手术的患者，支架置入可作为一种姑息性的治疗手段^[18-20]。在左半结肠癌合并肠梗阻中，SEMS被认为是有效且安全的治疗方案，尤其在老年患者中，不仅降低了死亡率，而且提高后续手术治疗成功率^[21]。SEMS对于右半结肠癌并恶性肠梗阻患者也有一定疗效^[22-23]，但不建议将SEMS视为常规术前过渡治疗方案；在姑息治疗中，SEMS可以作为右半结肠癌合并恶性肠梗阻的治疗方案来替代急诊手术^[19]。然而，SEMS术可能合并现结肠穿孔、肠出血、支架移位和再狭窄等严重并发症，并且费用昂贵，从而影响患者的治疗选择。

本研究发现经肠系膜上动脉灌注化疗可明显改善晚期右半结肠癌合并恶性肠梗阻患者的相关临床症状的恢复时间，延长了患者的生存期，同时不良反应率较少。经SMA灌注化疗是将化疗药物通过导管将化疗药物直接注入肿瘤的供血动脉，使肿瘤内的药物浓度比静脉化疗时的药物浓度增高，显著提高了药物的抗肿瘤作用，同时减轻了患者全身化疗药物副作用。另外，动脉灌注化疗能够刺激肠道的蠕动，促进患者及早排气、排便，有效缓解肠梗阻的症状。由于采用SMA灌注化疗，化疗药物不会与肠管及腹膜直接接触, 所以不会引发由于腹膜黏连、肠穿孔、肠坏死等不良反应。然而，由于经SMA灌注化疗药物同时刺激了肠道的蠕动，使得患者治疗后可能出现腹泻、水电解质紊乱等不良反应。

总之, 经SMA灌注化疗使化疗药物直接作用于肿瘤的供血动脉中,可有效改善晚期右半结肠癌合并恶性肠梗阻患者的临床症状，延长其生存期，为晚期右半结肠癌合并恶性肠梗阻患者提供一种治疗选择。

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