引    言

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）是男性生殖系统的常见病，好发于成年男性，发病率约为2％－16％^[1]，其复发率可高达50％。CP一般可表现为尿频、尿急、尿痛，排尿不畅，排尿灼热感等不同的排尿症状异常；骨盆区及其周围疼痛或会阴部坠胀不适感；性功能障碍以及精神症状如焦虑、紧张，神经衰弱等；CP甚至也可致男性不育，是中青年男性就诊的最常见原因之一。西医学认为CP的发病机制尚不明确，产生疾病的原因错综复杂，存在广泛的争议。多数学者普遍认为CP的发病原因主要是包括感染、解剖、精神心理、氧化应激、内分泌、神经系统、免疫等因素共同作用结果。由于其发病原因较多且较复杂，表现的症状变化多样，长时间不易彻底治愈，美国国立卫生研究院（NIH）目前已将慢性前列腺炎列为影响居民生活质量最为严重的慢性病^[2-4]。其中Ⅲ型慢性前列腺炎为其主要类型，它的治疗现在已经成为一个临床研究的难题。

慢性前列腺炎归属于中医“精浊”的范畴。凡败精流溢，瘀阻精道，湿热瘀血阻滞下焦，精室被扰，精关不固，皆可形成精浊。因为湿热污垢的邪气沉积于下焦而不容易荡涤，而且长期瘀滞透入经络，导致经络不通，从而引发各种不同的症状。中医治疗CP疗效明显，在临床上其有效性和安全性也得到多数患者认可。在中医疗效明显的情况下，中医方法治疗Ⅲ型CP已显现出其独特的地位和优势^[5-6]。

气滞、湿浊、血瘀是慢性前列腺炎的基本病机，结合本科长期的临床经验，提出疏肝通淋法是中医治疗Ⅲ型CP的基本治法。本研究拟通过随机对照临床试验，通过两组对比，观察疏肝通淋法治疗Ⅲ型CP的临床疗效。

临床研究 

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 临床资料

本次临床研究共选取研究对象120例，均来源于2013年1月-2015年8月就诊于莱芜市中医医院泌尿外科门诊的患者，均符合Ⅲ型CP诊断标准。按随机数字表法将120例患者按1:1比例随机分为两组，治疗组为中药组，对照组为西药组，各组均为60例，两组患者基线如年龄、病程、CPSI、前列腺炎白细胞计数比较，差异均无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。

表1  两组患者基线比较

两组患者在年龄和病程比较方面具有可比性(p>0.05)。

1.1.2诊断标准

1.1.2.1中医标准：参照新世纪全国中医院校统编教材《中医外科学》（2007）的诊断标准：会阴部、外生殖区、下腹部、腰骶部等部位坠胀、疼痛不适；不同程度的尿频、尿急、尿痛，尿不尽感，尿道灼热，于晨起、尿末或大便时尿道偶有少量白色分泌物流出^[7]。

1.1.2.2西医标准：采用1995年美国国立卫生研究院制定标准^[8]，均有长期、反复发作的骨盆及会阴区（包括肛周、尿道、睾丸、阴茎、股内侧及腰骶部）疼痛或不适，伴有程度不同的性交或排尿时的疼痛或不适症状，表现为排尿功能异常，如尿急、尿频、尿痛，并伴有尿无力、夜间排尿次数增多以及射精时尿道疼痛不适感等，一般病程大于3个月，前列腺按摩液/精液/前列腺按摩后尿液细菌培养阴性。

1.1.3纳入标准

1.1.3.1中医：选择符合新世纪全国中医院校统编教材《中医外科学》（2007）的诊断标准的患者，表现为骨盆区、会阴区、下腹部、肛周及腰骶部疼痛，上述部位坠胀不适；尿痛，尿滴沥，小便淋漓，排尿不畅，或有血尿、血精，舌质暗或有瘀斑、斑点，脉弦或涩。

1.1.3.2 西医：参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（2014）诊断标准^[9]，选择年龄在20岁至50岁区间内，可明确诊断为Ⅲ型CP的患者，疼痛、排尿不适NIH-CPS1评分和≥10分，前列腺液常规检查：白细胞>10个/HP，卵磷脂小体数目减少，尿常规检查正常，前列腺按摩液（EPS）细菌培养结果阴性，近段时间内没有使用过非甾体抗炎镇痛药(Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs,NSAIDs)、α-受体阻滞剂以及抗菌药物者。

1.1.4排除标准

    排除罹患淋球菌性尿道炎及非淋球菌性尿道炎患者；排除尿路结石及其它尿路系统疾病引起的排尿功能异常及尿道刺激症状的患者；排除可引起排尿异常和盆底隐痛不适的精索、睾丸、附睾等疾病；排除合并严重内科系统疾病可影响患者下尿路功能者；排除中途自行终止治疗者。

1.2 研究方法

将符合条件的120例患者按随机数字表法随机按1:1比例分为两组；治疗组服用中药汤剂疏肝通淋方。对照组口服西药α-受体阻滞剂坦索罗辛（哈乐）；两组患者共治疗1个月，1月后分别进行疗效评价。

1.2.1药物及用药方法

治疗组口服经验方疏肝通淋汤：柴胡15g，生白芍15g，浙贝母12g，枳壳9g，乌药10g，苦参12g，滑石12g，木通6g，红花9g，桃仁9g，川牛膝10g，川芎10g，当归9g，生地黄10g，生甘草6g。每日一剂，水煎2次，每次约半小时，将每次滤液约150ml混匀，共约300ml，分早晚两次温服。

对照组用α-受体阻滞剂选用坦索罗辛（哈乐），成人每日一次，每次一粒（0.2mg），饭后口服。

1.2.2 给药疗程

    连续治疗1月后进行疗效评定，治疗过程中禁用其他任何可能对本次实验造成不良影响的药物和治疗方法。

1.2.3评价指标

评价指标包括总有效率、NIH-CPSI评分改善情况、中医症候积分改善情况、前列腺液白细胞数、最大尿流比率。

1.2.4 疗效评定标准 

1.2.4.1 NIH-CPSI评分：参考美国国立卫生研究院制定的慢性前列腺炎症状评分表（NIH-CPSI）^[9](见附录一）。

1.2.4.2中医症候积分：参考《中药新药临床指导治疗原则》(见附录二）制定的中医证候疗效评定标准。予患者于治疗前和治疗结束后填写评分量表，计算其总分值。

1.2.4.3 前列腺液白细胞数:于治疗前后无菌操作下采取前列腺按摩收取前列腺液，去除第一滴前列腺液，将收集的前列腺液涂于载玻片上，直接高倍显微镜随机观察5个视野并计数白细胞数。

1.2.4.4 尿流量测定：患者于憋尿后，用尿流量测定仪测定其最大尿流量。

1.2.4.5总有效率评价标准：根据患者慢性前列腺炎症状评分表（NIH-CPSI）评分分值前后变化，判定其疗效。临床痊愈：NIH-CPSI评分减少90％以上；显效：NIH-CPSI评分减少60％～89％；有效：NIH-CPSI评分减少30％～59％；无效：NIH-CPSI评分减少<30％或较治疗前增加。总有效率＝痊愈率＋显效率＋有效率。

1.2.5 统计方法

采用SPSS 18.0统计软件，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间疗效评价采用t检验、方差分析或非参数检验，p<0.05为有统计学意义。

2 研究结果

2.1 治疗结果

中药组1例失访，2例自行服用抗生素及坦索罗辛，予以剔除，有效评价共57例。坦索罗辛治疗组2例失访，3例自行服用中药汤剂，予以剔除，有效评价共55例。

表2  两组疗效分析表

中药组和坦索罗辛组比较，p< 0.05。

2.2 两组NIH-CPSI评分治疗前后比较

表3  两组治疗前后NIH-CPSI评分比较（±s）分

注：中药组和坦索罗辛组治疗前后比较，NIH-CPSI评分均较前改善，中药组和坦索罗辛组相比，中药组对NIH-CPSI评分改善明显优于对照组。▲p<0.01 ，＊p<0.05。                                                                                                 

2.3两组中医症候积分治疗前后比较

表4 两组治疗前后中医症候积分比较（±s）分

   注：中药组和坦索罗辛组治疗前后比较，中医症候积分均较前改善，中药组和坦索罗辛组相比，中药组对中医症候积分改善明显优于对照组 ▲p<0.01 ，＊p<0.05，

 2.4两组前列腺液白细胞数治疗前后比较

表5  两组治疗前后前列腺液白细胞数比较（±s）分

注：中药组治疗前后比较，前列腺液白细胞数均较前明显减少，p<0.05，坦索罗辛组前列腺液白细胞数均较前减少，但无统计学意义。

2.5两组尿流量治疗前后比较

表6  两组治疗前后尿流量比较（±s）分

   注：中药组和坦索罗辛组治疗前后比较，尿流量均较前明显增多，p<0.05。

2.6 结论

疏肝通淋汤和坦索罗辛均是Ⅲ型慢性前列腺炎的有效治疗药物，其中疏肝通淋汤总有效率达91.2%，疏肝通淋汤治疗后患者NIH-CPSI评分、中医症候积分均有明显改善、疏肝通淋汤可降低前列腺液白细胞数、改善患者排尿障碍，且疗效优于坦索罗辛。

讨    论

前列腺炎（prostatitis）是成年男性泌尿生殖系统常见病，流行病学调查研究显示北美地区前列腺炎患病率约为2.2%到16.0％，欧洲患病率约为14.2%，亚洲患病率约为2.7%到8.7% ^[10]。前列腺炎具有多种复杂的临床表现，其Ⅲ型CP约占前列腺炎百分之九十左右，主要表现为会阴部及骨盆区疼痛不适，病程长，易复发，一般病程大多超过3个月，并有排尿异常等一系列男性泌尿生殖系统症状。由于Ⅲ型CP具有病因和发病机制尚不明确，病程长，症状多，难治愈，没有满意的治疗效果，易复发，严重影响患者的工作及生活质量。在医学中已经成为一个较难解决的问题。中医中药治疗Ⅲ型CP疗效明显，我们在工作中不断积累经验，并对Ⅲ型CP的治疗进行了疗效观察。

1. 西医对Ⅲ型CP的认识

 Ⅲ型CP的病因及发病机制不明确，普遍认为其主要发病原因可能是病原体感染、炎症、异常的盆底神经肌肉活动、异常的免疫、心理、神经内分泌等因素有关^[11]。

Ⅲ型CP患者虽然常规细菌检查未能分离出病原体，但可能仍然与某些特殊病原体：如L型变形菌、厌氧菌、纳米细菌（nanobacteria）、或沙眼衣原体、支原体等感染有关。但缺乏可靠证据，至今尚无统一意见^[12]；                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          某些因素引起尿道括约肌收缩过度频繁，导致膀胱出口以下压力过大，尿液流出受阻，膀胱内残余尿增多，返流尿液不但可以把病原体带入前列腺，也可刺激前列腺组织，诱发无菌的“化学性前列腺炎”^[13]；研究表明精神、心理因素的改变会导致人体植物神经功能紊乱，引起所支配的后尿道肌肉收缩异常，排尿功能异常^[14]。自主神经功能紊乱导致交感神经末梢释放前列腺素（PG）、去甲肾上腺素（NE）、降钙素基因相关肽、P物质等，引起膀胱尿道功能紊乱，并导致会阴、盆底肌肉异常活动，在前列腺以外的相应区域出现持续的疼痛和牵扯痛^[15]。近年有研究表明，在Ⅲ型CP的发生发展和病程演变过程中免疫因素发挥着重要的作用，患者的前列腺液和/或精浆和/或组织和/或血液中可出现TNF-α、MCP-1、IL- 2、IL- 6、IL- 8及IL-10等细胞因子水平的变化^[16]，其中IL-10水平与III型CP患者的前列腺疼痛症状呈正相关。饮酒、不洁性生活、嗜辛辣食物、久坐引起盆底肌肉受压导致前列腺充血、劳累、受凉导致机体抵抗力下降等是前列腺炎发病的重要诱因^[17]；另外，导尿等医源性创伤也是CP发病原因之一^[18]。

    Ⅲ型CP患者常用的药物是抗生素、α-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药和植物制剂，其他药物也可缓解症状^[19]。对于Ⅲ型CP抗生素治疗大多为经验性治疗，抗生素主要选择氟喹诺酮等抗生素治疗2～4周，然后根据患者的疗效决定是否继续应用抗生素^[20]。α-受体阻滞剂能松弛膀胱和前列腺部位的平滑肌,使下尿路症状和疼痛得以改善，因此α-受体阻滞剂是治疗Ⅱ型/Ⅲ型前列腺炎的基本药物^[21]。现在常用的α-受体阻滞剂主要有：特拉唑嗪、坦索罗辛、萘哌地尔和多沙唑嗪。植物制剂药理作用有抗水肿、非特异性抗炎、促进尿道平滑肌松弛与膀胱逼尿肌收缩等。目前推荐使用于Ⅲ型CP的植物制剂有：普适泰、沙巴棕及其浸膏等^[22]。其余M-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、抗焦虑药及抗抑郁药也常用于Ⅲ型CP的治疗^[23]。西医治疗可以改善Ⅲ型CP患者的症状，但复发率高，且部分药物副作用较大，不宜长期使用。

2.中医对Ⅲ型CP的认识

   中医学将Ⅲ型CP归属中医学的“淋证”、“白淫”、“精浊”等疾病范畴。历代医家对本病有很多认识和阐述，大多数都认为本病与思欲不遂或房劳过度，相火妄动、或酒色劳倦、脾胃受损、湿热下注，败精瘀阻等因素相关联，与心、脾、肾等脏腑存在密切关系。如《医宗必读》述:“心动于欲，肾伤于色，或强忍房事，或多服淫秽方，败精流溢，乃为白浊”。《证治要诀·白浊》指出白浊的成因为“精浊窒塞窍道而结者”。《医碥·赤白浊》（清·何梦瑶）篇云“精浊出自精窍，与便浊之出于溺窍者大异”，也指出了精浊与便浊的病位有别。《医学心悟·赤白浊》（清·程钟龄）在前人的基础上又进一步提出“浊之因有二种：一由肾虚败精