育龄女性感染乙肝的抗病毒治疗

马三英

（湖北省应城市中医院，湖北 孝感 432400）

   感染乙肝的育龄女性，即HBV-DNA升高的育龄期女性。分为处于免疫耐受期、肝功能正常的乙肝病毒携带者及乙肝活动、肝功能异常的乙肝患者。对于感染乙肝的育龄女性（包括代偿期肝硬化女性），均可以正常妊娠。自1992年我国将乙肝疫苗纳入免疫规划管理以来，我国儿童及一般人群HBV感染率明显下降。目前，HBV母婴传播是导致慢性乙肝感染的主要原因。如果对HBV阳性母亲及其所生新生儿不采取任何治疗措施，70-90%的新生儿将可能感染HBV，而新生儿一旦感染，90%以上会发展为慢性HBV感染。因此，阻断HBV的母婴传播，是减少HBV感染及慢性化的重要举措。本文就育龄女性妊娠前、妊娠中及妊娠后的管理和抗病毒治疗作详细论述。

   1.妊娠前的准备及治疗

   对于HBV感染女性，计划妊娠前均应到专业机构，进行HBV相关血清学标志物的筛查，包括血常规、肝功能、HBV-DNA、AFP、肝脏彩超，必要时行肝脏组织活检。一般情况下，成人慢性乙肝患者的治疗适应症也适用于育龄女性。对于HBV-DNA升高的育龄女性，若ALT﹤5×ULN，或ALT正常，可正常妊娠，妊娠期间定期监测肝功能，根据肝功能状况，随时启动抗病毒治疗。若ALT﹥5×ULN，应该立即抗病毒治疗，待病情稳定、肝功能正常后6个月再妊娠。对于肝功能正常的肝硬化女性，妊娠前建议抗病毒治疗。

妊娠前抗病毒治疗，可选择口服核苷（酸）类似物TDF或LdT，或者选择注射PEG-IFNa。一般建议首选PEG-IFNa治疗，因其有固定疗程，治疗结束后6个月再妊娠。若治疗疗程结束，达不到满意的停药标准，则再应用核苷（酸）类似物口服抗病毒治疗。对于短期内有妊娠计划及失代偿期肝硬化女性，PEG-IFNa为治疗的绝对禁忌症。若必须选择核苷（酸）类似物口服抗病毒治疗，建议优先选择TDF。

对于抗病毒治疗过程中意外妊娠的女性，根据药物对胎儿的影响程度，决定是否终止妊娠。其中，TDF、LdT、LAM目前认为对妊娠无影响，可继续妊娠。如应用ETV或是ADV抗病毒，则需换用TDF或LdT继续治疗，不建议终止妊娠。对于应用PEG-IFNa治疗的女性意外妊娠，则需要终止妊娠。

2.妊娠期的治疗与管理

  妊娠期间乙肝活动，可能导致孕妇出现肝功能衰竭，危及孕妇生命，还可能对胎儿发育造成不良影响。因此，对于妊娠期间乙肝活动的女性，应该及时进行抗病毒治疗。此外，孕妇乙肝活动抗病毒治疗后，还应该对孕妇继续妊娠做出风险评估，确定是否需要终止妊娠。妊娠期间抗病毒治疗，首选TDF，也可应用LdT，疗效评价、治疗时间和停药同一般慢性乙肝患者。

妊娠期间乙肝活动，不仅根据ALT水平，还应该根据肝功能检测的其它指标，以及HBV血清学、HBV-DNA的变化和B超等检查，全面评价疾病的严重程度，并排除其它导致ALT升高的因素后，决定是否立即进行抗病毒治疗。HBV-DNA阳性，ALT﹥5×ULN的CHB患者，或诊断为肝硬化的患者，应立即开始抗病毒治疗。若ALT在2-5×ULN时，可继续观察至妊娠24周，如果观察期间ALT升高﹥5×ULN，立即给予抗病毒治疗；如果ALT持续在2-5×ULN范围，妊娠至24周也应该抗病毒治疗。如果ALT降低至﹤2×ULN或正常，无肝硬化表现，可继续观察，不需要抗病毒治疗。在观察期间，如果出现ALT持续升高，ALT﹥2×ULN，则立即开始抗病毒治疗。

慢性HBV携带者孕妇，尽管无乙肝活动，如果HBV-DNA﹥2E6IU/ml，其新生儿联合免疫阻断失败率较高，建议在妊娠24-28周开始口服TDF或LdT，并于分娩前检测HBV-DNA。目前认为，剖宫产分娩并不能减少母婴传播，不建议以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩。

3.产后治疗

妊娠期未使用抗病毒药物的产妇，产后4-6周应复查肝功能及HBV-DNA，如肝功能正常，每3个月复查一次，至产后6个月。新生儿接受规范的联合免疫后，鼓励母乳喂养。母乳喂养期间出现乙肝活动，则和一般的慢性乙肝患者一样抗病毒治疗，同时停止母乳喂养。

慢性HBV携带者孕妇，预防母婴传播，而于24-28周口服抗病毒药物者，或曾经接受过抗病毒治疗的孕妇选择TDF，分娩后即可停药，但一般建议于产后1-3个月停药，停药后可以母乳喂养。并于分娩后4-6周复查肝功能及HBV-DNA，如肝功能正常，每3个月复查一次，至产后6个月。若母乳喂养期间出现乙肝活动，则和一般的慢性乙肝患者一样抗病毒治疗，同时停止母乳喂养。但有研究表明，TDF在乳汁中药物含量低、毒性有限，可以母乳喂养。

妊娠期因乙肝活动而接受抗病毒治疗的慢性乙肝孕妇，产后应继续抗病毒治疗，并根据病毒学应答情况，决定治疗方案。产后监测及疗效评价同一般慢性乙肝患者，停药标准同一般慢性乙肝患者。抗病毒期间，不建议母乳喂养。

总体来讲，育龄期女性HBV感染预防与管理，对于阻断母婴传播、降低慢性感染率至关重要。目前，没有临床随机试验数据评估妊娠期抗病毒治疗的安全性与有效性。因此，抗病毒治疗期间妊娠必须慎重，在使用任何抗病毒药物期间妊娠，须告知患者所用药物的各种风险，在与患者充分沟通并权衡利弊、取得患者同意后，再应用药物抗病毒治疗。

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