现阶段胆囊切除术患者胆汁培养和药敏分析对胆道疾病应用抗生素的价值                       

庞绍春 吴国忠 黄永亨

【摘要】 目的 观察现阶段本中心胆囊切除术患者胆汁病原菌培养阳性率、菌株分布特征和对抗菌素的耐药性，以指导目前抗菌药物在胆道疾病的选择和合理应用。方法 研究选取2016年4月-2018年9月近2年来我院普通外科诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎，胆囊结石伴慢性胆囊炎，胆囊息肉伴慢性胆囊炎的137例患者，行胆囊切除术，围手术期使用抗生素主要为头孢孟多酯、头孢唑肟、头孢哌酮/舒巴坦+甲硝唑。术后均留取胆汁标本，行胆汁细菌、厌氧菌和真菌培养，对病原菌培养和药敏结果进行分析。结果 137例胆汁标本中62例培养出病原菌，阳性率45.3%，62株病原菌中革兰阴性菌22株(35.5%)，革兰阳性菌37株(59.7%)，真菌3株(4.8%)。排在第一位的菌株仍为大肠埃希菌。革兰阴性菌前2位为大肠埃希菌（10株，16.2%），肺炎克雷白杆菌（4株，6.5%），革兰阳性菌前2位为粪肠球菌（9株，14.5%），溶血葡萄球菌（9株，14.5%）。药敏结果耐药性分析：革兰阴性菌对亚胺培南、美罗培南和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率最低（均为0%），其次为阿米卡星（4.7%）和头孢哌酮/舒巴坦（9.5%）。革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺和阿米卡星耐药率最低（均为0%），其次为克林霉素（3.0%）、替考拉宁（3.1%）和左氧氟沙星（4.5%）。真菌对常见的抗真菌药两性霉素、氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑未见有耐药。137例患者中有22例是胆囊息肉伴慢性胆囊炎患者，培养出病原菌7株，阳性率为31.8%。结论 我们的研究显示胆汁中的主要病原菌仍是大肠埃希菌，但胆汁培养中革兰阳性菌株占优势，可能原因为头孢类抗菌素使用后革兰阴性菌生长受到抑制以及革兰阳性菌感染近年来有上升趋势。胆道结石合并急性胆道感染患者手术切除胆囊感染病灶后可根据临床经验选择抗生素治疗，而无手术条件患者行保守治疗首选哌拉西林/他唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦+甲硝唑抗感染，如果效果不佳可联用或改用克林霉素、万古霉素治疗，或升级为亚胺培南、美罗培南治疗。胆囊息肉伴慢性胆囊炎患者胆汁培养阳性率为31.8%，无症状胆囊切除术患者围手术期仍需使用抗生素。

【关键词】 胆汁培养;药物耐药性;胆道疾病;抗生素使用

The value of bile culture and its antibiotic sensitivity in patients undergoing

cholecystectomy on the application of antibiotics in biliary diseases at the  present stage

Pang shaochun ,Wu guozhong,Huang yongheng,department of general surgery,Guang dong nongken central hospital(Cancer center of Zhan jiang),524002.

Corresponding author:Huang yongheng,E-mail:huangyongheng9@163.com

【Abstract】 Objective To investigate the characteristics of microbial isolates and

the positive rate from bile cultures taken from patients undergoing cholecystectomy,

and to compare antimicrobial resistance,and to guide the rational choice and use of antibiotics in biliary diseases in our district at the present stage.Methods Bile cultures

and antibiograms from 137 patients diagnosed with gallbladder stones with acute cholecystitis,gallbladder stones with chronic cholecystitis and gallbladder polyps with

chronic cholecystitis undergone cholecystectomy in the department of general surgery

between April 2016 to September 2018 in our hospital were reviewed.The main antibiotics used during the perioperative period were cefmonomate, cefazole oxime, cefoperazone/sulbactam and metronidazolethe.bile specimens were examined for pathogenic aerobic and anaerobic bacteria and fungi,the antimicrobial sensitivity of the 137 cases were also analyzed.Results Bile culture was positive in 62 among 137cases, the positive culture rate was 45.3%, a total of 62 pathogens were isolated in bile culture: 22 Gram-negative bacteria(35.5%), 37Gram-positive bacteria(59.7%) and 3 fungus(4.8%). The first strain pathogens was still Escherichia coli.The two most common Gram-negative pathogens were Escherichia coli (10,16.2%), Klebsiella (4,6.5%).The two most common Gram-positive pathogens were Enterococcus faecalis(9,14.5%),staphylococcus haemolyticus(9,14.5%).Resistance analysis of Antimicrobial sensitivity results: gram-negative bacteria had the lowest drug resistance rates to imipenem, meropenem and piperacillin/tazobactam (all 0%), followed by amikacin (4.7%) and cefoperazone/sulbactam (9.5%).Gram-positive bacteria had the lowest resistance to vancomycin, linezolid and amikacin (all 0%), followed by clindamycin (3.0%), tekollanin (3.1%) and levofloxacin (4.5%).The common antifungal drugs about amphotericin, fluconazole, itraconazole and voriconazole were not found resistant to fungus.Bile culture was positive in 7 among 22 patients diagnosed gallbladder polyps with chronic cholecystitis, the positive culture rate was 31.8%.conclusions Our study showed that the main pathogenic bacteria in bile was Escherichia coli, but gram-positive strains were dominant in bile culture, the probably reasons were the growth of gram-negative bacteria inhibited after the use of cephalosporin antibiotics and gram-positive bacteria infection showed an upward trend in recent years.In patients  diagnosed with biliary calculi complicated with acute biliary tract infection, antibiotics can be selected according to clinical experience after surgical resection of the lesions of gallbladder infection, while in patients without surgical conditions, the preferred antibiotic choice of conservative treatment is piperacillin/tazobactam or cefoperazone/sulbactam and metronidazole,if the diseases progressed, the treatment can be combined with or switched to clindamycin, vancomycin, or upgraded to treatment with imipenem and meropenem.The positive rate of bile culture was 31.8% in patients with gallbladder polyps with chronic cholecystitis,so these symptomatic patients undergoing cholecystectomy still need to use antibiotics during perioperative period.

【Keywords】bile culture;antimicrobial resistance;biliary diseases;application of antibiotics

随着国民经济的发展，人们生活水平改善和老年化社会的到来，胆道结石疾病发病率呈上升趋势，特别是胆道结石合并急性胆道感染常威胁国人的健康。抗菌药物的合理选择和使用在胆道疾病的手术和非手术治疗过程中起着非常重要的作用，由于部分保守治疗病人无法获得胆汁或临床病原菌培养和药敏分析结果常滞后于早期抗菌药物的选择，临床抗感染治疗以经验用药为主，如何选择敏感性高的抗菌药物进行有效的抗感染治疗显得尤为重要。随着抗菌药物的大量使用，甚至有些地区广泛滥用，造成胆道疾病患者病原菌种类增多，新的耐药菌株不断出现，使常用抗生素产生了耐药，因此经验用药也需要不断调整，有必要定期行胆汁培养和药敏分析以指导当前胆道疾病抗生素的合理使用。本研究选取了近2年来137例胆囊切除术患者行胆汁病原菌培养和耐药性分析，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 病例资料 选取2016年5月-2018年9月我院普通外科137例胆囊切除术患者，男65例（47.1%），女82例（52.9%），年龄26-86岁，中位年龄数为61岁。胆囊结石伴急性化脓性、坏疽性胆囊炎36例，胆囊结石伴慢性胆囊炎79例，胆囊息肉伴慢性胆囊炎22例。患者术前行腹部B超和CT明确诊断，完善术前准备后均行胆囊切除术，围手术期使用抗生素主要为头孢二代、头孢三代、头孢三代/β-内酰胺酶抑制剂合剂+甲硝唑。

1.2 方法 胆汁标本的收集和处理：所有患者均行腹腔镜胆囊切除或开腹胆囊切除术，腹腔镜手术患者进入腹腔后用胆囊穿刺器穿刺胆囊抽取5ml胆汁，开腹手术患者进腹后用10ml注射器穿刺胆囊抽取胆汁5ml。抽取的胆汁立即注入备好的无菌培养管中，送病原菌培养和药敏分析检查。胆汁培养方法和药敏试验：按照《全国临床检验操作规程》第3版进行细菌分离培养^[1]，将送检的胆汁分别于双相培养瓶中37℃培养18-24小时，如有菌落生长接种于血平板和中国蓝琼脂平板上，见阳性菌鉴定到种。药敏试验采用纸片琼脂扩散法(K-B)法，药敏用药敏分析仪进行鉴定和药敏测定，操作及结果解释严格按照美国临床实验室标准委员会(NCCLS)2014年制定的标准进行。

2.结果

表1  137例胆汁标本中62例培养出病原菌，阳性率为45.3%，62株病原菌中革兰阴性菌22株（35.5%），革兰阳性菌37株（59.7%），真菌3株（4.8%）。排在第一位的菌株仍为大肠埃希菌。革兰阴性菌前3位为大肠埃希菌（10株），肺炎克雷白杆菌（4株），聚团杆菌（2株），革兰阳性菌前3位粪肠球菌（9株），溶血葡萄球菌（9株），表皮葡萄球菌（8株）。

         表1    137例胆囊切除术患者胆汁培养病原菌谱和构成比

表2  革兰阴性菌对亚胺培南（泰能）、美罗培南和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率最低（均为0%），其次为阿米卡星（4.7%）和头孢哌酮/舒巴坦（9.5%）。 而耐药性最高的常见抗生素为氨苄西林（90.4%），头孢唑林（76.2%），头孢呋辛（90.5%），头孢曲松（80.9%）和头孢他啶（76.2%）。

表2  革兰阴性菌对常用抗生素的耐药率

表3  革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺和阿米卡星耐药率最低（均为0%），其次为克林霉素（3.0%）、替考拉宁（3.1%）和左氧氟沙星（4.5%）。而耐药性最高的常见抗生素为青霉素（69.7%），红霉素（71.4%），苯唑西林（75.80%），阿奇霉素（45.4%）和头孢西丁（42.4%）。

表3  革兰阳性菌对常用抗生素的耐药率

表4  真菌对常见的抗真菌药物两性霉素、氟胸嘧啶、氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑未见有耐药。

               表4  真菌对常用抗真菌药的耐药率

表5  22例胆囊息肉伴慢性胆囊炎患者，胆汁培养出病原菌7株，阳性率为31.8%。革兰阴性菌2株，革兰阳性菌5株。

     表5  22例胆囊息肉伴慢性胆囊炎患者胆汁培养阳性菌株分布和构成比

  3.讨论

胆道系统通过胆总管与肠道相通，因此胆道感染的致病菌多来源于肠道菌，并且与肠道正常菌群相吻合。当胆汁排出不畅时，胆汁内细菌便可生长繁殖，引起胆道感染。

我们的研究中137例胆汁标本中62例培养出病原菌，阳性率45.3%，与国内近期文献报道的阳性率23.5%-52.8%基本相同^[2，3]，但低于以往的报道^[4]，可能与所有患者术前预防或治疗性使用抗生素有关，实际的培养阳性率应该高于此数。

    本研究中胆汁培养阳性菌株排在第一位的菌株仍是大肠埃希菌，与近期国内外研究报道一致^[5，6]。但革兰阳性菌37株（59.7%）占比例优势，革兰阴性菌22株（35.5%）比例有所下降，病原菌株中居前3位的细菌分别是大肠埃希菌，粪肠球菌和溶血葡萄球菌。而国内外目前的研究^[6，7]报道提示胆汁培养革兰阴性菌仍然占比例优势，居前3位细菌分别是大肠埃希菌，粪肠球菌和肺炎克雷白杆菌，与我们的研究不完全相同。推出可能的原因为头孢类抗菌素使用后革兰阴性菌生长受到抑制以及革兰阳性菌感染近年来有上升趋势。胆汁标本未培养出厌氧菌，与既往认为胆道感染易合并厌氧菌感染不同，考虑可能与术前使用对厌氧菌敏感性较高的甲硝唑有关。

根据我们既往的经验，胆囊结石伴急性胆囊炎患者围手术期使用头孢三代/β-内酰胺酶抑制剂合剂联合甲硝唑，胆囊切除术前预防使用抗生素使用头孢二代抗生素。137例患者胆囊切除术后均恢复顺利，治愈出院。但对于无手术条件保守治疗的患者因胆囊感染病灶仍存在，对抗生素的使用要求更高，直接影响病人的预后，甚至因抗生素使用不当而出现死亡。我们的研究提示革兰阴性菌株对亚胺培南、美罗培南和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率最低（均为0%），其次为阿米卡星（4.7%）和头孢哌酮/舒巴坦（9.5%）。革兰阳性菌株对万古霉素、利奈唑胺和阿米卡星耐药率最低（均为0%），其次为克林霉素（3.0%）、替考拉宁（3.1%）和左氧氟沙星（4.5%）。因亚胺培南、美罗培南为特殊使用级别抗生素，而且价格昂贵，临床上不做为首选。阿米卡星虽然敏感性较高，但有耳肾毒性，应该慎用，因此对于无手术条件保守治疗的患者推荐首选哌拉西林/他唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦联合甲硝唑用于抗感染，如果效果不佳可联用或改用克林霉素、万古霉素治疗，或升级为亚胺培南、美罗培南治疗。感染仍不能控制时应考虑存在真菌感染，使用抗真菌药。在治疗中尽可能留取胆汁（行胆囊穿刺或ERCP）或血标本行病原菌培养和药敏分析用于指导选择合理的抗菌药物。

胆囊结石和胆囊息肉是常见胆道疾病，近年来有较多文献报道无症状或症状较轻的患者行择期腹腔镜胆囊切除术不需要预防性使用抗生素^[8，9]，但这一观点目前仍存在争议^[10，11]，我们的研究显示无症状胆囊息肉伴慢性胆囊炎患者在术前预防使用抗生素后胆汁培养阳性率仍为31.8%，因此建议择期胆囊切除术患者围手术期使用抗生素仍有必要，更确切的结论需要多中心、大样本进一步的研究。

   综上所述，目前本中心胆道感染的细菌仍以大肠埃希菌，肠球菌为主，但革兰阳性菌比例较前升高。未见既往经验治疗胆道感染常用抗生素的耐药性明显增加^[12]。但临床上其它常用的抗生素如氨苄西林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、青霉素、红霉素和阿奇霉素耐药率非常高，应避免在胆道感染治疗中使用。我们的研究为现阶段胆道疾病选择合理的抗生素治疗具有重要作用。建议胆囊切除术患者行胆汁培养+药敏分析做为常规检查，为临床合理使用抗生素提供指导。

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