抵挡汤加减治疗糖尿病足50例临床观察

  于占富 1    张丽花2

（1． 北京王府中西医结合医院 内科，北京  102209

2． 河北省邯郸明仁医院 内科，河北邯郸  056006）

【摘要】 目的  观察抵挡汤治疗糖尿病足的临床疗效。 方法 将100例糖尿病足患者随机分为两组，治疗组50例，在运用常规的抗血小板聚集、降糖、调脂、营养神经的基础上，应用抵挡汤加减治疗，对照组采用抗血小板聚集、降糖、调脂、营养神经常规治疗；观察患者糖尿病足症状、末梢血运、足背动脉搏动改善以及肌电图。结果 治疗组在糖尿病症状、末梢血运、足背动脉搏动改善的总有效率高于对照组。结论 抵挡汤加减治疗糖尿病足优于单纯西药治疗。

【关键词】 抵挡汤  糖尿病足  中西医结合

糖尿病足病因为糖尿病，足部是糖尿病这个多系统疾病的一个复杂的靶器官。糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成，进而引发一系列足部问题，从轻度的神经症状到严重的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折。在中医属消渴、脱疽范畴，随着血糖、血脂、血压等升高的高危因素，糖尿病足的发病率逐渐升高，并趋于年轻化，给人们的生活及工作带来严重不良影响，笔者在2015、5——2017、2，运用抵挡汤加减治疗糖尿病足患者50例，现将结果报告如下：

1、资料与方法

1.1 一般资料  全部患者均为本院内分泌科门诊糖尿病足患者70例及住院糖尿病足患者30例，随机分为2组，治疗组50例，其中男20例，女30例，年龄最大86岁，最小38岁，平均年龄63.2岁，病程在3个月到15年，平均8.31年；对照组50例，其中男22例，女28例，年龄最大为89岁，最小为39岁，平均年龄65.6岁，病程在6个月到14年，平均9.22年。两组性别、年龄、病程无明显显著差异性（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 

   中医诊断标准，参照《中医内科学》消渴病及《中医外科学》脱疽的诊断

西医诊断标准，参照《实用内科学》及《中国糖尿病足诊治指南》确诊

患者均有糖尿病病史合并糖尿病足^[6]病史，肌电图神经传导速度异常，10g尼龙丝检查^[7]及踝肱指数均异常，下肢动静脉彩超未见明显异常改变。

1.2.2入选标准 符合以上西医诊断、中医诊断标准，年龄38~89岁。

1.2.3 排除标准 合并严重肝、肾功能损害者；合并外伤骨折的患者；合并下肢深静脉血栓形成的患者；有免疫系统疾病者；有严重脑、肾、血管疾病及肿瘤、血液系统疾病者；合并新发脑梗死者；合并格林-巴利综合征者；不能明确的颈腰椎病变者。

1.3治疗方法：两组均根据病情用药，采用抗血小板聚集、降糖、调脂、营养神经常规治疗。对照组给予常规阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片调血脂、甲钴胺片营养神经、硫辛酸片抗氧化、胰岛素及二甲双胍片等控制血糖。治疗组在对照组的常规治疗上给予抵挡汤^[1] [2]加减外洗，药物组成：水蛭30克、桃仁20克、大黄15克、地龙10克、透骨草50克、芒硝100克、连翘15克、川芎20克、细辛30克。便溏或腹泻者去大黄；肢冷较甚者，加桂枝15克温经散寒；夹湿甚，且有感染者，加苦参30克，地肤子30克。一剂水煎2次一起连同汁液及药渣约3000毫升，水温适合，每日泡洗两次，每次泡洗30分钟，每剂药可连用2—3天。治疗期间一定注意水温适合；注意血压、血糖变化；注意糖尿病饮食。

1.4疗效标准 参照国家中药管理局《中医病症诊断疗效标准》确定疗效，显效：症状和体征消失或基本消失；有效：症状和体征明显好转；无效：症状和体征无改善，或恶化。

1．5　统计学处理 采用X2检验

2、结果

2．1  两组糖尿病足疗效比较  见表1

           表1  2组症状疗效比较                                例（%）

 与对照组比较，P<0.05

2．2 两组治疗后10g尼龙丝检查及踝肱指数比较  见表2

           表2   2组临床检查疗效比较                           n(%)

 与对照组比较，P<0.05

由表1、表2可见，治疗组结合患者症状、10g尼龙丝检查及踝肱指数的变化给予抵挡汤加减治疗后明显好转，与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05）

2．3　两组治疗前后观察血压、血糖、电解质、肾功、下肢血管彩超无明显差别。

3、讨论

糖尿病足^[3]的病因是多因素的，糖尿病神经病变、周围血管疾病和微循环障碍是其主要病因，可单独存在或与其他因素合并存在。糖尿病足^[4]病，是糖尿病患者下肢截肢的主要原因。全球约1.5亿糖尿病患者中，有15%～20%的患者可能在其病程中发生足溃疡或坏疽。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中约50%是糖尿病患者。中国的糖尿病足病发病率逐年增加的趋势已日渐明显，糖尿病足病所带来的医学和社会问题已开始受到国内诸多学者的重视。糖尿病患者周围血管疾病的发生率明显增加，下肢多普勒研究报告糖尿病患者周围血管疾病的发生率为非糖尿病患者的2.5～3.0倍。来自伦敦的WHO糖尿病并发症研究报告，分别有3%男性糖尿病患者和0.5%的女性糖尿病患者被发现有间歇性跛行，伴糖尿病足^[5]溃疡的患者13%～20%单独表现为下肢缺血，另20%～25%周围动脉疾病和神经病变同时存在，46%的截肢与下肢缺血有关。周围血管动脉硬化导致下肢缺血，严重者发生坏疽。在血管病变中除大血管病变外，小血管和毛细血管病变亦有其相当重要的作用。小血管病变可见其基底膜增厚，血管弹性差使在灌注压减低时，小动脉代偿性扩张的能力降低，在局部损伤时充血反应减弱。基底膜增厚亦阻止活化的白细胞向组织的移行，局部易发生感染。毛细血管结构异常和硬化，加之晚期功能性异常(充血性反应受损、动静脉短路增加和自我调节功能丧失)，加重组织缺血和缺氧，促进组织坏死和溃疡并常使已发生的足部溃疡长期不愈合。周围神经病变包括躯体神经(感觉神经和运动神经)病变和自主神经病变。糖尿病足溃疡的患者中约60%单独表现为神经病变，25%与其他因素混合存在。糖尿病下肢截肢的患者中有60%与神经病变有关。躯体神经病变中主要是感觉神经病变，它导致痛觉、温度觉、振动觉和位置觉的减退或丧失，感觉神经病变使皮肤完整的保护机制丧失，增加足部损伤的机会(如刺伤、烫伤、擦伤和不自觉的步态改变)并使皮肤在出现小的破损或创伤时而不被察觉，诱发或促发溃疡的发生。运动神经病变导致小肌肉的废用性萎缩，使屈肌和伸肌平衡失调，导致脚趾呈爪状和跖骨头的突出，增加皮肤擦伤的机会；另外，神经病变引起的足部肌肉萎缩和压力失衡，常使患者身体重力集中在跖骨头、足跟和胼胝，胼胝的形成又增加了压力负荷，易致溃疡形成。自主神经病变使下肢皮肤出汗减少，皮肤干燥易破裂和产生裂隙；另外，自主神经病变还使动静脉短路增加，皮肤总血流量增加，结果皮温增加，动静脉分流增加时，减低脚趾的灌注压、营养性毛细血管血流量因“毛细血管盗血”现象而减少和损伤时皮下充血反应减低等，增加糖尿病足的危险性。 生物物理因素、创伤常是糖尿病足溃疡的诱因，有时糖尿病患者可能因足部的感觉障碍，步行在锐利的异物上而无痛觉，但多见的是反复小的机械创伤如不知觉的脚趾与所穿鞋之间的摩擦或在步行时脚趾头的压力增加；糖尿病足形态改变导致脚趾头突出，足底的压力增加，脚底的压力增加和关节胶原结缔组织的糖化增加使关节的运动受一定程度限制，跟关节的活动受限改变了行走时的机械着落点，进一步升高足底的压力，持续脚底压力增加是糖尿病足底溃疡形成的一个重要因素；感染是糖尿病足溃疡发生和恶化的一个重要因素，由于皮肤的外伤、全身的功能降低和足局部抵抗力的降低，糖尿病足溃疡几乎都继发感染，且常为多菌种混合感染。单纯西医治疗临床效果很差，并且不能组织疾病的进展。

消渴病是中国传统医学的病名，是指以多饮、多尿、多食及消瘦、疲乏、尿甜为主要特征的综合病证。若做化验检查其主要特征为高血糖及尿糖。主要病变部位在肺、胃、肾，基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛。消渴病日久，病情失控，则阴损及阳，热灼津亏血瘀，而致气阴两伤，阴阳俱虚，络脉瘀阻，经脉失养，气血逆乱，脏腑器官受损而出现疖、痈、眩晕、胸痹、耳聋、目盲、肢体麻疼、下肢坏疽、肾衰水肿、中风昏迷等兼证。 根据临床表现，中国传统医学的消渴病与现代医学的糖尿病基本一致。 消渴是由于阴亏燥热，五脏虚损所导致的以多饮、多食、多尿、形体消瘦为特征的病证。 该病是一种常见病，近年来其发病率有增高的趋势。中医古籍对消渴有较多记述。消渴病名，最早出自《内经》说：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《内经》中约有十四篇，分别对消渴的命名、病因、病机、症状、治则、预后等方面进行了论述。 在病名方面，根据病机及症状的不同，消渴还有消瘅、肺消、膈消、消中等名谓。在病因方面，《内经》认为五脏不足、情志失调、过食肥甘是消渴的病因，强调了体质因素在消渴发病中的重要作用。 而胃肠热结，耗伤津液是其主要病机。《金匮要略》有专篇对消渴的证治进行阐述，立有白虎加人参汤、肾气丸等有效方剂，至今为临床医家所推祟。 在《内经》和《金匮要略》的基础上，后世对消渴的病因病机、临床表现、并发症以及治疗都有补充和发展。《诸病源候论》中“消渴病消渴候”主张“先行一百二百步，多者千步，然后食之”，初步认识到体育疗法对治疗消渴的意义。并对本病的并发症有所记述，认为"其病变多发痈疽"。《外台秘要消渴消中门》录《古今录验方》说：“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也”。又引祠部李郎中云：“消渴者，……每发即小便至甜”。对消渴病的临床特点有更深的认识。《太平圣惠方三痟论》说：“夫三痟者，一名痟渴，二名痟中，三名痟肾”。明确提出"三痟"之说。

脱疽^{[8] [9] [10]}是指四肢末端坏死，严重时趾（指）节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病。又称脱骨疽。其临床特点是好发于四肢末端，以下肢多见，初起趾（指）间怕冷，苍白，麻木，间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾；（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。在《灵枢·痈疽》中即有关于本病的记载，云：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死之治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”

治疗组在常规基础上加以抵挡汤加减。抵挡汤，出自《伤寒论》，方中水蛭直入血络，破血逐瘀；桃仁活血化瘀；大黄泻热导瘀。地龙通行经络，性善走窜，直达病灶；透骨草辛散温通，入肝经血分，而肝主筋，故舒筋活络，活血止痛。芒硝清火消肿；连翘清热解毒，消肿散结；川芎血中气药，辛香行散，温通经脉，既能活血祛瘀，又能行气通滞；细辛通阳散结，宣泄郁滞，搜筋骨间的风湿而蠲痹止痛。全方的配伍活血通络止痛，重点在筋脉，舒筋活络，温通经脉，肌肤筋脉得于濡养，瘀血去，新血生，此病可治。

本研究显示抵挡汤加减治疗糖尿病足明显优于常规西药治疗糖尿病足，减轻了单纯西药治疗的副作用，给人们带来治愈疾病的信心及希望。综上所述，发挥中医优势，通过中药治疗巩固患者稳定期，减少住院率，减轻患者的耐药率，提高生活质量，对社会做出中医药的贡献。

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