加减除湿胃苓汤合排脓散及汤治疗痤疮验案举隅

王晓旭 吴玲珺 曹洋 季云润 张广中

首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010

【摘要】加减除湿胃苓汤载于《赵炳南临床经验集》，是赵炳南先生在《医宗金鉴·外科心法·浸淫疮》除湿胃苓汤基础上根据皮肤病的病机特点加减而成，目前已经成为湿疹等皮肤病“脾虚湿蕴证”的常用方剂。导师张广中教授传承赵炳南先生学术思想，在临证中以加减除湿胃苓汤为基础方治疗多种皮肤病，效果亦佳。本文以加减除湿胃苓汤合排脓散及汤治疗痤疮案一则为例，对加减除湿胃苓汤的方剂组成进行剖析，并探讨张广中教授在临床中如何将经方与时方、治病与治人有机结合，从而达到提高临床疗效、改善预后、提高患者生活质量的目的。

【关键词】加减除湿胃苓汤；排脓散及汤；痤疮

湿邪在皮肤病的发生发展具有重要作用，脾虚湿滞可导致多种皮肤病的发生，皮损多表现为：水疱、糜烂、渗出，且多缠绵难愈。而加减除湿胃苓汤在针对湿邪所致皮肤病的治疗中有较好疗效。现结合病例一则详述之，以飨读者。

1.病例摘要

马某，男，23岁。初诊日期：2018年2月27日。

主诉：面部起皮疹半年余，加重半月。

现病史：患者半年余前无明显诱因下颌部出现少量皮疹，无其他不适，未治疗，后皮疹逐渐波及额部、双颊。半月前皮疹加重，于某西医院诊断为“痤疮”，给予口服西药（具体不详）及外用夫西地酸乳膏治疗数日，效果不佳。刻下症：患者额部、双颊、下颌及唇周可见成片红色丘疹，部分脓疱，面部油腻，无明显恶寒发热，易汗出，无恶风，平素易疲劳，休息不好时容易头痛，无口干口苦，纳可，睡眠不佳，近大便不成形，小便正常。舌质淡胖，苔白润，边有齿痕，脉沉弦数。西医诊断：痤疮。中医诊断：粉刺病（脾虚湿蕴、邪热蕴肤证）。治疗方案：（1）口服：加减除湿胃苓汤合排脓散及汤，具体药物如下：苍术6g，厚朴6g，陈皮10g，滑石粉10g，炒白术12g，猪苓12g，黄柏12g，枳壳10g，泽泻12，茯苓10g，炙甘草10g，桔梗8g，大枣10g，赤芍8g，生姜10g，七剂，日一剂，水煎取400毫升，分早晚温服。（2）外用：黑布药膏、化毒散软膏，1：1混合外用皮损处。(3)调护：嘱其清淡饮食，忌食辛辣油腻，避免熬夜，调畅情志。

二诊日期：2018年3月13日。患者服上方14剂。皮损明显改善，面部、额部，双颊皮疹颜色变浅，数量较前减少，部分黄色脓头已结痂，下颌部仍有少量皮疹。自诉吃辛辣食物后偶有新发皮疹，饮食正常，睡眠质量明显改善，但仍然易疲劳，大便日一行，不成形。舌胖大暗红，苔白腻，脉弦数。处方：继续服用上方7剂。

三诊日期：2018年5月15日。患者因工作忙碌，未能按时复诊，2月内间断服用此方28剂。刻下症：患者额部，双颊皮疹消退，仅下颌部有少量淡红色丘疹。纳眠可，二便调。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。处方：继服上方7剂巩固疗效。9月底随访，偶新发1～2处皮损，未再大面积反复。

2. 分析与体会

2.1辨证论治与处方分析

患者面部皮损呈“红色丘疹，部分脓疱”乃邪热蕴肤，化腐成脓所致。“面部油腻，大便稀烂不成形”系脾虚运化无权，湿邪上泛于面，下流于大肠。且脾气亏虚，在内则升清不利，在外则腠理疏松，失于固摄，故有“易疲劳汗出”。而“舌质淡胖，苔白润，边有齿痕”亦是脾虚湿蕴之象。《金匮要略》云：“脉得诸沉，当则有水”，亦有“脉偏弦者饮也，脉双弦者寒也”之说。因患者内有水饮积聚，故脉沉弦。脉数者，因肌肤蕴热所致。

综上所述，辨证为：脾虚湿蕴、邪热蕴肤证。治宜健脾利湿，清热排脓。方用加减除湿胃苓汤合排脓散及汤。加减除湿胃苓汤由五苓散、平胃散及二妙散加减变化而来。五苓散首见于《伤寒杂病论》，由猪苓、茯苓、白术、泽泻、桂枝共5味药组成，有利水渗湿之功。处方中去了一味桂枝，在于患者病机虽为脾虚湿蕴，但皮肤所现脓疱提示邪热蕴肤的证候，桂枝乃辛温之品，有助热之弊故去桂枝。平胃散见于宋代的《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、生姜、大枣组成，有燥湿运脾，行气和胃之功。处方中选用了清半夏（白矾与生半夏的炮制品），降低了生半夏的毒性及辛燥之性，使化痰作用增强。既不会加重邪热的积聚，还能让全方加强燥湿的功效。二妙散见于《丹溪心法》，由苍术、黄柏组成。《医方发挥》说：“方中黄柏苦寒清热，苍术苦温燥湿，二药相合，具有清热燥湿之效。”排脓散及汤是《金贵要略·疮痈疡痈浸淫病》中排脓散和派浓汤的合方，近代经方大家胡希恕先生说：“有脓需要排脓的，排脓散最常用。”此方由枳实、芍药、桔梗、生姜、大枣组成，有凉血活血、化瘀排脓之功。

全方紧扣脾虚湿蕴的病机特点，针对湿邪在皮肤病发生发展中的重要作用，侧重于健脾利湿，使湿去则诸症自除。

3.2体会

（1）临证时要综合分析患者的症状特点才能准确辨证。所谓“有诸内，必形诸外”，患者症状虽在表，其本质乃脾虚湿蕴所致。如《伤寒论》言:“服桂枝汤，或下之，仍头痛项强，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利”即水饮内蕴，里气闭塞，表则不通。加减除湿胃苓汤能够利水渗湿，故水道通调，湿邪自小便而去，则外证自除。因此，在临证时要综合地分析患者的症状体征，把握病因病机，才能准确辨证。

（2）选方用药时要深刻剖析组方原理，灵活运用。要深刻理解赵炳南先生创制加减除湿胃苓汤所针对的病机特点，理解选方用药在全方中的作用及意义。同时，也不要拘泥于加减除湿胃苓汤全方的应用，需理解五苓散，二妙散及平胃散在其中所对应的证候特点，临证时针对不同病因病机要灵活组合、运用方剂。

（3）临证时注重经方与时方的运用，治病与治人的结合。如患者平素易疲劳、排便不成形。服药后，患者除皮损症状有所改善外，其便稀、疲劳感亦有明显好转。且方中虽未应用安神药，但纠正患者脾虚湿蕴的状态后，其睡眠质量有明显提升。患者健康的生活习惯对症状的缓解也有重要作用，故嘱其均衡饮食、调畅情志等，亦是治病与治人思想的充分体现。此外，临证时亦应注意经方与时方的结合，从而达到提高临床疗效、改善预后、提高患者生活质量的目的。