产程分阶段体位管理联合限制会阴切开对分娩结局的影响

                     潘瑜恩

除产力、产道、胎儿及产妇精神因素外，产时体位是分娩时不可忽视的重要因素。国内外广泛应用仰卧截石位，此体位有利于显示手术视野^[1]，便于观察产程和接生^[2]。但不易扩张骶尾关节，骨盆空间相对狭窄，胎儿下降阻力增大，容易消耗产妇体力，引起宫缩乏力^[3]。新的国际助产理念倡导自然的无创分娩，但国内医院会阴侧切率达到85%以上，有的三甲医院甚至高达90%，已远远背离了会阴侧切术只是用于母儿病理状态下急需结束分娩这一指征，给产妇带来不必要的创伤^[4]  。 本研究通过在产程中实施分阶段体位管理联合限制会阴切开，研究更为科学合理的分娩模式，以期为提高自然分娩质量提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象

选取我院2017年5-8月分娩的150例初产妇作为对照组，年龄21-31岁（平均年龄26±4.39），2018年5-8月分娩的150例初产妇作为观察组，年龄22-32岁（平均年龄27±3.21），纳入标准：单胎、头位，孕周37至40周，身高≥155厘米，骨盆径线处于正常值范围，超声显示胎儿头颅双顶径≤9.5厘米，不存在高危因素和妊娠合并症，无剖宫产指征，沟通无障碍。两组产妇与家属均事前告知、知情同意，并征得医院伦理委员会同意。两组产妇各项资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2助产方法

 观察组 各阶段均建立在助产士严密观察的基础上，产妇出现规律宫缩，宫口扩张2-3厘米进入待产过程，鼓励自由活动，不作任何指导。进入活跃期指导产妇采取蹲、坐、趴、站、卧、走等各种舒适体位，尽量减少人为干预，可通过按摩、沐浴、少量多次进食等方式转移注意力，减轻疼痛。待产程进入第二阶段，仍采用自由体位，不指导向下屏气，根据产妇意愿自行决定何时用力。分娩过程中助产士适当控制抬头娩出速度，利用胎头向下的力量充分扩张会阴体。胎头娩出后等待宫缩自然娩肩，待脐带搏动完全消失后再行断脐。整个产程注重观察产妇及胎儿情况，在母婴安全的基础上给予充足试产时间。

常规组  产妇出现规律宫缩，宫口扩张2-3厘米进入待产阶段，产程进入活跃期行常规破膜并连续胎心监护。宫口开全进入第二产程采取平卧位，助产士指导用力屏气。根据胎儿情况及产妇会阴条件决定是否会阴侧切，待胎头娩出后立即采用轻柔下压、上托的手法娩出整个胎肩，常规断脐。

1.3评价指标

观察两组产妇的产程时间、分娩情况（包括会阴裂伤程度、会阴侧切率、疼痛程度、新生儿窒息率和产妇满意度）。其中疼痛程度分级采用疼痛尺，利用数字分级为十分制的标尺进行疼痛自评：0分无痛，1-3分轻度疼痛，4-6分中度疼痛，7-10分重度疼痛。

1.4统计学方法

所有资料均由双人录入，采用 SPSS 22.0 统计软件包进行分析。计量资料采用均数和标准差表示，采用方差分析进行比较，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2  结果     

2.1 一般资料比较      

选择的孕妇临产前均无剖宫产指征，其中观察组有14例对象退出，对照组有12例对象退出，原因涉及胎心异常、会阴条件等。两组资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。  

2.2 两组产妇产程时间比较

观察组第一产程、第二产程时间明显短于对照组（＜0.05），对第三产程时间影响不显著（P＞ 0.05）。见表1。

表1  两组产妇产程时间比较【h/min】

2.3两组产妇会阴切开、裂伤和完整性情况比较

对照组会阴切开率、会阴Ⅰ度和Ⅱ度裂伤比例明显高于观察组（P＜0.05），会阴完整程度明显低于观察组（P＜0.05）。见表2

表2   两组会阴切开、裂伤和完整性情况比较【例（%）】

2.4两组新生儿结局、产妇满意度情况比较

观察组新生儿窒息率、Apgar评分、产妇满意度均显著优于对照组（P＜0.05）。见表3

表3  两组新生儿结局、产妇满意度情况比较【例(%）】

2.5  两组产妇会阴疼痛程度比较

观察组产妇疼痛程度明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4

             表4  两组产妇会阴疼痛程度比较【例（%）】

P＜0.05

3  讨论

3.1产程分阶段体位管理联合限制会阴切开可以有效促进产程进展

产妇对自由体位的理解和运用受产妇传统观念、分娩知识的了解等诸多因素的影响，需要专业人士给予指导，而第二产程的体位管理尤为重要。江秀敏等^[5]证实，半坐位可引起宫缩间歇期宫腔内压力增加,较高间歇期宫内压力作用于产妇宫颈，容易发生宫颈和会阴水肿。Jander^[6] 等证实蹲位分娩可增加Ⅲ度和Ⅳ度会阴撕裂发生率。Boodnev^[7] 在研究中发现，仰卧位分娩使骨盆的可塑性受到限制，增加产妇痛感与不安，导致产程延长和胎儿宫内窘迫，增加难产率。长时间的仰卧位则使腰椎曲度增加，妊娠子宫压迫腹主动脉和下腔静脉，造成产妇血液循环受阻，有效循环血量降低，子宫供血减少，可引起胎盘循环障碍，发生胎儿窘迫和新生儿窒息的几率上升^[8-10]。比较传统的分娩方式，产程分阶段体位管理，是在第一产程自由体位的基础上，进一步对进入第二产程的产妇根据产程进展情况实施体位指导，指导产妇运用最为合适的体位待产，可以让产妇产生愉悦、舒适感，有效缩短产第一产程和第二产程时间，对于第三产程无显著影响。

3.2产程分阶段体位管理联合限制会阴切开可以降低会阴切开率，有效保持会阴完整度、降低新生儿窒息率，提高产妇满意度。

在国内，会阴切开术在临床普遍使用率较高，甚至成为常规操作。越来越多的业内人士达成共识，会阴侧切只是用于分娩困难和出现母婴并发症的情况，并非最佳分娩方式。目前国内有些医院已经尝试开展自由体位或限制会阴切开（国内报道较多称之为“无保护接生”）。限制会阴切开其主要原理是在胎头着冠时有效指导产妇放松与用力，控制胎头下降速度，使胎头娩出时对阴道产生的压力均匀分布，使产道延展性增加。本研究显示，对照组会阴切开率、会阴Ⅰ度和Ⅱ度裂伤比例明显高于观察组，会阴完整程度明显低于观察组，并能降低新生儿窒息发生率，提高产妇对分娩过程的满意度。说明减少人为限制，充分地扩张产道有利于降低会阴裂伤率，对维持会阴完整性具有重要作用。研究中观察组新生儿窒息发生率明显低于对照组，说明本分娩模式能为产妇和胎儿提供良好的分娩环境，保证胎盘血氧供应和气体交换，对改善产妇和新生儿分娩结局具有良好作用。

3.3 产程分阶段体位管理联合限制会阴切开可以有效降低产时疼痛

零恒莉^[11]等发现接生进行会阴保护时，会阴体在向上向内托压的外力和胎头娩出冲力的双重压迫下，影响正常扩张和伸展，阻碍会阴发挥正常弹性，造成会阴裂伤，而会阴切开阻断了会阴扩张和伸展的连续性。徐晓阳^[11]等发现相对会阴的自然裂伤，会阴侧切有出血多、疼痛剧烈、愈合较慢、感染率高及愈合不良等诸多不良影响，术后疤痕形成导致术后性交疼痛及会阴疼痛的发生率也更高。Hartmann^[12]等通过系统评价7篇RCT研究（共计5001例产妇）认为，常规会阴切开没有给产妇带来好处，反而导致会阴裂伤、疼痛、尿失禁、性生活障碍等发生率增加。张宏玉^[13]等研究也认为会阴侧切并不能缩短产程，降低新生儿窒息。诸多不良影响表明，传统接生方式实际上已经背离目前国际妇产科学界倡导的“人性化分娩”的理念。本研究改变传统的广泛会阴侧切加保护的方式，减少人为损伤，保持产妇分娩时会阴完整性，减少会阴伤口引起的并发症，对于减轻产时疼痛有明显作用。  

4 结论

在产程中充分发挥各种新型体位的优势，减少其自身不足，并在合理采用体位的基础上降低会阴切开率，减轻人为损伤，探索更人性化、行之有效的产时服务模式，已成为目前国内助产专业领域值得探讨和研究的主要问题。产程分阶段体位管理联合限制会阴切开是一种新型分娩模式，对于发挥产妇内在动力、促进产程进展、增加舒适度和自我意识控制方面发挥着关键作用，可以有效减轻疼痛、缩短产程、降低会阴切开率，保持会阴完整性，降低新生儿窒息发生率，并提高产妇分娩过程的满意度，为临床应用提供新理论和实践依据。

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