防己地黄汤治疗神志病的思考

齐彩芸，冯学功

1.北京中医药大学东直门医院,北京 100000  2.北京市中西医结合医院

摘要：防己地黄汤是治疗神志病的专方，其六经归属为少阳阳明合病，同时有阴津不足，瘀血内停。防己地黄汤证的病机是少阳阳明合病，津血不足，瘀血内停，热扰神明。临床如患者精神亢奋有余，伴有阴津不足、瘀血之象，即可投以此方。该方中伍以少量风药，可发散郁热，疏通血脉，助生地黄清热活血，且可反制其过凉碍胃之弊。

关键词：防己地黄汤；神志病；六经辨证；方证分析

防已地黄汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》“防己地黄汤：治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。防己一分 桂枝三分 防风三分 甘草二分　上四味，以酒一杯，浸之一宿，绞取汁，生地黄二斤，口父咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和分再服。”从其方证看，该方无疑是治疗神志病的一首方，因其在中风历节病篇系附方，一般不为医家注意，属经方中冷癖方之列，但用之临床，对神志异常者，如药证合拍，常可收桴鼓之效。为临证准确运用该方治疗神志病，兹就其方证的六经归属、方证辨析、与气血津液的关系、用药及煎服法等问题探讨如下。

1、防己地黄汤证六经归属

六经辨证是医圣仲景创立的独特的认识疾病的方法。关于六经的实质，历代医家观点颇多，或经络说，或脏腑说，或气化说，或六部说，或地面说，或症候群说，等等，不一而足。著名经方家胡希恕先生独辟蹊径，认为六经的实质是八纲，六经来自八纲，二者相合就可以认识疾病的病性病位：表阳证是太阳病，表阴证是少阴病，半表半里阳证是少阳病，半表半里阴证是厥阴病，里阳证是阳明病，里阴病是太阴病。该分类方法简捷清晰，尤其是基于深入研究及临床实践，把少阴病归于表阴证，厥阴病归于半表半里阴证，形成在《伤寒论》研究中特色鲜明、影响广泛的一个流派。

按上述胡希恕先生六经划分方法，防己地黄汤证归属如何？该方所治病症：如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。如狂状，表明该方所治是神志病，类似狂病，以亢奋、有余的精神异常表现为主。妄行，指行动过多、随意、怪异，缺乏目的性。独语一般表现为喃喃自语、见人即止，属虚证范畴。此处言独语不休，是指患者表现是持续性，提示其证有余而非不足。有余表现居多，六经归属当在三阳无疑。三阳经有太阳病、少阳病、阳明病，其诊断应以提纲证为主要依据，如太阳病是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，阳明病则是“阳明之为病，胃家实是也”，少阳病除“少阳之为病，口苦咽干目眩也”之外，还应加入“寒热往来、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”四症，才能较为全面地反映少阳病枢机不利的特性。防己地黄汤方证中有“无寒热”的描述，是言无太阳表证。无太阳表证，又脉浮，如何理解？其实脉浮并非表证专有，阳热有余、鼓动有力同样可以出现浮脉。如《伤寒论》138条所言痰热互结于心下的小结胸病，脉就现浮滑之象。176条的白虎汤证，也是浮滑脉。少阳主枢，气机运行通畅有赖于少阳枢转有力，情志不畅，少阳郁结，郁热内生，易出现神志异常；阳明性热，热邪上扰神明，则神志异常。尽管从理论上讲六经均有可能出现神志异常，但少阳阳明是神志异常的多发地。防己地黄汤证应属少阳阳明合病的表现。

以方以药测证，是探讨经方方证的重要路径。防己地黄汤以寒凉之性的防己、生地黄为主，且生地黄用量达二斤之多，也可以反证该方治疗的神志病属阳属热。防己地黄汤证是否单属少阳或阳明？从方证表现、方药组成及临床实践看，不宜截然划分，从合病认识为宜。

2、防己地黄汤证与气血津液辨证

六经辨证，明确了病证的病性病位，但应与气血津液辨证相结合，才能从病性病位、病理生理角度完整地认识疾病并施以恰当的治疗。《伤寒论》264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”，是言少阳被邪气所侵，郁热内生。上以述及，少阳为枢，防己地黄汤证少阳有热，从气的角度分析，应有气郁因素存在。因方中用大量生地黄，存在津血不足不言而喻。有无瘀血存在？粗看似无，但深究生地黄的作用则不然。现今《中药学》中认为：“生地黄，甘、苦、寒，清热凉血，养阴生津”，未提示该药有活血作用。但在现存最早的中药学专著《神农本草经》中，明确提出生地黄能“逐血痹”、“除寒热积聚”，明示该药有活血化瘀之用。在《伤寒论》中，瘀血与神志异常密切相关，证如“瘀热在里”发狂、“热入血室”谵妄，蓄血“喜忘”，方如桃核承气汤、抵当汤、抵当丸等，均为从瘀论治神志病的典范。津血不足，郁热煎熬，必有瘀血内生。大量生地黄也一定能发挥活血化瘀作用。由此可知，防己地黄汤证神志异常的形成，有瘀血因素参与。防己地黄汤证的病机当是：少阳阳明合病，津血不足，瘀血内停，热扰神明。

3、防己地黄汤证方证辨析

方证对应是经方医学的显著特征，也是临床用方的最高境界。无论用什么样的辨证方法认识疾病，最终都必需落实到方证上，此即胡希恕先生强调“方证是辨证的尖端”的根本原因。能否明确防己地黄汤的方证，是真正掌握防己地黄汤临床应用的关键。从原文描述看，该方方证是：病如狂状，妄行，独语不休，脉浮，但仅凭这些，临床还不易把握。如上所述，防己地黄汤证的病机是少阳阳明合病，津血不足，瘀血内停，热扰神明。基于原文描述，结合病机分析及临床实践，该方方证应包括如下内容：活动增多，行为随意、怪异，目的性差，言语增多，喋喋不休，内容或夸大，或虚构，心烦、焦虑，亢奋，失眠，口干口渴，便干，舌质偏红或暗红，可有瘀点瘀斑，舌下脉络增粗或迂曲，苔少，脉弦细或浮大。简单地说，患者精神亢奋有余，伴有阴津不足、血瘀之象，即可用此方。

4、防己地黄汤用药煎服探微

防己地黄汤药仅五味，符合仲景方药简价廉的特点。方以防己地黄命名，二者当为该方重要组成药物。方中生地黄，如经方大家胡希恕先生所言，是“强壮性的祛瘀药”，既能补血清热生津，又能祛瘀。除本方外，仲景在百合地黄汤、炙甘草汤、胶艾汤、肾气丸、薯蓣丸、黄土汤、大黄蟅虫丸中也有应用，是仲景治疗阴津不足、血分有热、血脉不通的重要用药。凡入汤剂者，均用大剂量，并经常与酒相伍，本方也是如此。至于方后特别提出以铜器盛地黄汁，则是因生地黄汁接触铁器后易变色之故，并非有些医家臆想的铜有安神定志等深意。本方中比较难以理解的是有防己、桂枝、防风三味祛风药，不少医家据此认为该方病因病机中有风的存在，如张琦主编《金匮要略讲义》中，认为该方证是“阴虚血热感受风邪所致癫狂” ^[1]；范永升主编《金匮要略》教材云其方证“血虚火盛”^[2]，并指出因“心肝阴血亏损，不能滋潜风阳，形成肝风上扰，而致心火炽盛”；王新佩主编《金匮要略》曰: “血虚风扰”^［3］ ，认为其病机为“素有心肝阴血亏虚，不能潜镇风阳”。尽管有风自外受或内生的不同说法，但认为有风邪存在则是较为一致的。

方中有风药就一定是为了祛风吗？直线思维的结果有时并不一定可靠。防己性寒，有袪风清热利湿之功，但《本经》云其可治“热气诸痫”，此点与治疗神志病相通。防风固然可以祛风，但属芳香辛散之风药。风药有升扬发散之性，可开通郁闭，发散郁热。风药具辛窜之性，能疏通经络，促进血行，与活血祛瘀药有协同作用。防己地黄汤证有郁热瘀血存在，配伍用防风对散热化瘀有所助益。桂枝能温通血脉，化瘀名方桂枝茯苓丸即取其用。桂枝与甘草相合名桂枝甘草汤，有温通心阳安神定悸作用，对本方治疗神志异常大有裨益。防己地黄汤中大量生地黄寒凉滋腻，伍以少量温热药，并不能改变此方清凉属性，反而能增强其灵动达邪之性，并防生地过凉碍胃之弊。如此解读防己地黄汤中的风药之用，就可以避免再循“血虚受风”的旧论，为防己地黄汤治疗神志病提供新的理论支撑。

5、防己地黄汤验案举隅

患者杨某，女，96岁。

2018年6月28日初诊：言语增多、悲伤哭闹2年。患者因在文化大革命中受刺激精神有些异常，疑神疑鬼，情绪不稳定，但症状较轻，未予积极治疗。近2年来病情明显加重，精神失常，骂人，胡言乱语，不停地说话，又哭又闹，喜悲伤，负面情绪重，心里感觉乱糟糟的，纳差，便干，舌红，苔少，舌下络脉迂曲，脉沉。辨证为少阳阳明合病，津血不足，瘀血内停，热扰神明。处以防己地黄汤：生地黄100g，桂枝30g，防己20g，防风10g，炙甘草10g。颗粒剂，开水冲服，日1剂。7剂。

2018年7月5日复诊：心里感觉好多了，不骂人了，哭闹显著减少，说话还是有点多。食欲好转。舌红，苔少，舌下络脉迂曲，脉细。上方加丹参30g，继服7剂。随访患者病情恢复良好，曾因故人来访引起回想往事，病情略有反复，但继服此方仍有效，情绪总体稳定。

[1] 张琦.金匮要略讲义［M］.上海:上海科学技术出版社，2008:59．

[2] 范永升.金匮要略［M］.北京:中国中医药出版社，2003:84．

[3] 王新佩.金匮要略［M］.北京:中国中医药出版社，2011:72.