社区护理工作现状与展望

Status quo and prospect of community nursing

                        韩翠云¹   刘志云²

      （1,2山东省千佛山医院社区卫生服务中心,山东济南250014）

摘要：本文探讨我国社区护理工作现状，全科护理、全科诊疗存在的问题，阐述了社区专科护理与全科护理并存的必要性，提出了改变社区服务模式、工作模式、用人模式的论点。

Abstract  this paper discusses the current situation of community nursing work of china,the problems of general nursing and general medical treatment,expounds the necessity of coexistence of community specialist nursing and general nursing.Furthermore,the arguments for changing the community service model,work mode and employment model are put forward.

关键词:社区护理；现状；模式

Key words  communitynursing care；status quo pattern

中图分类号：R473.2    文献识别码：A

     随着社会的进步与发展，现代生活节奏的加快，人类的疾病谱的变化，人类对生存质量、健康质量要求越来越该高，对社区护理服务有更高的要求，社区医疗机构应从单纯的预防、治疗，扩大到多因素的综合防治。因而单纯的全科医生、全科护士提供的服务已经不能满足人们对高质量的健康状况追求的需求。社区护理需要多层次的人才、医学理论知识深厚的人才、专业化更强的人才。这就要求，社区护理需要转变工作模式，服务模式，人员使用模式。

1、社区护理工作现状

1．1社区护理资源分配不均衡

   全国各地区，社区医疗机构资源分配不均，边远地区，县级、乡镇农村社区护理资源稀缺。主要集中在大中城市,相当一部分地区和广大农村尚未建立社区服务机构.^[1]。多数农村的社区医疗服务机构由村卫生室、卫生所取代，但它们并未真正发挥社区卫生服务的作用,只是履行一部分简单的医疗与药店的作用。社区服务体制不健全  不少地方社区规模小，人员短缺，社区护理服务模式单一、服务内容简单，远远不能满足社区日益增长的服务对象的需求。所以，社区需要一大批具有服务意识强、专业技术过硬的护理人才来为广大的社区居民服务。

 1.2   社区医疗卫生需求现状

随着疾病谱的变化，慢性病、老年病、恶性肿瘤、肥胖、心理疾病等越来越成为威胁人类身体健康的头号疾病， 中国国情是人口多，居住集中密集，贫困人口占有一定数量，传染病虽然在现阶段基本得到控制，但对人类的健康仍具有威胁性。基层卫生人员主要工作任务承担辖区内的公共卫生防治，基本的医疗保健、健康指导等基本的保健任务。随着社会的进步，我国人口老龄化越来越严重，老年疾病、长期卧床病人越来越多；由于二胎政策的开放，孕产妇也越来越多，VTE的患病隐患也越来越高。大医院受床位周转率、住院天数的限制，辖区内部分出院后需要康复的患者、出院后仍然需要接受治疗的患者也越来越多；现代社会，人类的生活节奏的加快，社会竞争加大，心理疾病发病率越来越高；所以单纯的基本医疗、基本保健已经不能满足现代日益增长的服务层次、服务内涵的需求。提供高层次的专科护理越来越成为现代社区护理的迫切需求。

    新技术、新方法的使用使社区护理面临了严峻的考验，医疗技术、医疗方法日新月异，这些技术与方法不仅仅服务于大医院病人，同样适用于社区，为广大的社区居民服务。许多常规在医院开展的工作，如雾化吸入器、腹膜透析仪、微量泵、输液泵、胰岛素泵、长期鼻饲管、导尿管、压疮护理、药物更换，长期卧床病人使用的踝泵按摩仪、肢体功能锻炼，、慢性腰椎病人使用的理疗仪、家庭心理医生、中医特色服务等同样可以在社区开展，并要求医务人员到居民家中上门服务。

1.3家庭签约与双向转诊现状

    家庭医生签约是社区医生与辖区内居民签订的一项能为居民提供基本医疗和公共卫生服务的协定，医务人员提供其服务项目、诊疗计划、健康指导等内容，双方均提供电话、微信、QQ等联系方式。这样使居民有了自己的家庭医生，出现健康问题能及时与自己的家庭医生联系，家庭医生定期电话、微信随访签约居民，并随时提供健康指导或上门服务，大大提高了患者的就医依从性。但是家庭医生签约的同时也耗费了大量的人力、物力、时间，很多医生对签约居民、老年人、慢性病者产生推委现象。或者有的医生只签约不去做服务，这样签约就等同了虚设。签约居民看病没有从真正意义上得到实惠与更好的保健服务。

   我国开展双向转诊的医疗制度以来,从国家层面上来说,是希望居民小病在社区,大病去医院的良好初衷。受多方面影响，这项制度至今没有真正落实。由于医疗机构利益驱动、社区卫生服务能力较弱、政府社区就诊引导和限制性政策滞后等因素的影响^[2]，同时部分居民认为双向转诊流程复杂，与自行前往上级医院就诊区别不大。即使转诊到上级医院受医疗政策的限制，一部分人在上级医院报销比例降低，自己承担的医疗费用较高，所以双向转诊目前还不能成为吸引居民接受社区就诊的动力。基层医务人员为此还付出了繁忙而杂乱的劳动以及大量的转诊时间，在居民医保报销政策不变的情况下，病情较重的病人直接去上级医院或专科医院就诊更便捷。省去了很多复杂的转诊环节。

1.4社区护理人才队伍与工作现状(对社区居民康复指导有影响)

     社区护士的学历普遍较低，护士知识层次比例不合理，大部分护士知识面狭窄，服务意识差，满足不了社区居民卫生服务的需要。社区基层医疗机构在人才队伍建设上缺乏规范化、系统化的培训方法，护理人员只能掌握比较肤浅的、凌乱的医学知识。加上社区护士处在低层受资金供应的限制不能去大医院接受较好的进修教育培训。这些都直接影响社区护理工作的质量与健康教育内容。社区需要一大批高层次、专业知识较强的护理人员，推动社区护理可持续发展。

     社区护士现阶段所从事的工作不外乎管理健康档案，慢病的健康指导，健康宣教，老年人查体工作，3个月一次的慢病随访，疾病的筛查工作，家庭医生签约，基础护理、基本技能操作等比较单纯简单的工作。而家庭护理包括空巢老人、长期卧床病人、肢体偏瘫的病人的康复锻炼、各类管道的管理、压疮的护理、居民的营养指导，儿科保健指导等等都没有真正落实到位。而居民的精神卫生方面的康复指导更是空缺，多数社区根本没有专业的精神康复医生或心理方面的护士，而是让一些普通的医务人员接替这项工作，他们对心理康复知识知之甚少，如何管理好病人可想而知。因此，社区护理工作任重而道远。

 1.5 社区护理人员资源配置现状

   人力资源是社区卫生服务机构的核心竞争力，社区护理岗位与人员职称合理配置是实现优质社区护理的保证。大部分社区护理人员普遍存在学历低，人员短缺，职称低等情况，社区医疗机构的护士收入低下，远远低于大医院同级别护士的收入。加上社会认知度不高，在一定程度上影响着高级专业人才以及高学历护理人员的择业去向。社区护士少数人员为在编人员，大多数护士属于合同聘任制，从社会上招聘而来，因而工作稳定性差，流动性强。多数年轻护士不满足于工作现状，工作几年就会去其他待遇高的医疗机构应聘，造成护士短缺更加严重，可见，护士的人力资源配置充分与否直接关系到社区护理护理质量的高低，要想从根本上解决问题，一是提高护士待遇，二是改变社区护士用人制度。

2、社区护理工作展望

2.1 提升社区护理人员职称的整体水平    国家必须给予优惠的政策。降低基层医疗机构晋升的难度，增加基层医疗机构护理人员晋升名额等都可以改善社区医疗机构职称低的状况。把工作量、工作质量、居民的认可度、新技能、新方法、服务意识等作为评审的重点。此外，采取一定的激励和约束机制，奖励质量和效益突出者，鞭策懈怠落后者，从而激发整体活力。^[3]  提高社区卫生护理人员的待遇，可以参照当地三级甲等医院护理的平均工资待遇适当加减作为社区基层医疗机构医务人员的工资待遇。这不仅有利于留住人才，对促进社区高质量的服务带来保证。

     完善基层医疗机构护理人员的定期培训制度,对社区不同层次的护士科室应每周进行科内讲座，结合外出会议培训，网络教育等形式培训护士，把参加培训的次数和内容作为年终考核评优或合格的标准。定期对各级各类社区护理人员去相关高级别医疗机构培训进修的制度，并形成长效机制，这是提升社区护理人员知识与技能的重要手段。对于初级人员每3年去高级别医疗机构外出培训一次，每次半年左右；中级职称人员每5年外出进修一次，每次半年左右。高级职称人员每5-6年外出进修一次，每次3-6个月。并将进修结果作为绩效考核与晋升的标准。高级别医疗机构必须给基层医疗结构提供优惠政策，如免收进修培训费， 给与绩效工资，并对进修人员实际情况进行评价，记录个人培训档案，可以作为未来职称晋升的条件。

2.2  实行高级别医疗机构医务人员在职称晋升前下沉到基层医疗机构至少服务一年的长效机制，（有特殊贡献和才能者除外）。结合各地区实际情况，规定各级各类高级别医疗机构医务人员服务基层医疗机构的最低工作年限，并对其服务过程中所涉及的培养人才数量及其效果等进行严格考察^[4]。高级别护理人才学历相对较高，临床经验丰富，专业知识、专业技能掌握扎实，下沉到社区，能够很好的带动社区护理开展工作。为社区医疗机构填充更为优秀的护理专业人才。凡是去基层医疗机构服务的护理人员，国家可以给与优惠政策，保留其基本工资，基本奖金。在社区可以拿绩效工资。高级别医疗机构的护理人员在不影响科室工作的前提下，在其职称晋升前提前申请去基层服务的资格，如初级人员、中级人员、高级人员只要参加晋升，就必须去社区医疗机构至少服务一年，并把其在社区医疗机构的开展的工作数量、工作内容、工作表现等作为不合格、合格、优秀，并纳入职称晋升的标准。社区可以采用全科护士与专科护士相结合,招聘护士与高级别医疗机构下沉相结合，二者并存的用人模式。全科护理由于是基础护理范畴.在护理人员中所占比例较多,主要负责居民的基本护理、公共卫生项目,健康宣教等方面的工作。专科护士主要负责患者高难度的护理，如腹膜透析，动静脉栓塞护理，压疮换药护理,肢体康复锻炼等等。   

2.3社区护理需要分层级管理  转变社区工作模式、服务模式  社区护士易可分为初级护士、中级护士、高级护士，不同职称的护士工作职责、工作内容不同 ，并制定出各级护理人员工作职责、工作内容、工作范围，如初级护士主要负责基本理论、基本技能的操作与实施。如监测血压、监测血糖、肌肉注射、静脉注射、胰岛素注射、病人的生活护理等，负责居民的档案的建立，家庭医生签约，基本的健康宣教等基础护理工作。中级职称护士主要负责专科护理内容如腹膜透析，踝泵按摩，压疮管理，各类管道的管理，VTE管理，肢体康复训练等专科护理。负责健康档案的管理，负责慢病的随访工作，负责心理疾病的健康指导，参与疾病的筛查工作等。高级职称社区护士主要负责对各类社区慢性病、老年人、残疾人、精神疾病、婴幼儿、孕产妇等的健康评估工作，并负责下护理医嘱（护理医嘱内容包括护理时间、内容、方法、护理疗程等）并由低职称护士执行，高级护士电话随访筛查后应每周对社区护理有需求的居民家中随访并评估。并负责参与社区护理科研工作。低级护理人员应根据护理医嘱的要求按时去居民家中做护理工作。并将护理措施记入居民的健康档案护理病例栏中。而不是现在的3个月随访一次，病情稳定者可进行面对面用药指导、心理指导、生活方式干预。具体慢性病随访间隔时间最好是一个月面对面一次，电话随访一个月一次。老年人每周面对面随访至少一次，电话随访一次。生活不能完全自理者随时提供护理需求，并配合社会团体组织给与必要的照顾。高级护理人员定期反馈护理效果，并计入居民健康档案护理病例栏中.社区护理分层级管理工作模式不仅可以节约人力资源,大大提高了工作效率及护理质量,还为居民提供了高质量的专业护理，值得推广实施。

     社区医疗工作模式可以有家庭医生工作团队、家庭护理工作团队、社区照顾团队、民间组织等组成。家庭医生电话随访居民后去给有需要的居民上门查房，然后决定治疗方案，并下医嘱有护士执行。所以医生下达的医嘱与护理医嘱并不冲突。护理医嘱主要是针对与护理有关的内容，怎样去护理病人，才能使病人尽早康复，不牵扯到诊疗、治疗方面的内容。而现阶段社区家庭医生工作团队，是医生为主导，每个医生、每个护士各自负责多少病人，居民的全部医疗需求都是由一个人全部负责，都是一个人说了算。由于每个护士、每个医生的职称、学历、掌握的医疗知识、专业知识不同、工作能力、服务意识不同，病人所接受的服务千差万别。尤其是精神疾病患者，都是一些非本专业内的医务人员承担这项工作，他们根本得不到任何有益于他们康复得心理指导和用药指导，因此护理人员分层级管理势在必行。

                 参考文献

 [1]牛素霞,宋剑英.我国社区护理现状与展望[J].河南职工医学院学报，2000，12（4）：1.

 [2]赵阳，李潇，张亚超，等.我国双向转诊运行现状与效果的系统综述[J].中国全科医学,2010,13(11):3500.

 [3]伯高原，王耀刚，杨文秀，法经济学视角下的医疗资源分配权[J].中国卫生事业管理,2014,31(9):684-686.   

 [4]杨晓胜.医疗资源地理分配对健康状况的影响:基于省级面板数据的实证分析  [J].中国卫生经济,2016,35(1):63-65.