瞬时弹性成像评估健脾益肝汤治疗非酒精性脂肪性肝炎（肝郁脾虚型）

王伟东¹

（北京市鼓楼中医医院，北京，100009）

【摘要】：目的：使用瞬时弹性成像受控衰减参数(CAP)联合肝功检查(ALT)的方法，评价在健康教育、饮食与运动治疗、保肝治疗基础，健脾益肝汤治疗非酒精性脂肪性肝炎（肝郁脾虚型）的临床疗效。方法：64例非酒精性脂肪性肝炎（肝郁脾虚型）患者平均分为治疗组和对照组，治疗组30例，对照组34例，2组均常规予以健康教育、饮食与运动治疗、保肝治疗，治疗组同时使用中药健脾益肝汤。连续用药3个月对比治疗结果。结果：治疗3个月对照组、治疗组CAP、ALT指标均较治疗前降低，两组间有显著差异（P ＜0.05）。结论：通过以CAP为主的评估，在健康教育、饮食与运动治疗、保肝治疗基础上联合使用健脾益肝汤能够更加显著地改善非酒精性脂肪性肝炎（肝郁脾虚型）

【关键词】：瞬时弹性成像；非酒精性脂肪性肝炎；肝郁脾虚；中西医结合治疗；健脾益肝汤；

近年来，随着人类饮食结构及生活方式的改变非酒精性脂肪性肝病(NAFLD ) 在过去１０年内以翻倍速度增长，在我国成为仅次于慢性病毒性肝炎的第二大肝病。NAFLD包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝纤维化和肝硬化。NASH以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，有30%--40%的NASH患者合并进展性肝纤维化，还有10%一15%的患者合并肝硬化，有3%左右的患者发展为肝衰竭[1]。目前肝活组织检查是评估NASH肝脏病理损伤程度的“金标准”，但因有创性、取样及病理诊断误差、标本穿刺偏移等缺陷，未能广泛应用于疾病诊断及病情监测[2]。关于NASH的治疗，目前多以饮食控制、运动疗法及口服胰岛素增敏剂、抗氧化保肝药、降脂药等为主，中医药也是防治NASH的重要方法。本研究使用具有无创、安全、快速、操作简单、费用低廉，适合在基层医院应用的瞬时弹性成像检查为主监测病情变化，评估中医优化方案治疗NASH，获得了显著疗效，现报道如下

1临床资料：

1.1诊断标准：

1.1.1西医诊断标准：

参照2006年中华医学会肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的《非酒精性脂肪肝诊断标准>>（1）中的NASH诊断标准。凡具备下列第1--5项或第1--3项和第6项者即可诊断为非酒精性脂肪性肝[3]

（1)无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周< 140 g，女性每周<70 g;

（2）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病;

（3)除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。

(4)存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上。

（5)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。

（6)肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝炎的诊断标准。    

1.1.2中医诊断标准

依据第27届全国中西医结合消化系统疾病学术会议公布的非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊治方案(草案）辨证属于肝郁脾虚型：[4]

   主要症候:胸胁胀闷;抑郁不舒;倦怠乏力;大便稀塘。次要症候:腹胀不适;食欲不振;呃逆不舒;院腹隐痛。舌脉象:舌质红偏淡，苔薄白或白，有齿痕，脉弦细，弦滑。

证型确定:舌脉象符合，具备主症2项和次症1或2项。   

1.2纳入标准：

(1)符合西医诊断标准并且中医辨证属肝郁脾虚;

（2)年龄30-70岁;

（3)无心脑疾患及严重肝肾功能不全者;

     (4)近3个月来未使用过治疗HASH的药物。

（5）瞬时弹性成像受控衰减参数(CAP) ≥238 db/m[5]

（6）身体质量指数(BMI)≤30 kg/m ²

        1.3排除标准：

⑴合并出现其余肝病类型的患者

⑵处于妊娠期以及哺乳期的妇女进行;

⑶合并出现其他疾病需要选择其余药物进行治疗的患者

1.4一般资料

   选择我院肝病科2015年6月～2017年6月治疗的非酒精性脂肪性肝炎患者64例作为研究对象，所有病例均符合纳入标准，随机分为治疗组和对照组，治疗组30例，对照组34例。治疗组中男17例，女13例，年龄33～68岁，平均年龄（44.2±10.9）岁，病程3个月～3年，平均（1.2±0.7）年。对照组中男20例，女14例，年龄31～70岁，平均年龄（46.3±12.4）岁，病程4个月～3.5年，平均（1.3±0.6）年。两组患者性别、年龄及病程等一般资料比较，差异均无统计学意义。

1.5方法

2组均常规予以健康教育、饮食与运动治疗（合理搭配饮食 ，限制高胆固醇 、饱和脂肪、 乙醇及糖类摄入，增加高蛋白质，抗氧化维生素及纤维食物含量丰富食物的摄入；根据患者的身体情况以及喜好，选取适合于自身的个体运动方案 ，如慢跑、健身操、各种球类运动、交谊舞、游泳等 ，心率达到一定标准(30～40 岁 130 次／分 ， 40 ～55 岁120 次／分，55～70 岁 110 次／分)，每次持续 30 分钟左右每周3次以上。）并在此基础上予以口服药物治疗—水飞蓟宾葡甲安片（江苏中兴药业有限公司）0.2g，tid。

治疗组予以加用健脾益肝汤方（党参20 g、生白术9 g、茯苓15 g、炙黄芪10 g、垂盆草18 g、五味子5 g、白芍12 g、郁金10 g、山楂15g，决明子30g、,柴胡6g)口服，康仁堂中药颗粒剂型1剂/d，连续用药3个月。

1.6观察指标

⑴治疗前后谷丙转氨酶（ALT)

⑵治疗前后瞬时弹性成像受控衰减参数(CAP)

1．7 统计学方法:

统计软件使用 SPSS18．0。治疗组与对照组两组间计量资料选用成组 t 检验比较。计数资料的比较选用χ²检验，P ＜0． 05 表示差异有统计学意义。

2. 治疗结果：

2.1治疗前的一般描述 按预定方案，对照组34例和治疗组30例患者，均如期完成了随访。表 1 列出治疗前治疗组和对照组各指标的基线情况，两组在基线水平相比较差异均无统计学意义(P ＞0．05)。

表1  治疗组和对照组治疗前的基线描述

2．2 治疗组与对照组治疗3个月后的CAP平均值和ALT平均值采用成组 t 检验的方法比较：治疗前两组CAP、ALT的水平并无差异（P＞0.05）；经过治疗后，两组CAP、ALT指标均较治疗前降低，且两组之间差异明显（治疗3个月两组之间比较，t_CAP=3.621 ,t_ALT=4.576,t_0.05(62)=2.000,t值>t_0.05(58) ，P ＜0.05，有统计学意义）；提示在健康教育、饮食与运动治疗、保肝治疗基础上联合使用健脾益肝汤能够更加显著地改善非酒精性脂肪性肝炎（肝郁脾虚型）。

表2   试验组与对照组治疗前后的 CAP 、ALT的变化情况

3讨论：

目前，非酒精性脂肪性肝炎的治疗措施包括防治原发病、基础治疗、避免加重肝脏损害因素、减肥、胰岛素增敏剂、降血醋药。[6]中医多属于“肝癖”、“肋痛”与“积聚”等范畴，中医治疗多以辨证施治为主，中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会将非酒精性脂肪性肝炎主要分为5型，即肝郁气滞型、肝郁脾虚型、痰湿内阻型、湿热蕴结型、痰瘀互结型。据经验其中肝郁脾虚型在现在临床最为多见。[7]

健脾益肝汤处方基于我院治疗病毒性肝炎取得良好效果的内部制剂解毒益肝丸，解毒益肝丸在我院已应用数十年，笔者在此基础上略做加减，形成了健脾益肝汤的处方，方中党参、生白术、茯苓、炙黄芪健脾益气为君药，柴胡、白芍、郁金疏肝理气为臣药，山楂、决明子活血祛湿降脂，垂盆草、五味子保肝降酶，共为佐药，诸药配合，共奏疏肝健脾、活血祛湿、降脂保肝之功。

观察结果表明，非酒精性脂肪性肝炎（肝郁脾虚型）患者经中西医结合治疗后其脂肪性肝炎的主要指标瞬时弹性成像受控衰减参数、血清谷丙转氨酶改善情况均优于对照组，由此表明，在健康教育、饮食与运动治疗、保肝治疗基础上联合使用健脾益肝汤能够更加显著地改善非酒精性脂肪性肝炎（肝郁脾虚型）

瞬时弹性成像检查因无创、安全、快速、操作简单、费用低廉现在越来越多应用于临床，其可以定量检查出10% 以上的脂肪变，适合于评估病情的变化，但也有局限性，BMI的升高会影响CAP值测定是重要问题，为减少影响在纳入标准中加入BMI≤30 kg/m ²，以保证CAP值的准确。从临床中可以看到，瞬时弹性成像检查患者依从性较好，为诊断、监测非酒精性脂肪性肝炎提供了一个较好的方法。

参考文献：

[1]李军祥，王允亮，刘敏，等.健脾琉肝方治疗非酒精性脂肪性肝炎多中心、随机、对照的临床研究[J ]中国中西医结合杂志，2014, 34(1):15一19

[2]白阳，张霞.非酒精性脂肪性肝病的无创性诊断方法.临床肝胆病杂志,2013,29(08)_635-638.------

[3]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[J].中华肝脏病杂志，2006,14 (3 ) 161一163

[4]非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊治方案(草案）[J]中医药导报，2015,21（17），28-291.2

[5]周锦纹,王营忠.瞬时弹性成像在评估非酒精性脂肪肝中的应用[J].检验医学与临床,2017,14(01):146-148.

[6]李学军,孙倩. 非酒精性脂肪性肝炎的诊治[J]. 诊断学理论与实践,2014,13(02)_133-137.

[7] 韩海啸,江一墩,胡立明,王志斌.北京地区非酒精性脂肪性肝病中医证候研究[J].吉林中医药,2011,31(03):219-221.